最新老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识2023.docx

最新老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识2023在老年人群中静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，因此,绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人。同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定,而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定了老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识。静脉血栓栓塞症（VTE）包括两个方面：深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）OVTE的发病率在年龄50岁的人群中，其年增长率1%。，而在年龄80岁的人群中，其年增长率达到6%o8%oo大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例也在上升。虽然在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视,在很多关于VTE防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80岁以上的老年人群排除在外。因此,绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定,而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。老年人VTE的流行病学及危险因素1.1 老年人群VTE的流行病学特征1.1.1 老年人群VTE的发病率目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.04%。1.83%。之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28%o（2004年）逐渐攀升至0.48%o（2016年VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率1%o,80岁以上人群年发病率达6%。8%oo75岁以上老年人VTE发病率是50岁以下成年人的710倍。1.1.2 老年VTE患者的死亡率老年VTE中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻患者。1.13老年VTE患者的复发率老年VTE患者在接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年复发率较高，且随着时间延长，复发率呈逐渐升高趋势，其所带来的风险及社会负担仍居高不下。1.2老年人VTE的危险因素近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已得到广泛共识。1.2.1衰老致血管及凝血功能改变推荐意见11-1老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）1-2对有明显诱因形成的老年VTE患者,不推荐进行易栓症的检查1-3对无明显诱因的老年VTE患者推荐进行性SiJ特异性恶性W瘤的筛查,而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查1.2.2 创伤、手术及制动VTE多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨质疏松、恶性肿瘤等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE发生的高危因素,因而更易发生VTE;衰老本身亦可引起老年人活动功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE的发生。1.2.3 内科疾病及恶，的中瘤内科基础疾病随着年龄增长而增多,是老年人群易患VTE的重要因素之一,诸多内科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑卒中等均与VTE的发生相关。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群。同时,恶性肿瘤与VTE的关系密切而复杂,VTE不仅是W瘤患者常见的并发症,有时也是隐匿性肿瘤的征兆和信号，尤其是老年肿瘤人群，更应注意预防VTE的发生。1.2.4 患者认知水平认知水平降低是老年人群VTE的重要危险因素。2老年人VTE的风险评估老年人VTE的其他风险因素包括：既往VTE病史、制动或者卧床时间长于3天、易栓症、近期外伤（特别是骸关节骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等）、手术、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性感染性疾病、风湿性疾病、炎症性肠病、糖尿病、正使用激素治疗等。如果合并两个或两个以上的危险因素，老年人罹患VTE的概率将大大增加。后新冠疫情时代，老年人新冠肺炎相关VTE仍要引起我们足够的重视。3老年人VTE的预防近20年的循证医学证据表明，根据VTE风险分级实施规范合理的预防措施，可以有效减少VTE的发生。VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。推荐意见11-1老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性W瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等1-2对有明显诱因形成的老年VTE患者,不推荐进行易栓症的检查。1-3对无明显诱因的老年VTE患者推荐进行性SU特异性恶性W瘤的筛查,而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查。1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查。推荐意见22-1非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE风险评分，此模型包括11个危险因素，按照不同Padua评估分值，将VTE风险分为：低危（O3分X高危（4分I其把年龄70岁作为危险因素之一，尽管该风险评估模型存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的模型。