最新妇科恶性肿瘤患者贫血诊治的中国专家共识（2023年版）.docx

最新妇科恶性肿瘤患者贫血诊治的中国专家共识（2023年版）1 .概述贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。由于红细胞容量测定较为复杂，临床上常以血红蛋白（hemoglobin,Hb）浓度来代替。中国血液病专家认为在我国海平面地区，成年男性Hb<120gLz成年女性（非妊娠状态）Hb<110gLz孕妇Hb<100gL即可诊断贫血。肿瘤相关性贫血（cancerrelatedanemia,CRA）是指肿瘤患者在其疾病发展过程中或者肿瘤治疗（如手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病或并发症之一，显著影响着患者的生活质量qualityoflife,QoL）及抗肿瘤治疗效果2叫为了深入了解恶性肿瘤患者的贫血发病率及其治疗状况，已有多项大型研究公布了结果。欧洲癌症相关的贫血调查（Europeancanceranaemiasurvey,ECAS）是一项旨在评估癌症患者贫血的发生及治疗情况的前瞻性研究,共纳入了来自欧洲24个国家的748个癌症中心的15367名癌症患者，其结果显示，入组时有39.3%的癌症患者存在贫血，在6个月的调查期内,67.0%的癌症患者发生贫血，其中Hb<100gL者约39.3%;37.1%在未开始抗肿瘤治疗时已发生贫血，化疗组的贫血率升高至50.5%放化疗组为43.5%放疗组为28.7%;在不同癌种中，妇科肿瘤患者的贫血发生率最高（81.4%）,其次为肺癌（77.0%）、淋巴瘤（72.9%）、白血病（67.7%）、乳腺癌（62.2%）、胃肠道肿瘤（60.8%）、头颈部肿瘤（51.7%）、泌尿道肿瘤（50.7%）o美国一项对20082018年诊断为妇科恶性肿瘤的939名患者（496例子宫内膜癌、258例卵巢癌、126例子宫颈癌、47例外阴癌、12例阴道癌）的回顾性队列研究显示，在确诊时，20%的患者存在贫血，在确诊后的6个月内，67%的患者出现贫血，但贫血患者中仅1/3接受了贫血评估，接受了贫血治疗者不足一半。国内一项开放性、多中心、非干预性的横断面调查，纳入97家医院7324例成年恶性肿瘤患者，贫血总体发生率为49.2%,其中泌尿系统肿瘤的贫血发生率最高（62.9%）,其次是妇科肿瘤（60.3%）和胃肠道肿瘤（51.1%）。可见，贫血在妇科恶性肿瘤患者确诊时已普遍存在，并且常在肿瘤治疗过程中进一步加重，但目前对贫血的评估和管理容易被忽视。妇科恶性肿瘤相关性贫血（gynecologicalcancerrelatedanemia,GCRA）作为肿瘤整体治疗的一部分，也应受到关注和重视，相关的专家共识也亟待发布，以期通过对GCRA的全程管理，进一步改善妇科肿瘤患者的生活质量并延长生存期。2 .病因与机制GCRA的病因和发病机制复杂，可能是由于患者失血过多、红细胞破坏过多、红细胞生成不足或多种因素综合导致。总的来说，可归结为肿瘤相关因素、治疗相关因素和患者自身相关因素，但多数情况下是多因素的结果，难以严格区分【7，叫2.1 肿瘤相关因素失血熠多：阴道不规则流血是子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的主要临床症状；肿瘤侵犯血管、器官可以导致慢性失血。因此，贫血十分常见，甚至出现重度贫血、失血性休克等。造血减少：如肿瘤侵及骨髓、肿瘤性疾病诱导机体产生造血负调控因子(如干扰素肿瘤坏死因子等)等会影响造血功能1,叫2.2 治疗相关因素手术：是妇科恶性肿瘤的主要治疗手段，作为有创性治疗，术中均可能发生出血，特别是晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术以及转移复发子宫颈癌和子宫内膜癌等盆腔廓清手术等【叫放疗：作为妇科恶性肿瘤的另一主要的治疗手段，盆腔是主要的放疗区域，而骼骨是成人的重要造血骨髓部位。