最新脑脊液细胞学临床规范应用专家共识.docx

最新脑脊液细胞学临床规范应用专家共识摘要脑脊液细胞学是对脑脊液中的细胞进行形态学分类和性质判断的检查方法。中国的脑脊液细胞学检查主要采用细胞玻片离心沉淀法与自然沉淀法。脑脊液细胞学对中枢神经系统感染与免疫性疾病、肿瘤、脑膜白血病/淋巴瘤等疾病的诊断具有重要意义。为规范脑脊液细胞学技术操作与诊断流程，中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组发表相关规范与专家共识。脑脊液细胞学是对脑脊液中的细胞进行形态学分类和性质判断的检查方法，主要采用细胞玻片离心沉淀法或者自然沉淀法收集细胞，经May-Grdwald-Giemsa（MGG）方法染色后在显微镜下观察。脑脊液细胞学对中枢神经系统（CNS）感染与免疫性疾病、CNS肿瘤、脑膜白血病/淋巴瘤、脑血管病等疾病的诊断具有重要意义。国内的临床脑脊液细胞学专业历经了50余年的发展。1984年以来在中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组（原脑脊液细胞学学组，以下简称学组）的指导和推动下，脑脊液细胞学得到广泛应用，积累了丰富的专业知识与经验1,2。为规范脑脊液细胞学实验操作与诊断流程，学组组织撰写了脑脊液细胞学临床规范应用专家共识，经专家组多次讨论、修定，现予以发布。脑脊液细胞学检查的临床应用脑脊液细胞学检查主要用于CNS感染性疾病、脑膜癌病、脑膜白血病/淋巴瘤、CNS自身免疫性疾病和蛛网膜下腔出血等疾病的诊断和疗效观察。建议将脑脊液细胞学作为临床脑脊液检查的常规性项目。建议具备条件的医院和神经科实验室开展脑脊液细胞学检查，并将其列为脑脊液检查的一线项目3,4o一、CNS感染性疾病CNS感染性疾病累及软脑膜和蛛网膜下腔时，脑脊液细胞学常呈现炎性细胞反应。局限于脑实质或者硬脑膜的炎性疾病，脑脊液细胞学可无明显异常。CNS抗蛋白病脑脊液细胞学一般无明显异常。脑膜炎患者的脑室引流液细胞学检查可以正常。L细菌性脑膜炎：常见致病菌包括脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等。脑脊液白细胞数显著增加，可达1000X106/L以上，脑脊液细胞学改变可分为下述3期。（1）渗出期：急性期以嗜中性粒细胞反应为主。嗜中性粒细胞比例可达90%以上，此外尚可见少量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞，在嗜中性粒细胞和单核-吞噬细胞胞质内外偶可见相应的致病菌。（2）增殖期：抗生素起效后脑脊液嗜中性粒细胞迅速减少，而以淋巴细胞与单核吞噬细胞为主。（3）恢复期：以淋巴细胞和单核细胞为主，两者比例日趋正常，嗜中性粒细胞消失。单核细胞增生李斯特菌感染常累及脑实质，呈嗜中性粒细胞和淋巴细胞并存的混合细胞反应。布鲁菌感染导致的神经布鲁病中，脑脊液呈现混合型细胞反应或者淋巴细胞反应。2 .结核性脑膜炎：脑脊液白细胞数增高，可达（1001000）×106Lo病程初期嗜中性粒细胞比例增高，以后呈嗜中性粒细胞与淋巴细胞并存的混合型细胞反应，且持续时间较长，可见激活淋巴细胞、单核细胞和激活单核细胞、浆细胞等。经有效治疗后脑脊液嗜中性粒细胞比例趋于减少，以淋巴细胞和单核细胞为主L51o部分患者在抗结核治疗早期脑脊液细胞学炎性反应加重。结核分枝杆菌对MGG等染色不易着色。齐-尼（Ziehl-Neelsen）染色是传统的抗酸染色法，阳性率很低。2012年以来学组研发并推广了改良抗酸染色法，显著提高了脑脊液结核分枝杆菌的检出率；采用脑脊液免疫细胞化学染色显示细胞内的结核分枝杆菌特异性抗原，对于诊断结核性脑膜炎具有重要价值6,7。