2-2手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评分，此模型包括38个危险因素，按照不同Caprini评估分值，将VTE风险分为：低危（01分中危（2分1高危（34分极高危（5分1VTE的预防VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。机械预防包括间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompressionzIPC）、抗血栓袜（anti-embolismstockings,AES泳口足底力口压泵（venousfootpump,VFPX药物预防包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血因子Xa直接抑制剂、凝血因子Xa间接抑制剂等。推荐意见33-1根据老年患者的VTE风险等级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危的老年人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用。3-2基础预防是预防VTE的最基本方法：3-2-1合理饮食:多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅。3-2-2多饮水：每日饮水1500mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量。3-2-3加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定的；踝关节不稳或踝部骨折未愈、未作内固定的；罹患骨关节肿瘤的老年人；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时。3-2-4如无禁忌,应抬高卧床患者的下肢,使下肢高于心脏平面2030cm,避免膝下放置硬枕和过度屈骸。3-2-5戒烟（注意避免吸入二手烟）,避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜。3-3实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。机械预防应当持续应用,直到患者可以正常活动或出院。以下老年人不推荐机械预防：3-3-1充血性心力衰竭、肺水肿，因为该措施可能导致体液量变化而影响心功能。3-3-2下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等。3-3-3新发的DVTx血栓性静脉炎。3-3-4下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足背动脉缺如或者有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估,包括踝肱指数（ankle-branchialindex,ABI）的检测。如果ABI0.5,则为压迫治疗的禁忌证；对于ABI0.9的患者,实施机械预防都需要小心谨慎。3-3-5严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用。3-4住院老年人群的VTE预防应参考国内及国际指南进行指导同样包括机械预防和药物预防两部分。3-5应对老年患者及照护者进行VTE预防相关知情告知,包括VTE的不良后果、预防的意义及可能的不良反应等。临床表现1.DVT老年人DVT的临床表现大多发生在下肢,其主要症状如肢体肿胀疼痛程度往往较轻，超过80岁的患者常无DVT典型症状。急性DVT多好发于住院、养老机构、卧床、坐轮椅和失能人群，以突发的肢体肿胀、疼痛、张力增高为主要临床表现，部分患者也可表现为下肢沉重感。但老年人的感觉功能减退，行走少，疼痛、胀感和沉重感较年轻人为轻，上述症状常不典型。查体可发现肢体皮肤发红、静脉扩张、皮温升高，沿静脉血栓部位可有压痛。血栓位于小腿肌间静脉丛时，Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压痛）常呈阳性，严重的下肢DVT患者可出现肢体张力极度升高而缺血（股白肿甚至股青肿DVT慢性期可发生深静脉血栓后综合症（postthromboticsyndrome,PTS）,其主要症状是体位性肿胀、疼痛（平卧时好转，下垂后加重），体征包括足踝区水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现皮肤脂质硬化和溃疡。2.PE老年人急性PE的临床表现多样化，与血栓的大小、阻塞的部位和患者的基础情况相关，且没有突出的特异性。症状和体征较典型者较少见，PE的典型三联征（胸痛、咯血和呼吸困难）较年轻患者少，晕厥、肺部啰音等症状体征更常见。老年患者出现无法解释的或与原有疾病无关的症状或体征时，应考虑PE可能。老年人PE和非老年人PE在体征上没有明显差异，常见体征有：发热、呼吸变快、心率增加（90次min）,肺部可闻及哮鸣音和湿啰音、胸膜摩擦音、肺动脉瓣第二心音亢进、胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音等。PE未正规治疗可引起慢性肺动脉高压,可能会出现类似心功能衰竭的症状,如劳累后气短、乏力，以及呼吸困难、胸闷、胸痛、下肢水肿、夜间不能平卧，严重时可以出现头晕、晕厥，甚至猝死。老年人肺动脉高压是指在静息状态下肺动脉平均压25mmHg（1mmHg=0.133kPa）z可以引起右心功能衰竭。推荐意见44-1对老年人及照护者做好VTE相关知识宣教，一旦出现VTE相关临床表现，应及时就诊。4-2医院、养老机构医务人员应了解急性PE急救技能,为早期识别急性PE,及时干预，遏制PE恶性事件的发生提供可能性。推荐意见5本共识推荐采用简化的Wells评分作为老年人VTE的验前概率评分；年龄校正的D二聚体水平替代传统D二聚体水平用于VTE的评估；并且突出B超等无创检查的地位，弱化增强CT等有创性检查。具体的内容如下：5-1老年人VTE的验前概率评分（表1%Wells验前概率评分适用于老年VTE患者，根据简化的Wells评分表，验前概率评分2分，提示不太可能发生VTE;验前概率评分2分，提示很可能罹患VTEo由于老年人VTE症状、体征的特异性更低，因此进行Wells评分时需更加仔细鉴别非血栓因素导致的症状体征，以保证评估的准确性。5-2并非所有老年人群在服用抗凝药物时的出血风险都是相同的。除了高龄以外，许多因素可以影响出血风险，包括共患病（如恶性肿瘤、既往或出血事件、肾功能不全X药物使用（特别是阿司匹林、非苗体抗炎药和其他抗血小板药物），以及抗凝治疗的时机和强度。目前通过出血风险评分工具来识别出血风险更高的患者。各种评分工具中有一些变量是相同的，如年龄较大、肾功能不全和出血史，不过也有一些存在区别的变量。这些变量在风险评分中的权重如何，不同评分的标准也不同。5-3相对而言,ATRIAsHEM0RR2HAGESsHAS-BLED的风险评估方案对于老年人群可能更有用。