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最新：AHA心肺复苏和急诊心血管治疗指南更新2023摘要：心脏骤停在美国每年影响多达70万人，属于常见且致命的疾病。为改善预后，常采用高级心血管生命支持措施。本文2023年美国心脏协会专注于成人高级心血管生命支持的最新进展总结了最近发表的关于药物使用、体温管理、经皮冠状动脉造影、体外循环心肺复苏以及癫痫管理等方面的证据和建议。我们讨论了近期心脏骤停文献中数据不足的问题，这限制了我们评估该人群的多样性、公平性和包容性的能力。最后，我们考虑了心脏骤停患者可能成为等待器官移植的重要器官捐赠者的情况。2023年成人高级心血管生命支持专注更新的十大要点：1.对于研究人员来说，开发和实施方法以提高来自不同背景参与者的代表性，并改善对研究对象人口统计学数据的准确性非常重要。2.不推荐常规给予钙治疗心脏骤停。3.对于心脏骤停患者，如果在经过适当培训和装备的治疗体系中提供，在标准高级心血管生命支持无效的情况下，选择使用体外循环心肺复苏是合理的。4.除非患者出现ST段抬高型心肌梗死、休克、电活动不稳定、明显心肌损伤的迹象或持续性缺血，否则在心脏骤停后恢复自主循环的患者中，不推荐紧急冠状动脉造影，而应采取延迟或选择性策略。5.我们推荐，所有在自主循环恢复后不遵从指令的成年人，无论其心脏骤停的位置或出现的心律如何，都应接受包括体温控制策略在内的治疗。6.我们推荐在心脏骤停后的体温控制过程中选择并维持一个恒定的体温，范围在32到37.5之间。7.目前还没有足够的证据来推荐在心脏骤停不同亚组患者中采用特定的治疗温度。8.在自主循环恢复后出现自发性低体温且不遵循指令的患者，不应常规主动或被动以每小时超过0.5。C的速度进行加温。9.对于具有发作-间歇连续性脑电图模式的心脏骤停成年幸存者，非镇静抗癫痫药物的治疗试验可能是合理的。10.器官捐献是一项重要的成果，在制定和评估医疗系统时应加以考虑。Table1.ApplyingtheAmericanCollegeofCardioIogyZAmeficanHeartAssociationClassofRecommendationandLevelofEvidencetoClinicalStrategies.Interventions,Treatments,orDiagnosticTestinginPatientCare(UpdatedMay2019)LEVa(QUAUTY)OFEvIDENCEtCLASS (STRENGTH) OF RECOMMENDATIONLEVaA Wgh-quaMyevidence*frommoretan1RCT Metaanalysesofhh-quaMyRCTs OneocmoreRCTscorroboratedbyhigh-qualityregistrystxfeesLEVEL B-R(Randomized) Moderate-qualityevWencefrom1ormoreRCTs Meta-aalysesofmoderate-qualityRCTsLEVELB-NR(Nonrandomized) Moderate-quafctyevidencefrom1ormorewell-designed,well-executednomandomedstudies,observationalstudies,orregistrystudies Mta-analysesofscstudiesLEVaC4D(UmitedData) Randomizedornonrandomizedobservationalorregistrystudieswithlimitationsofdesignorexecution Mta-analysesofscstudies