因此放疗会影响其造血功能而导致贫血。化疗：化疗是治疗妇科恶性肿瘤的常用方法，且疗程数较多，骨髓抑制是其最常见的不良反应。其机制包括：化疗药物通过诱导骨髓基质细胞损伤、造血微环境交感神经系统损伤、造血干细胞衰老而介导机体发生骨髓抑制，且可能出现蓄积现象，导致贫血随着化疗周期增多而加重口叫此外，化疗药物如顺粕，除了促进红细胞凋亡以外，还可以导致相关的肾毒性，会造成肾小管细胞损伤导致内源性促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)减少而引起贫血。靶向治疗和免疫治疗：靶向药物和免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitor,ICI)亦有血液学毒性,如卵巢癌的主要靶向治疗药物之一聚二磷酸腺甘核糖聚合酶(polyadenosinediphosphateribosepolymerase,PARP)抑制剂(奥拉帕利、尼拉帕利、氟嘤帕利、帕米帕利等)可靶向作用于PARP1、PARP2、PARP3和PARP13,其中PARP1调节骨髓或血液系统的细胞分化zPARP2在调节红细胞生成过程发挥作用】。因此，贫血是PARP抑制剂的主要不良反应之-,它也是导致药物减量和停药的常见原因。ICI则会诱导机体发生免疫反应进而发生贫血。2.3 患者自身相关因素营养不良：妇科恶性肿瘤患者常常合并营养不良进而导致造血原料不足引起贫血，如铁、叶酸和维生素B12缺乏；合并其他疾病：如慢性肾脏疾病(chronickidneydisease,CKD)会导致EPO绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素抑制红细胞生成和促进红细胞凋亡而发生贫血【13,3 .临床表现及GCRA对患者的影响3.1 临床表现GCRA可以影响全身各个系统器官，引起多种症状。这些症状的严重程度取决于贫血的程度、发病速度和合并症情况网。可表现为皮肤粘膜苍白、乏力、头晕、头痛、萎靡、失眠、多梦、耳鸣、眼花、注意力下降、记忆力减退，还可引起消化功能下降，出现腹部胀满、食欲减退、大便的规律和性状改变及吞咽困难等，严重贫血还会影响呼吸及循环系统，出现气短、心悸、心率加快，甚至贫血性心脏病，严重影响患者生活质量。3.2 对患者的影响3.2.1 促进肿瘤进展贫血导致的组织缺氧状态，更易使组织产生大量的血管生成因子，新生血管的产生可促进肿瘤病变进展。此外，异体输血还可能导致免疫抑制和肿瘤复发，这也是临床关注的问题口5-17。3.2.2 推迟或者中止治疗贫血导致患者对化疗或放疗的耐受性降低，推迟治疗的正常实施或者降低化疗药物的剂量；严重贫血者，甚至可能中止治疗，从而影响患者的预后。3.2.3 增加输血及其相关风险输血是治疗严重贫血的传统方法，但是输血可能导致相关并发症，如增加感染血液传播疾病如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、病毒性肝炎等的风险。3.2.4 对生存预后的影响研究表明，贫血是影响患者生存预后的独立因素。尤其对于接受放化疗的患者，贫血可能因导致肿瘤组织的乏氧状态而降低放化疗的敏感性或是导致治疗的延迟甚至未完成网。美国一项纳入168例IIIVA期子宫颈癌患者的回顾性研究显示【同，治疗前Hb120gL119100g/L或<100gL3组患者的3年无进展生存(progression-freesurvival,PFS)率分别为73%、71%和62%(P<0.001)。纳入7项研究、共1495名子宫内膜癌患者的系统评价和Meta分析结果显示，术前贫血患者的5年总生存(overallSurvival,OS)率和无瘤生存(disease-freesurvivalzDFS)率显著低于不贫血患者,因此术前贫血可预测子宫内膜癌患者不良生存结局C叫另一项关于卵巢癌的系统评价和Meta分析纳入了5项研究、共856名患者，结果显示，化疗前Hb<120gL预示OS更差】。