建议对怀疑结核性脑膜炎的患者进行脑脊液细胞学、改良抗酸染色、结核分枝杆菌抗原检测与PCR检测，建议有条件的实验室开展联合检测项目L8o3 .病毒性脑膜炎/脑炎：脑脊液白细胞数多在（I（TlOO）×106L,少数可达500×106L以上。脑脊液细胞学以淋巴细胞炎症为主要特点9,但在病初2448h内可见嗜中性粒细胞比例增高。流行性乙型脑炎患者的脑脊液嗜中性粒细胞比例升高比较常见10。可见激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞11。单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）常伴有红细胞和红细胞吞噬细胞，提示HSE的脑组织出血性坏死的病理改变。在CNS疱疹病毒感染时，脑脊液淋巴细胞的胞质内偶可见特征性包涵体。4 .真菌性脑膜炎：隐球菌性脑膜炎是最常见的真菌性脑膜炎，脑脊液白细胞数多在（I（TlOO）×106L,脑脊液细胞学以淋巴细胞伴嗜中性粒细胞的混合型细胞反应常见，偶可见嗜酸性粒细胞比例升高。MGG染色下可直接发现成簇或成群分布的隐球菌，菌体圆形，直径515urn,常于圆形菌体上长出芽胞呈葫芦状或者哑铃状。可采用墨汁染色、阿利新蓝染色或者过碘酸雪夫（PAS）染色等进一步确认隐球菌。5 .脑寄生虫病：（1）脑囊虫病：脑脊液白细胞数多在（I（Tloo）×106L,脑膜型脑囊虫病的脑脊液炎性反应明显，急性期嗜酸性粒细胞比例增加，常伴有激活淋巴细胞与浆细胞。慢性期激活单核细胞和浆细胞所占比例较高。（2）广州管圆线虫病：是急性嗜酸性粒细胞性脑膜炎的主要病因之一。脑脊液白细胞数多在（IO（Tl000）×106L,急性期脑脊液嗜酸性粒细胞比例显著增高，常超过50%,脑脊液偶尔可检出广州管圆线虫幼虫12。（3）丝虫病和疟原虫病：白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例增多。偶可分别在脑脊液或红细胞中查到微丝蝴和疟原虫虫体。（4）弓形虫病：白细胞计数常增多。急性期嗜中性粒细胞比例增高，随后可见持续的嗜酸性粒细胞比例增高，伴有单核-吞噬细胞和浆细胞，偶可见弓形虫滋养体。二、CNS肿瘤1. CNS转移性肿瘤：成人患者脑脊液细胞学检出肿瘤细胞的最常见病因是恶性上皮源肿瘤（癌）的软脑膜转移，即脑膜癌病13。脑脊液细胞学是确诊脑膜癌病的“金标准”，也是监测治疗效果的主要方法14。脑膜癌病的肿瘤来源以肺癌最常见，其次为消化道肿瘤与乳腺癌15。肿瘤细胞的主要形态特征为核质比例失调，胞核和核仁增大、增多，可见有丝分裂象和异常核分裂象；核染色质浓深而凝集；胞体增大，大小不一，瘤细胞常呈簇状或特殊排列。2. CNS原发性肿瘤：某些类型CNS原发性肿瘤容易累及脑膜并经脑脊液播散，脑脊液细胞学可能发现肿瘤细胞。例如原发CNS淋巴瘤（PCNSL）,生殖细胞瘤、髓母细胞瘤（原始神经外胚层肿瘤）、胶质瘤等16,17；脑脊液细胞学发现黑色素细胞可见于黑色素瘤与神经皮肤黑变病18,19。3. CNS白血病与淋巴瘤：脑脊液细胞学发现白血病细胞与淋巴瘤细胞是诊断CNS白血病与淋巴瘤的主要依据。脑脊液白血病细胞和淋巴瘤细胞与外周白血病细胞和淋巴瘤细胞具有相同的形态特点。脑脊液流式细胞分析技术对诊断CNS白血病与淋巴瘤有重要意义。（1）白血病：急性淋巴细胞白血病容易侵犯CNS,慢性淋巴细胞白血病累及CNS者较少；急性淋巴细胞白血病细胞的过氧化酶和苏丹黑染色为阴性，可助对急性粒细胞白血病和单核细胞白血病的鉴别。急性粒细胞白血病以原始和早幼粒细胞为主，慢性粒细胞白血病以中幼和晚幼粒细胞为主。（2）淋巴瘤：脑脊液中的淋巴瘤细胞可以源于系统性淋巴瘤的CNS转移，也可以为PCNSL。淋巴瘤细胞具有异型性，细胞核形态多样，核仁明显或者多个核仁，可见病理分裂象。鉴别淋巴瘤细胞与激活淋巴细胞是脑脊液细胞学的难点之一。