PhysiolooicalormechanisticstudiesinhumansubjectsLEVELC-EO(ExpertOpinion) ConsensusofexpertopmionbasedondcalexpenenceCORandLoeMedetermined<xtepn*my(anyCORmayXpMedwimanygAeaXTWnendatjOnwMhLOEC(toesnotgythatthermmerxfatio母*eakManyimportantCiin3qest>osaddressedinWdeiinBSdonotlendthemseestodinicalthalsAtfmghRCTsareunavailable,theremaybeaveryclearCiinicaiconsensusthataPertiCUtarteSt(Xtherayisusefuloreffecte TheoutcomeOrreSuitOmGtEnttonShOUIdbesPeCmed(angmdeMealoutcomeOrincreasedagos0caccuracyorincrernomalprognosticIntormatton)tForxnntjve-f1ectwessrecommenMions(COR1and2a;LOEAandBot).studiesthatsupporttheusedcomparatorVertashouldmokedaredcompasonstOetreatmentsorstrategybeingevaluatedtTnew9xxJofasseangqualityisevokr>o.MUdtf)OVwappltC8UofStendarded.wkMy<xd.andpreferably旬心IedeMncegradingloots；Wtofsystematic小丽W$.fwJnorporattonOranEvktemReviewCommitteeCOREiCatBSOssofRecommendatw;EO.expertoncn;LD1tendeddata:LOE.LmiatEvidence;NR.nonrmdomsBd;R.randommtandRCT.randozedcontrolledtnal.心脏骤停期间的血管活性药物我们推荐为心脏骤停的患者注射肾上腺素。（1,B-R）2. 在心脏骤停时，每3至5分钟静注1mg的肾上腺素是合理的做法。(2a,B-R)3. 在时间选择方面，对于非可电击心律的心脏骤停，在可行的情况下尽快注射肾上腺素是合理的。(2a,C-LD)4. 心脏骤停时可考虑单独使用血管加压素或血管加压素+甲基强的松龙与肾上腺素联合使用，但作为肾上腺素的替代品并无优势。(2b,B-R)5. 在时间选择方面，对于可电击心律的心脏骤停，在最初的除颤尝试失败后注射肾上腺素可能是合理的。(2bzC-LD)6. 不推荐在心脏骤停时常规使用大剂量肾上腺素。(无益处,B-R)概述：肾上腺素被假设在心脏骤停期间具有益处，主要是因为它的-肾上腺能效应，在心肺复苏期间增加冠状动脉和脑灌注压。相反，如肾上腺能效应可能会增加心肌氧需求，减少心内膜下灌注，并且可能导致心律失常。两项随机安慰剂对照试验纳入了8500多名患者，评估了肾上腺素在院外心脏骤停(OHCA)中的疗效。这些以及其他研究的系统综述和荟萃分析结论认为，肾上腺素显著增加了自发循环恢复(ROSC)率和出院存活率。肾上腺素并未增加3个月内有良好或不良神经系统结局的存活率，尽管这两种结局在肾上腺素组中稍微更常见。观察性数据表明，给予肾上腺素越早，预后越好；而可获得的试验中有利神经系统结局的低存活率部分原因是从骤停到接受肾上腺素的中位时间为21分钟。这个时间延迟是OHCA试验中持续存在的问题。住院心脏骤停药物给药时间通常要短得多，因此，肾上腺素对住院心脏骤停患者预后的影响可能有所不同。迄今为止，没有任何试验发现在心肺复苏期间使用更高剂量的肾上腺素或其他血管活性药物优于标准剂量的肾上腺素。心脏骤停期间的非血管加压药物1.对于对电除颤无效的室颤/脉搏性室速，可以考虑使用胺碘酮或利多卡因。（2b,B-R）2.对于OHCA患者,在心肺复苏期间使用类固醇的益处尚不确定。（2b,C-LD）3.不推荐常规给予钙治疗心脏骤停。（无益处,B-R）4.不推荐对心脏骤停患者常规使用碳酸氢钠。（无益处，B-R）5.不推荐对心脏骤停患者常规使用镁剂。（无益处，B-R）概述：在心肺复苏（CPR）无法实现自主循环恢复（ROSC）时，通常会采用药物治疗心脏骤停。这可能包括血管活性药物如肾上腺素（在心脏骤停中已讨论），以及没有直接血流动力学效应的抗心律失常药物、镁剂、碳酸氢钠、钙或类固醇。