来自日本妇科肿瘤学组(JaPanGynecologicOncologyGroupzJGOG)3016的一项回顾性研究分析显示mi,紫杉醇联合卡钠(Paclitaxel-Carboplatin,TC)方案治疗的622例卵巢癌患者中，与Hb>80gL者相比，Hb<80gL者的延迟化疗及化疗减量的比例更高，中位PFS更短(分别为777天和I100天)，相差近1年。共识意见：妇科恶性肿瘤患者本身以及在治疗过程中，常常合并有贫血的发生。贫血将影响患者的生活质量，并可能导致肿瘤进展、治疗推迟与治疗中止及不良预后，临床工作中应该给予高度重视。4 .评估与诊断4.1 贫血的评估如果患者的Hb基线值较高，就可能掩盖其合并的贫血，因此，当Hb110gL时或Hb较基线值下降20gL时均应启动GCRA评估，包括贫血相关的症状、体征以及实验室检查，见图"22,23。常规检查包括：血常规、外周血涂片、网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数；血清铁蛋白、总铁结合力(totalironblindingcapacityJIBC)和转铁蛋白饱和度(transferrinsaturationzTSAT);叶酸、维生素Bl2、乳酸脱氢酶；粪便隐血试验等。必要时还应进行骨髓检查、Coombs试验、胆红素测定等122,23。检测慢性炎症相关的指标，如C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、纤维蛋白原、红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)等,以鉴别是否存在功能性铁缺乏。因妇科恶性肿瘤贫血最常见为缺铁性贫血【24】，故本共识侧重于缺铁性贫血的评估及诊治。图1GCRA评估流程22,234.2 贫血的诊断应详细询问现病史、家族史、月经史，生育史、营养状况、危险因素暴露情况等，可帮助了解贫血发生的时间、速度、程度、并发症、可能的病因、诱因、治疗反应等。而全面的查体及实验室检查等可为进一步确定贫血的严重程度、类型等提供重要线索及依据。4.2.1 贫血的分类导致妇科恶性肿瘤患者贫血的原因较多，应在开始治疗前确定贫血的特征及任何潜在的、可纠正的合并症。基于不同的特征，贫血有不同的分类。如按照贫血发生的速度可分为急性贫血、慢性贫血；按照骨髓红系增生情况可分为增生不良性贫血和增生性贫血；按照红细胞形态可分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血，见表1；根据病因不同可分为红细胞生成减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血、失血性贫血。表1贫血的分类口，2贫血类型概述鉴别诊断大细胞性贫血MCV>WOfIMCHC32-35%巨幼细胞贫血、伴网织红细胞大量增生的溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、肝脏疾病正常细胞性贫血MCV80-1OOfIMCHC32-35%再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓病性贫血、急性失血性贫血、放疗或化疗相关贫血小细胞低色MCV<80fl缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性疾病性素性贫血MCHC<32%贫血、地中海贫血网织红细胞网织红细胞0.