PCNSL以B细胞型为主，T细胞型罕见；而CNS感染所致的激活淋巴细胞可表现出不典型性，但以T淋巴细胞为主。免疫细胞化学染色、流式细胞分析、脑脊液IgH基因重排检测等有助于CNS淋巴瘤的诊断。在脑活组织检查标本难以获得的情况下，全面的脑脊液学检查可用于确诊PCNSL20,21。三、神经系统自身免疫性疾病L多发性硬化：脑脊液白细胞数正常或轻度增加。脑脊液细胞学正常，或者以淋巴细胞性炎症为主，可伴有单核吞噬细胞（吞噬脂肪颗粒）和浆细胞等。2 .视神经脊髓炎谱系疾病：脑脊液细胞学以淋巴细胞性炎症为主，也可见到嗜中性粒细胞与嗜酸性粒细胞比例升高；也可见到激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞等22。3 .急性播散性脑脊髓炎：脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，部分患者脑脊液嗜酸性粒细胞比例轻度升高。4 .自身免疫性脑炎：抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过100XlO6/L,脑脊液细胞学多以淋巴细胞为主,常可见浆细胞，偶有嗜中性粒细胞比例轻度升高23。5 .神经白塞病：在急性期脑脊液为淋巴细胞和嗜中性粒细胞的混合型细胞反应，也可以嗜中性粒细胞为主。在恢复期逐渐转为淋巴细胞性炎症24。6 .急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病：脑脊液细胞学正常或者呈淋巴细胞反应，可见淋巴样细胞和浆细胞等。四、脑血管病L缺血性脑血管病：多数患者的脑脊液白细胞数正常，偶见少量红细胞和吞噬细胞。7 .蛛网膜下腔出血：早期脑脊液细胞学可见大量红细胞，并伴有嗜中性粒细胞反应，嗜中性粒细胞23d达高峰；出血23d后可见激活单核细胞、细胞吞噬细胞，5d后可见含铁血黄素吞噬细胞，10d后可见胆红素吞噬细胞，且可持续数周。以上改变的时相特点有助于对出血时间的估算。8 .病理性出血和穿刺损伤血性脑脊液标本的鉴别：两者的脑脊液中均可见红细胞。在病理性出血发生后的数小时，患者脑脊液中即可出现红细胞吞噬细胞。而穿刺损伤时脑脊液中见不到红细胞吞噬细胞。因此红细胞吞噬细胞可作为鉴别依据。红细胞吞噬细胞相对于脑脊液三管实验、显微镜下脑脊液红细胞形态改变与脑脊液黄变等方法更为准确。穿刺损伤性出血明显时，在其后复查腰椎穿刺与脑脊液细胞学也可见红细胞吞噬细胞、含铁血黄素吞噬细胞1,2o推荐意见：脑脊液细胞学对感染性脑膜炎/脑炎、脑膜癌病、脑膜白血病/淋巴瘤、CNS自身免疫性疾病等的诊断具有重要意义。建议将脑脊液细胞学作为临床脑脊液检查的常规性检查或者一线检查，建议具备条件的医院和神经科开展脑脊液细胞学检查。脑脊液细胞学的操作与诊断程序一、主要设备L细胞玻片离心沉淀仪：基于玻片离心沉淀技术的仪器，例如粟氏脑脊液细胞玻片离心沉淀仪。2 .细胞自然沉淀器：基于塞克(Sayk)自然沉淀原理的各种细胞沉淀器(cellsedimentationchamber),例如侯氏脑脊液细胞自然沉淀器以及其他改良的细胞自然沉淀器。3 .显微镜与图像采集系统：普通光学显微镜，建议配备测微器。有条件实验室建议配置细胞学图像采集与分析系统。4 .其他：血细胞计数板、定时钟、细胞分类计数器；医用冰箱、低温冰箱可用于剩余标本的冻存；染色与玻片冲洗的一般性设施；实验室具备足够的面积以满足实验区域划分和生物安全的需要。二、检查步骤L脑脊液的采集：（1）一般通过腰椎穿刺术收集脑脊液标本，脑室引流液也可以用于细胞学检查，但需要注明标本来源。（2）标本量L020ml,如果加做免疫细胞化学等特殊染色，需要留取更多标本。