尽管从理论上看很有吸引力，并且在动物研究中有一些明确的益处，但还没有非血管活性药物治疗能够明确地改善心脏骤停后的整体生存率，尽管其中一些对特定人群或特殊情况可能有益处。2020年指南中提出了治疗高钾血症引起的心脏骤停的建议，包括使用钙和碳酸氢钠。体外CPR1.对于经标准高级心脏生命支持（ACLS）治疗无效的心脏骤停患者，如果在适当训练和配备的救治系统内进行，使用体外膜肺氧合（ECPR）是合理的选择。（2a,B-R）概述：ECPR（体外循环支持治疗）是指在心脏骤停患者复苏过程中启动心肺转流。这涉及到大静脉和动脉的导管插入以及静脉-动脉体外膜氧合的开始。ECPR的目标是在处理潜在可逆状况支持器官的灌注。ECPR是一种复杂的干预措施，需要高度训练的团队、专门设备和医疗系统内的多学科支持。一个有效的方案可以在生存链的其他环节中实现卓越，并发展战略伙伴关系，获取资源，并完善临床技能，以公平地提供和维持这种治疗。在2020年的最新指南中美国心脏协会（AHA）对于ECPR在心脏骤停中的使用进行了讨论，并指出目前证据不足以推荐ECPR在心脏骤停中的常规应用。然而，建议在某些具有潜在可逆发病机制并从临时心肺支持中受益的心脏骤停病例中考虑使用ECPRo多项观察性研究支持了ECPR的使用，但在2020年指南发布时还没有可用的随机临床试验。此后发表了两项随机临床试验，提供了关于ECPR在难治性心脏骤停患者中使用的额外证据。心脏骤停后的经皮冠状动脉介入治疗1.对所有怀疑心脏原因导致心脏骤停并在心电图上出现ST段抬高的患者，应紧急进行冠状动脉造影检查。（1,B-NR）2.对于一些成年患者，虽然心电图没有ST段抬高，但存在显著冠状动脉疾病风险提高的情况，在这种情况下，进行紧急冠状动脉造影检查是合理的选择。例如，伴有休克、电活动不稳定、明显持续性心肌损伤迹象或持续性缺血的患者，再灌注可能会带来益处。（2a,B-NR）3.不论患者的神经状态如何，对于所有其他适应症下需要进行冠状动脉造影检查的心脏骤停后患者来说，进行冠状动脉造影检查是合理的。（2a,C-LD）4.在没有ST段抬高、休克、电活动不稳定、明显心肌损伤迹象和持续性缺血的情况下，对于心脏骤停后ROSC（自主循环恢复）的患者,不推荐紧急冠状动脉造影检查，而延迟或选择性策略更为合适。（无益处，B-R）概述：冠状动脉疾病和急性冠状动脉综合征对OHCA（院外心脏骤停）的流行病学贡献以及再灌注的角色和时机一直是严格研究的领域。先前的登记册和观察数据显示，在心脏骤停后复苏的患者中，急性冠状动脉病变的发生率很高。这种发生率在那些出现可电击节律和ECG上有ST段抬高的患者中更高。表现为可电击节律且对ACLS（高级心脏生命支持）治疗无效的患者表现出较高的冠状动脉重要疾病发生率。及时的再灌注对于心脏骤停后的患者似乎与降低死亡风险相关，即使控制混杂因素后仍然存在。因此，根据先前可用的最佳数据，建议对于有ST段抬高的患者应进行紧急冠状动脉造影检查，并暗示在某些患者（例如，血流动力学和电活动不稳定）没有ST段抬高的情况下也可以进行紧急冠状动脉造影检查。值得注意的是，对于没有ST段抬高的稳定患者，并没有提出具体建议。对ILCORCoSTR的回顾和独立搜索显示,新的随机对照试验数据与先前描述的观察性数据存在冲突。自2020年指南发布以来，该人群中已发表了4项随机对照试验：COACT（非ST段抬高心脏骤停患者的冠状动脉造影），限定于可电击节律的患者；TOMAHAWK（院外心脏骤停无ST段抬高的冠状动脉造影）和EMERGE（院外心脏骤停幸存者中紧急与延迟冠状动脉造影的比较），包括所有出现的心律；以及PEARL（非ST段抬高心脏骤停早期冠状动脉造影与不进行早期冠状动脉造影的随机试验），也包括所有出现的心律，但由于入组速度而提前终止。尽管干预措施、结局定义、方案和地点存在差异，但这些试验一致认为干预组（紧急或早期冠状动脉造影）与对照组之间没有差异。然而,这些临床试验排除了重要的患者人群。具有ST段抬高、心源性休克、明显心肌损伤迹象、电活动不稳定和持续性缺血的患者被排除或允许转入紧急组。因此，这些研究表明，在无ST段抬高的心脏骤停后复苏的稳定患者中，紧急冠状动脉造影与延迟冠状动脉造影相比并无益处。尽管仍然可能是合理的，但我们不主张对于没有缺血征象且保持血流动力学稳定的患者进行紧急冠状动脉造影。