慢性疾病性贫血、溶血性贫血、铁减少5%缺乏、骨髓抑制或浸润网织红细胞增多网织红细胞1.5%溶血、化疗所致、自身免疫注：MCV,红细胞平均体积；MCHC,平均红细胞血红蛋白浓度4.2.2 贫血的严重程度分级国际上贫血的诊断分级标准主要有两个分别是为美国国立癌症研究所（NationalCancerInstitute,NCI）和世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）标准25,26,国内也根据临床实践和治疗方法进行了分级11,2凡不同标准的定义见表2。表2贫血严重程度分级分级标准（Hb,g/L）贫血分级NCl标准【25】WHo标准【26】中国标准L27。级（正常）正常值下限1201101级（轻度）Ioo正常值下限11011991<1102级（中度）80-<1008010961903级（重度）<80<8031604级（极重危及生命需紧急治30度）疗共识意见：对妇科恶性肿瘤患者应常规评估贫血相关的症状.体征以及实验室检查。当Hb110gL时或Hb较基线值下降20g/L时，应进行GCRA评估，并进行分类和分级，以指导临床治疗。5 .治疗GCRA的治疗分为对因治疗和对症治疗两部分。患者的贫血治疗应根据患者贫血的发病速度、程度、病因来制定。同时，还要考虑患者的年龄、体能状况、贫血症状、有无合并症及并发症、以及即将接受的肿瘤治疗方案。5.1 对因治疗即针对贫血发病原因的治疗。首先应尽可能明确贫血的原因，而对于GCRA而言,主要是针对妇科恶性肿瘤原发病变进行规范的精准治疗。此外，随着肿瘤患者生存期的延长，还必须考虑治疗相关性髓系肿瘤(therapy-relatedmyeloidneoplasms,t-MN)ot-MN是指细胞毒性治疗，包括化疗和(或)放疗之后出现的治疗相关性急性髓系白血病(therapy-relatedacutemyeloidleukemiazt-AML)、治疗相关性骨髓增生异常综合征(therapy-relatedmyelodysplasticsyndrome,t-MDS),是长期存活的肿瘤患者的远期重要并发症之-,一旦出现往往预后较差。化疗、放疗、粒细胞集落刺激因子、年龄、肿瘤家族史等都可能会增加t-MN的风险【2叫5.2 对症治疗即纠正贫血治疗。目的是避免贫血相关的生命威胁或减轻贫血对患者带来的严重影响，为对因治疗争取机会、赢得时间、提高安全性、进而提高抗肿瘤治疗的疗效、提高患者生活质量等。5.2.1 铁剂治疗约32%60%的恶性肿瘤患者存在铁缺乏29,表现为缺铁性贫血。GCRA主要是缺铁性贫血,应对患者进行铁状态评估。见图"22.231。5.2.1.1 不同的铁状态见图1o绝对性铁缺乏：是指体内总铁储备耗竭，表现为低Hb,低血清铁和高TIBC,TSAT<20%,铁蛋白水平<30gU22.2引。如果TSAT和铁蛋白参数不一致，在确定补铁是否有益时，应优先考虑低铁蛋白值。多数情况下，血清铁蛋白水平越低，存在真正铁缺乏的可能性就越大；但当恶性肿瘤患者处于慢性炎性状态时，也可导致血清铁蛋白水平的假性升高0,该情况下，TSAT就成为诊断缺铁性贫血的主要参考指标。因此,在确定GCRA患者是否存在缺铁性贫血时，血清铁蛋白可能并不能准确反映体内的缺铁状态，须综合分析评估。此外，在非空腹状态下检测的血清铁或最近口服补铁，也可能出现血清铁蛋白假性升高，从而使TSAT百分比出现假性增高【2】。针对绝对性铁缺乏患者，建议单独使用静脉铁剂或口服铁剂治疗，不建议使用红细胞生成刺激剂(erythropoiesis-stimulatingagent,ESA)治疗后需要定期评估铁蛋白和TSAT水平，因为部分患者，尤其是持续性内出血的患者，绝对性铁缺乏可能会复发【23。如果患者最初接受口服铁剂治疗，但4周后未见预期反应，则应考虑使用静脉铁剂。如果静脉铁剂4周后Hb没有明显改善，则应评估患者是否存在功能性铁缺乏【23。功能性铁缺乏：是指储存铁充足但成红细胞产生所需的生物可利用铁缺乏，表现为铁蛋白在30500gL之间且TSAT<50%23。