（3）注意事项:使用清洁干燥的试管收集标本；为减少外周血混入对脑脊液标本质量的影响，应尽量送检腰椎穿刺引流中、后段的脑脊液；标本留取后应尽快送达实验室，室温中在3060min内送达为宜；避免高温、冷冻和震荡；冷冻后解冻的标本不能用于细胞学检查。2 .细胞收集、制片：主要包括2种方法：（1）玻片离心法：应用较广，细胞收集率高，形态完整，制片快速；离心需要定速、定时，避免因操作不当造成细胞破坏。（2）自然沉淀法：向自然沉淀器中滴加0.5InI脑脊液，静置于4或者室温中，自然沉淀、干燥，该方法操作简便、成本低，但细胞收集率偏低。3 .染色：MGG染色是脑脊液细胞学的标准染色方法。特殊染色包括改良抗酸染色、阿利新蓝染色、墨汁染色和免疫细胞化学染色等，应掌握其原理和应用范围。4 .细胞分类：光镜下观察细胞形态，鉴别正常细胞或异常细胞。需要指出,临床中所谓的脑脊液常规细胞计数（临床简称“常规”）多采用全自动血球分析仪或者细胞计数池（不染色），脑脊液“常规”报告中的单个核细胞实际上包括淋巴细胞、单核（吞噬）细胞和其他病理性细胞等。脑脊液细胞学的细胞分类更准确1,2。三、脑脊液细胞学诊断程序与报告体例L临床资料的采集；建议送检医生详细填写脑脊液细胞学申请单，图1中的申请单格式供参考。如果患者存在传染性疾病或者为疑似病例，送检医生应在申请单上注明，送检流程需要符合相关的生物安全规定。2 .脑脊液外观及细胞计数：观察受检脑脊液的外观是否清亮、透明和无色或呈何种特殊颜色，有无漂浮物、沉淀物或薄膜形成等。常规细胞计数:成人的脑脊液白细胞数正常值为（05）×106/L；对红细胞应单独予以计数。3 .细胞的观察与分类：在低倍镜下浏览全片，对标本质量和细胞进行一般性评估。之后改用高倍镜进行往复纵向或者横向的扫描性观片，对全片进行无遗漏的观察。可采用细胞分类计数器进行分类计数，计数100个以上的白细胞，计算各类白细胞的比例。正常脑脊液中含有淋巴细胞与单核细胞，淋巴细胞占60%70%o白细胞比例变化属异常；出现嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、激活的淋巴细胞、激活的单核细胞与浆细胞等炎性细胞,视为异常。观察各类细胞的形态特征、有无肿瘤细胞、细菌、隐球菌和寄生虫等。对疑似病原体采用油镜观察。4 .鉴定炎性反应类型：如果脑脊液白细胞增多，脑脊液细胞学检查应予区分炎性细胞反应（炎症）类型。主要类型包括淋巴细胞反应、单核-吞噬细胞反应、嗜中性粒细胞反应、嗜酸性粒细胞反应、混合型细胞反应（通常为淋巴细胞与嗜中性粒细胞并存，且二者比例相当）等。5 .报告的体例：检查报告需要体现检测结果与结论。检测结果应详细、客观、量化；结论应准确和简洁，以检测结果为基础，并可结合临床表现,为临床诊断提供进一步的参考建议。一次脑脊液细胞学检查仅代表疾病过程中某一时刻的状态，经常需要动态观察与随诊才能最终确诊。脑脊液细胞学报告的内容包括：（1）各项计数与观察指标的结果，包括白细胞分类、比例、有无肿瘤细胞等。（2）炎性细胞反应类型。（3）脑脊液细胞学结论或者诊断。（4）建议：例如是否需要复查脑脊液细胞学，或者建议其他辅助检查。6 .诊断建议：有以下几种形式：（1）直接病因诊断，例如脑脊液细胞学发现隐球菌可诊断为隐球菌性脑膜炎；如发现肿瘤细胞，且免疫细胞化学染色符合上皮源性肿瘤，确诊脑膜癌病。（2）可能的诊断，例如脑脊液细胞学发现较多的显著的异型细胞，结合临床可以提出“肿瘤可能性大”结论25,26；又例如显著的嗜中性粒细胞反应提示为化脓性脑膜炎，持续的混合型细胞反应提示结核性脑膜炎等，但以上意见需要密切结合临床表现。（3）非特异性改变，不能直接提示病因。（4）正常，或者未见明显异常。推荐意见：脑脊液细胞学实验室需要具备相关设备与技术条件，实验操作、诊断程序与报告需要符合规范。脑脊液细胞学结果需要密切结合患者的临床表现，综合分析，才能充分发挥其诊断价值27。