由于缺乏具有ST段抬高或允许在随机对照试验中转组的患者的随机数据，因为存在心源性休克、明显心肌损伤迹象、电活动不稳定或持续性缺血。考虑到对于没有心脏骤停的患者出现ST段抬高心肌梗死、高危急性冠状动脉综合征和心源性休克患者的紧急再灌注的明显益处及心脏骤停特定数据的匮乏，我们建议在这些患者群体中考虑进行紧急冠状动脉造影检查和再灌注治疗。体温控制1.我们推荐所有在ROSC之后无法遵循命令的成年患者，无论心脏骤停发生地点或出现的心律如何，接受包括有意体温控制策略在内的治疗。（1,B-R）概述：体温管理在心脏骤停后治疗中已经成为几十年来的关注焦点。近年来，临床试验严格测试了靶温对于心脏骤停患者的死亡率和功能结果的影响。2020年ALS指南委员会回顾了数据，包括HYPERION试验（非可电击节律下心脏骤停后治疗性低温）。自完成2020年ALS指南以来，已有两项显著试验发表。TTM2试验（目标体温管理2）将1900名患者随机分为33。C组和早期发热（37.8）的正常体温组，在随机分组后持续28小时。主要结局指标为6个月时的脑功能状态1或2级。在主要结局指标上没有差异。CAPITALCHILL试验（中度和轻度治疗性低温对院外心脏骤停昏迷幸存者的死亡率和神经系统结果的影响）将389名患者随机分为中度低温组（31）和轻度低温组（34）,持续24小时。主要结局指标为6个月时的死亡率或不良神经系统结果（残疾评分5）o在主要或预先指定的亚组分析中，两组之间主要结局指标没有差异。这两个研究中，大多数入组患者的心脏骤停原因是原发性心脏疾病。在2021年，ILCORCoSTR工作组更新了他们2015年的系统回顾，其中纳入了截至2022年10月发布的关键试验，包括TTM2。该回顾发现，在所研究的人群中，与正常体温相比，将温度控制在32。C至34。C之间并没有产生不同的结果。体温控制的执行1.我们推荐在心脏骤停后的温度控制中选择并维持一个恒定的温度，范围在32至37.5之间。（1,B-R）2.我们推荐医院制定心脏骤停后体温控制的流程。（1,B-NR）3.在达到目标体温后，至少维持24小时的体温控制是合理的。（2a,B-NR）4.目前并没有足够的证据来推荐不同心脏骤停患者亚组的特定治疗温度。（2b,B-NR）5.在初始体温控制后，对于无法对口头指令做出反应的患者积极预防发热可能是合理的。（2b,C-LD）6.对于在ROSC后出现自发性低温且无法对口头指令作出反应的患者，不应常规主动或被动使其每小时升温速度超过0.5oCo（2bzC-E0）7.除了快速静脉输注冷盐水以外，其他院前降温策略的益处尚不清楚。（2b,B-R）8.我们不推荐常规使用快速输注冷盐水来对ROSC后的患者进行院前降温。（无益处，B-R）癫痫发作和其他癫痫样活动1.我们推荐对心脏骤停的成年幸存者中临床表现明显的癫痫发作进行治疗。（1,C-LD）2.我们推荐在ROSC后患者无法遵循指令时，及时进行脑电图（EEG）检查，并对癫痫进行诊断解读。（1,C-LD）3.对于在ROSC后无法遵循指令的患者，重复或连续监测脑电图是合理的。（2a,C-LD）4.对心脏骤停成人幸存者进行非抽搐性癫痫（仅通过脑电图诊断）的治疗是合理的。（2a,B-R）5.在心脏骤停成人幸存者中，对于具有发作-间歇连续脑电图模式的患者，进行非镇静抗癫痫药物的治疗试验可能是合理的。（2b,C-EO）6.对于心脏骤停后发生的癫痫，可以考虑使用用于治疗其他病因引起的癫痫的相同抗癫痫药物。（2b,C-LD）7.不建议对心脏骤停成人幸存者进行癫痫预防治疗。（无益处，B-R）概述：在ROSC后无法遵循指令的心脏骤停患者中，癫痫发作发生率为10%至35%o缺氧后高度兴奋性可表现为广泛的电临床特征，从有明显临床症状（如抽搐）的癫痫发作，到有或没有意识障碍的脑电图特征，可能或可能不达到满足持续性癫痫状态（表2）的严格阈值。神经元高度兴奋性可能加剧神经元能量供应和需求之间的不匹配，从而促进继发性脑损伤。根据缺氧后高度兴奋性的具体表现，抗癫痫药物的适应症和强度在临床实践和研究中存在差异。尽管观察性研究中缺氧后持续性癫痫状态与不良预后相关，但过去十年中一些亚组中出现了功能独立存活的报告。例如，具有连续皮层背景活动和ROSC后24小时以上出现癫痫样异常的心脏骤停幸存者更有可能康复。