可见于感染或炎症阻断铁向骨髓运输时，如慢性炎症性贫血12叫针对功能性铁缺乏患者，应考虑使用ESA联合静脉铁剂或单纯静脉铁剂治疗22,23。可能的功能性缺铁：是指储存铁充足但生成红细胞所需的生物可利用铁可能缺乏，表现为TSAT<50%,铁蛋白500800gJ22,231.尽管临床试验表明这些患者可能患有功能性缺铁，但没有足够的数据支持在这种情况下常规使用静脉铁剂。建议不需要补铁或对特定患者考虑静脉补铁，不推荐ESA治疗22,23。无铁缺乏：表现为铁蛋白800gL或TSAT50%的患者不需要补铁或ESA治疗,23】。共识意见：大多数GCRA是缺铁性贫血，故应对患者进行铁状态评估。铁状态分为绝对性铁缺乏.功能性铁缺乏可能的功能性铁缺乏和无铁缺乏4类。对于绝对性铁缺乏和功能性铁缺乏的贫血患者，应根据具体情况，给予铁剂治疗。5.2.1.2 铁剂的使用补铁的途径：铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂。口服铁剂的优点是使用方便，缺点是服用后仅有10%左右被人体吸收，同时可能有胃肠道刺激症状2引。静脉铁剂的优点是生物利用度高，起效快，无胃肠道刺激症状；缺点是需要静脉注射，没有口服用药那么便利，且可能出现静脉炎等风险【23。虽然口服铁剂适用于大多数缺铁性贫血患者，但许多化疗相关性贫血患者采用口服铁剂治疗效果不理想，起效慢且耐受性差，使得静脉铁剂治疗成为更合适的选择【22。研究证据表明，在改善化疗相关性贫血患者的Hb反应率方面，静脉铁剂较口服铁剂高约2.6%14.9%3。-3%功能性铁缺乏患者肝脏合成铁调素增加，抑制肠道铁的吸收，同时降低体内的铁转运，导致可利用铁不足(转铁蛋白结合铁)，因此口服铁在这种情况下效果差，而静脉铁剂可以克服上述原因导致的铁阻滞(ironblock)，从而有效纠正贫血】。可使用的静脉铁剂种类：目前国内可使用的静脉铁剂包括蔗糖铁、低分子量右旋糖酊铁、异麦芽糖酊铁和竣基麦芽糖铁。所有静脉铁剂在足量使用的前提下疗效相当，主要差别在于为了达到目标补铁量所需的给药次数，以及早期（48周内）Hb的提升速度【23。第三代静脉铁剂（异麦芽糖酎铁和竣基麦芽糖铁）可单次大剂量输注（异麦芽糖酊铁单次WOOmg或20mgkg,竣基麦芽糖铁单次WOOmg）,大大提高了用药的便利性123】。在正常医疗环境下静脉铁剂的使用是安全的。但须强调，静脉铁剂使用中，存在相关的不良反应，包括低血压、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、注射部位疼痛、高血压、呼吸困难、皮疹、瘙痒、头痛、眩晕、电解质紊乱等。尽管这些副反应发生率低，但还是推荐静脉铁剂应在有急救能力的医疗机构使用，且每次给药后，患者需留观至少30分钟【23。补铁量：需要根据患者的Hb水平及体质量计算个体化的铁需求量，可使用Ganzoni公式：所需补铁量（mg）=体质量（kg）（目标Hb-实际Hb）（gL）×0.24÷500,也可使用说明书推荐的简化量表。多数患者需要补铁剂量在WOOmg或以上,根据不同药物分为单次或多次给药123】。对于接受有心脏毒性化疗药物的患者，静脉铁剂与化疗药物应避免在同1天使用，可在化疗药物使用前或使用后，或化疗周期结束后输注【23】。铁剂治疗后的监测：推荐每月监测全血细胞计数和铁状态（铁蛋白,TSAT）;如果缺铁性贫血复发或铁蛋白稳定并下降到100gLzTSAT仍保持20%,推荐重复静脉注射铁治疗（见图1）【22。如果使用竣基麦芽糖铁，建议监测血清磷酸盐水平。如果患者磷酸盐轻度降低，则用富含磷的药物治疗，如果患者严重降低，则使用处方磷酸盐治疗35。低磷血症通常在36周内恢复35。共识意见：在提高GCRA患者的Hb方面，静脉铁剂较口服铁剂起效快、副反应小，是更合适的选择；各种静脉铁剂在足量使用的前提下疗效相当，但提升Hb的速度和给药次数有所不同；第三代静脉铁剂（异麦芽糖醉铁和段基麦芽糖铁）由于安全性提升，可以单次大剂量输注，更方便和快捷；铁剂治疗后每月监测全血细胞计数和铁状态。5.2.2 ESA治疗ESA可刺激红细胞水平低的患者的红细胞生成,ESA治疗GCRA的获益包括：有效升高和维持Hb水平、减少和避免输血需求、改善患者贫血相关症状和生活质量，以及增加患者对放化疗的敏感性等。5.2.2.1ESA治疗的适应证、时机与目标值ESA治疗的适应证：采用ESA治疗的目的在于减少输血需求，同时提高患者生活质量，主要适用于一些肿瘤合并中重度慢性肾脏疾病、正在姑息治疗的化疗相关性贫血患者W,23。ESA不适用于未接受肿瘤治疗、未接受骨髓抑制治疗、以及以根治性治疗为目的的肿瘤患者22,23,36ESA的启动治疗时机：主要参考Hb值，当Hb100g/L时可启动EPO治疗。EPO治疗的目标值：为110120g/L,如果超过120g/L7则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPOo需要注意是的是：对于肿瘤患者，ESA仅应用于因化疗导致骨髓抑制的贫血患者中；当患者在接受激素类药物、生物治疗或放疗时，不推荐使用EPO,除非这些患者同时出现了由于化疗导致骨髓抑制造成的贫血W.23,36o在ESA治疗68周没有反应的化疗相关贫血患者（Hb增加<1020gL或输血需求没有减少）应停止使用ESAo对于早期的能够治愈的肿瘤,不推荐ESA治疗W,23,36。并非所有的患者对ESA治疗均有反应。一项纳入了2192例接受ESA治疗的恶性肿瘤患者的研究中，有65%的患者的Hb提升10g/L【37】。ESA治疗可能需要数周才能见效,可以通过重复给药维持目标Hb值。ESA治疗过程中应监测铁状态（血清铁、TIBC和血清铁蛋白）以便对功能性铁缺乏进行判断及治疗P,2”5.2.2.2ESA治疗的相关风险包括肿瘤进展的风险、血栓风险、高血压风险。肿瘤进展的风险：ESA治疗化疗相关性贫血是否会加速肿瘤生长、缩短患者生存期一直备受关注且存在争议。有研究发现，EPO及EPO受体（EPo-R）广泛表达于多种恶性肿瘤细胞,EPO/EPO-R的自分泌/旁分泌通路与肿瘤微血管形成、刺激肿瘤细胞增殖、抑制凋亡及对放化疗的敏感性有关【3叫因此，一些研究人员提出阻断EPO信号作为一种抗肿瘤策略138】。发表于CochraneDatabaseSystRev的Meta分析结果显示09】，当目标Hb>120gL时，使用ESA相关的死亡率增加；但当ESA的目标Hb<120gL时,并未排除生存期缩短和肿瘤进展的风险。此外，有研究认为ESA会增加卵巢癌的复发和死亡风险，影响其生存期4叫但也有研究认为ESA并不会增加肿瘤进展的风险。一项纳入120例晚期子宫颈癌的RCT研究分为ESA组(=60zEPO10000U,每周3次)和对照组(/7=60,标准支持治疗)，ESA组显著减少输血需求(Z=3.69zP<0.01);两组PFSsOS无显著差异(P>0.05)4io还有研究认为放化疗联合EPO能提高子宫颈癌局部控制率和生存率【4%因此，临床医生应该向患者说明应用ESA的相关风险和受益122,23,36。血栓风险：多项研究证实，恶性肿瘤患者使用ESA治疗与血栓栓塞事件增加相关【4叫一项关于子宫颈癌或阴道癌放化疗患者使用EPO的研究显示，接受EPO治疗的患者有症状的静脉血栓事件的发生风险是未接受EPO治疗的15倍(O/?15.3;95%Cl3.176.7)叫恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)的原因很复杂,其风险因素包括既往VTE病史、遗传性或获得性基因突变、高凝状态、化疗前血小板计数升高、近期手术、长期制动、使用类固醇激素以及存在高血压等合并症【23。