对于研究中使用的持续性癫痫状态定义的明显异质性，挑战着数据的解释。Table2.AmericanClinicalNeurophysiologyScietyCriteriaforElectrographicSeizures,StatusEpilepticus,andIctal-InterictalContinuum1HyperexcitablephenomenonDiagnosticcriteriaElectrographicseizure1. Epileptiformdischargesaveraging>2.5Hzfor10s*or2. Anypatternwithdefiniteevolutiontlasting10s*Electrographicstatusepilepticus1.Anypatternqualifyingforelectrographicseizurefor10COntinUoUSminorforatotaldurationof20%ofany60mintperiodofmonitoringlctalinterictalntinu-Um(ie,possibleelectrographicstatusepilepticus.Ifanunequivocalelectrographicandclinicalresponseseenaftertherapeutictrial=electroclinicalstatusepilepticus)1. Anyperiodicdischargesorspike/sharp-wavepatternaveraging>1.0and2.5Hzover10sor2. Anyperiodicdischargesorspike/sharp-wavepatternaveraging0.5Hzand1.0Hzover10switheitheraplusmodifier§orfluctuationor3. AnyIateralizedrhythmicdeltaactivityaveraging>1Hzover10switheitheraplusmodifier§orfluctuation1*Theminimumdratiof10secondsdoesnotapplyifaconsistentclinicalcorrelateisinlocksteptotheelectrographicpattern0e,electrodinicalseizure).!Evolution:atleast2unequivocal,sequentialchangesinfrequency;morphology,orlocation.Theminimumdurationforbilateraltonic-clonicmotoractivityis5continuousminutes(ie,dectroclinicalconvulsivestatusepilepticus).§PIUSmodifier:additionalfeaturethatrendersthepatternmoreictalinappearance(+Fsuperimposedfastactivity,+Rsrimposedrhythmicactivity,+Ssuperimposedsharpwavesorspikes,orsWWbdc%cd).Auctuation:3changes,allwithin1minureinfreqiiwicy,morphology,orlocationbutnotqualifyingasevolution.DatafromHirschetal.7心脏骤停后的器官捐献1、对于从心脏骤停中复苏的所有符合神经学死亡标准的患者，应考虑器官捐献。2、在计划中撤退维持生命治疗之前，应考虑对所有从心脏骤停中复苏的患者进行器官捐献。3、关于器官捐献的决定应遵循当地的法律和监管要求。4、器官捐献是一个重要的结果，在医疗系统的发展和评估中应予以考虑。多样性、公平性和包容性1.对于研究心脏骤停的研究人员来说，开发和实施促进从不同背景中招募和代表参与者的方法是合理的。（2a,C-EO）2.对于研究心脏骤停的研究人员来说，收集并报告完整的人口统计数据是有益的。（2a,C-Eo）