有风险因素的患者使用ESA血栓形成的风险可能更高【2比来自医疗保健研究和质量机构(AHRQ)的系统评价数据显示，将ESA治疗延迟到Hb<100gL可以减少血栓栓塞事件并降低死亡率4叫因此,在ESA治疗前应评估每位患者的危险因素，ESA治疗过程中应警惕血栓栓塞的症状和体征。高血压的风险：COChrane综述报告了恶性肿瘤患者使用ESA后高血压风险增加（RR1.30;95%C11.08-1.56）已叫2021年发表的一项系统综述也报道了服用ESA的恶性肿瘤患者高血压风险增加46。因此，在开始ESA治疗之前，应将患者血压控制在理想范围内，并在整个治疗期间定期监测【22】。共识意见：ESA治疗恶性肿瘤（包括妇科恶性肿瘤）化疗相关性贫血是否会加速肿瘤生长.影响患者的预后，一直存在争议。临床医生应该向患者说明ESA相关风险和受益。建议当Hb100gL时方可应用ESA治疗；ESA治疗的目标值为110120gL,如果超过120gL则需要根据患者的个体情况减少ESA剂量或者停止使用ESAo化疗贫血患者在ESA治疗68周没有反应时（Hb增加<1020gL或输血需求没有减少），应停止使用ESA。对于早期的能够治愈的肿瘤，不推荐ESA治疗；ESA治疗过程中应警惕血栓栓塞以及高血压的症状和体征，做好定期监测。5.2.3 输血治疗5.2.3.1 输血的适应证当Hb<60g/L或临床需紧急纠正缺氧状态时（如子宫颈癌、子宫内膜癌大出血时）或对EPO无效的慢性症状性贫血以及在没有时间接受EPO治疗的严重贫血（如妇科肿瘤治疗前发现重度贫血，需尽快手术或放化疗以控制肿瘤）者可考虑输注悬浮红细胞治疗，能够快速提升Hb水平，提高组织氧合水平，改善贫血相关症状。红细胞输注可以立即纠正患者的贫血NJ。但如肿瘤持续存在或具有细胞毒性的化疗药物继续治疗，患者Hb很快会降至输血前水平，导致治疗过程中Hb的波动较大，正常Hb水平维持时间短。目前血源日趋紧张、临床用血的逐步规范及输血治疗肿瘤相关性贫血需慎重，原则上不主张输血作为肿瘤患者纠正贫血的首选治疗手段，因此在Hb80gL时，原则上不应首先考虑输血【23】。5.2.3.2 输血的目标值妇科恶性肿瘤患者比普通人群更难确定输血治疗的目标值，需临床医生根据患者的年龄、症状、肿瘤病程、治疗、合并症等方面情况进行综合判断。一般情况下,无症状输血的目标值是将Hb维持在7090g/L;有症状输血的目标是纠正血流动力学不稳定，将Hb维持在80-100g/L以避免心动过速、呼吸急促、体位性低血压等的发生；在急性冠脉综合征或急性心机梗死情况下维持Hb100g23o5.23.3输血的风险输血相关的风险包括病毒感染、过敏、免疫抑制、血容量增大（充血性心衰）、血栓形成、铁过载等。输血后肝炎：是输血后常见传染病之一，发生率居输血相关疾病之首，最常见的是丙型肝炎。感染艾滋病毒的风险。增加血栓形成的风险。在一项大型回顾性队列研究中，Khorana等四】对输血与静脉和动脉血栓栓塞之间的相关性进行了分析。在50.4万恶性肿瘤患者中，70542例（14.0%）接受了至少1次悬浮红细胞输注输血与未输血患者出现VTE的比例分别为7.2%和3.8%,出现动脉血栓栓塞的比例分别为5.2%和3.1%o多变量分析显示，红细胞输注是VTE增加的独立风险因素（OR1.60,95%CI1.53-1.67）o铁过载风险。输血引起的铁过载近年来越来越受到重视，见于需要在数年内频繁输血以对贫血进行管理的患者。多次输血后铁的供给超过铁的需要，而引起体内总铁量过多，过量铁沉积于肝脏、心脏、皮肤和内分泌器官之中，常伴有纤维组织显著增生，导致多器官功能损害。在排除了活动性炎症、肝病、溶血和酗酒等因素的影响后，血清铁蛋白1000gL诊断为铁过载，患者可表现为疲劳、皮肤发黑、关节痛、肝大、心肌病或内分泌疾病。因此，临床医生对铁过载需要有比较清醒的认识。异体输血导致免疫抑制和肿瘤复发。一项回顾性研究探讨了卵巢癌患者围手术期红细胞输注与输注相关免疫调节问题148】，纳入87例输血和44例未接受输血患者,结果显示红细胞输注与总生存下降相关。其他风险。包括过敏反应、溶血反应和血容量增大（充血性心力衰竭）等。共识意见：输血能够快速提升Hb水平，改善贫血相关症状。输血相关的风险包括病毒感染、过敏.免疫抑制.血容量增大（充血性心力衰竭）、血栓形成.铁过载等。输血治疗要掌握好适应证，不主张将输血作为纠正肿瘤患者贫血的首选治疗手段。5.2.4营养支持妇科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良发生率高，应常规进行营养风险筛查和评估，并遵循恶性肿瘤营养治疗的基本原则"I。GCRA以营养不足、丢失过多、造血不足原因居多，膳食营养支持可从保障充足营养、增加造血原料、促进吸收3个方面进行。5.2.4.1 保障充足营养能量：按不同体力活动状况对患者进行能量计算，可活动的患者以25-30kcal/kgd估算，卧床患者2025kcal/kg-d,有条件的机构可采用间接能量代谢测定进行精确计算，同时应结合患者营养状态、营养治疗目标、病情等进行综合评估。碳水化合物：占总能量的50%65%,如患者存在胰岛素抵抗，碳水化合物供能可适当降低。膳食碳水化合物主要来源于谷物、蔬菜、水果等。蛋白质：适当增加蛋白质的摄入,供能比为15%35%,目标需要量为1.22.0g/kgd,肾功能不全患者需要量限制在1.0g/kgd以内。优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。蛋白质膳食来源主要为水产类、瘦畜肉、去皮禽类、鸡蛋、乳制品和豆类等。脂肪：供能比为20%35%,对于体质量稳定或减轻且伴有胰岛素抵抗的肿瘤患者，可适当增加脂肪摄入量，以优化糖脂比例。限制饱和脂肪摄入，适当增加含n-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸食物的摄入5。1°膳食搭配：均衡多样，合理使用调料以提高食欲。贫血严重时易合并早饱、食欲不振、腹胀，可少量多餐以增加全天食物摄入的总量，同时应减少餐时液体的摄入。5.2.42增加造血原料、促进吸收在保障充足和多样的食物供应的情况下，缺铁性贫血患者应增加动物性食物，特别是肝脏、红肉、血等富含铁的食物的摄入。维生素AsC、B6、Bl2、叶酸等多种维生素影响人体铁的吸收利用和代谢功能，这些微量元素主要存在于植物性食物中，可与富含铁的食物同时摄入。也可选择铁强化食品或多种营养素强化的食品。避免大量含碱食物（如茶、咖啡、碳酸饮料）、钙剂、锌剂等影响铁吸收食物的摄入】。共识意见：妇科恶性肿瘤患者应常规遵循恶性肿瘤营养诊疗原则，膳食营养方面应保障充足和多样的食物供应，对于缺铁性贫血患者应强化含铁丰富及促进铁吸收的食物的摄入。6.小结GCRA普遍存在且明显影响患者的生存质量及生存预后,其相关性贫血的治疗应该作为妇科恶性肿瘤患者整体治疗中不可忽视的一个重要组成部分。虽然输血显效快，但存在诸多弊端与风险，应该严格掌握输血的适应证；EPO可用于GCRA,但起效相对慢，且其安全性仍有一定争议，在临床实际治疗过程中，医生需要对于EPO可能给患者带来的获益以及风险进行综合评估；鉴于GCRA患者缺铁性贫血发生率高，补铁治疗、尤其是静脉铁剂可以在短期内提高缺铁性贫血患者的Hb,且安全性良好。GCRA应该得到重视，并进一步规范其治疗前评估、治疗用药及治疗后的监测。参考文献1葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）M.北京:人民卫生出版社,2018:536-561.2中国临床肿瘤学会肿瘤相关性贫血专家委员会.肿瘤相关性贫血临床实践指南（2015-2016版）J.中国实用内科杂志，2016,36(S1):1-21.3 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