推荐意见66-1血浆D二聚体检测：推荐采用经年龄校正的D-二聚体浓度作为老年人VTE的评估项目(年龄50岁，截断值为年龄X10ng/mL,这是因为老年VTE患者血液中D-二聚体的浓度随着年龄的增加也会随之升高6-2辅助检查：推荐彩色多普勒超声作为老年人VTE诊断的首选方法，其检查敏感性、准确性均较高，且具有无创的优势。尽量减少非必要的有创性检查。如对于验前评分结果提示很可能但超声阴性的疑诊DVT推荐57天后再次进行超声监测评估。对于超声结果不明确的近端DVT,可以考虑CT静脉造影(CTvenography,CTV)、磁共振静脉造影(MRvenography,MRV)或静脉造影。对无症状老年DVT患者，不推荐进行常规PE筛查。对于疑诊PE,超声发现下肢近端DVT1可以确立PE诊断。疑诊高危PE患者，推荐使用床旁超声心动图或急诊肺动脉CTA(computedtomographypulmonaryangiographyzCTPA)进彳断。推荐意见77-1对于临床疑诊DVT的老年患者，进行简化的Wells评分,对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为不太可能时，行年龄校正的血D-二聚体检测，阴性则排除血栓，阳性者进一步行超声检查。必要情况下可考虑CTV、MRV或静脉造影。在此流程中,D二聚体的地位也是与超声同等，甚至于前置于超声。7-2对于临床疑诊PE的老年患者,推荐采用YEARS规则(YEARS研究的结论)进行临床评估。相较于传统PE的诊断方法，YEARS规则能减少14%的CTPA检查。临床治疗一、药物治疗1 .抗凝治疗由于老年人存在多种疾病，在各种VTE的治疗研究中均无明显代表性，所以对于老年人VTE治疗的最佳方案及抗凝的持续时间并未确定。有证据表明，大约有30%的存在VTE的老年患者在维生素K拮抗剂的临床研究中被排除，其排除的主要原因是由于他们相对于未排除人群来说，增加了2倍的出血风险。尽管现有的指南并没有在具体方案及抗凝时间上按照年龄进行具体的建议，但是指南仍然间接考虑了年龄的因素，认为对于无明显诱因、存在高出血风险的患者不需进行延长的抗凝治疗。推荐意见88-1对于情况稳定且出血风险不高的DVT老年患者建议开始抗凝治疗。8-2老年人应用VKA(vitaminKantagonist)后出血风险增加。75岁患者应用华法林后的出血风险较75岁患者显著增加，老年人达到目标国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)后需降低VKA用量。中国老年人的INR安全窗为1.52.5,应用华法林期间需要定期监测INR,华法林剂量调整稳定在安全窗后，每34周监测INR1次。8-3利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群酯等直接口服抗凝药作为首选，应基于一过性因素(如近期手术、创伤、制动)进行至少3个月短期标准剂量的治疗；基于永久性危险因素或特发性DVT或PE进行长期抗凝治疗。高龄患者的总清除率和肾脏清除率降低，因此高龄患者服药后血浆浓度比年轻患者高。用药剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定。由于存在药物间相互作用而影响代谢，使用下列药物的患者，一般不建议使用直接口服抗凝药：8-3-1多药耐药基因蛋白(multidrugresistancegeneproteinzP-gp)和强效CYP3A4双重抑制药：酮康嗯伊曲康嗖、洛匹那韦、利托那韦、苗地那韦、考尼伐坦。8-3-2P-gp和强效CYP3A4双重诱导药：卡马西平、苯妥英、利福平、圣约翰草其他可削弱止血作用的药物，如非笛体类抗炎药(Nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAIDs)阿司匹林等、血小板聚集抑制药氯叱格雷等、其他抗凝药、纤溶药、选择性5-羟色胺再摄取抑制药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，应格外注意。与这些药物联用通常会提高出血风险。如果没有特殊情况，不建议联合使用。8-4普通肝素和低分子肝素：低分子肝素与普通肝素的效果相当，而出血率未见增加。普通肝素不经肾脏代谢,是肌肝清除率(creatinineclearancerate,CrCI)<30mL/min患者的合理选择。因此，普通肝素依然是肾功能不全老年人肠外抗凝治疗的合理选择，但仍需注意HIT(heparin-inducedthrombocytopenia)和抗凝血酶11I缺乏的情况。8-5磺达肝癸钠：磺达肝葵钠是Xa选择性抑制剂。在磺达肝癸钠减少出血事件方面，65岁以上患者较65岁以下患者获益更高，且无肾功能受损的高龄患者(>75岁)无需调整剂量。8-6阿加曲班和比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，可应用于HlT或怀疑Hrr的老年患者。2 .溶栓治疗目前对于存在不稳定性PE的老年患者，由于其具有较高的出血风险，是否接受溶栓治疗仍然是一个具有争议的问题。基于目前有限的证据，系统性溶栓并不能作为老年PE患者的首选治疗方案。推荐意见99-1对于血流动力学稳定的老年急性PE患者，即便存在右心功能障碍和心肌缺血的表现，也需慎重使用系统性溶栓。9-2对于急性VTE的老年患者,抗凝治疗是基础，优于系统性溶栓。9-3对于急性中央型或混合型老年DVT患者，如全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小，建议选用导管溶栓术(catheterdirectedthrombolysis,CDT)而非单纯抗凝治疗。3 .静脉活性药物目前常见的静脉活性药物包括：微粒化醇化黄酮(purifiedmicronizedflavonoidfractionzMPFF)类、七叶皂苴类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。推荐意见1O10-1对于DVT或PTS的老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充。二、压力治疗VTE的压力治疗包括弹性绷带(elasticbandage)、梯度压力袜(graduatedcompressionstockingszGCS)RIPCo推荐意见1111-1对有PTS症状的患者,可尝试采用II级及以上压力的GCS缓解症状。11-2对于DVT慢性期，推荐穿着II级及以上压力的GCS以预防复发，减少和控制慢性静脉高压和PTS并发症。11-3对于急性DVT患者，GCS并不能有效减轻患者腿部不适、降低VTE的复发，可以适当抬高患肢，进行足踝运动。11-4鉴于老年人群对GCS的耐受性及依从性较差，可适当降低老年人群的压力治疗的等级，同时短筒的GCS或者弹力绷带也可以考虑，另外鼓励增加帮助老年人穿GCS的辅助装置，以增加老年人行压力治疗的依从性。11-5压力治疗的禁忌证同机械预防措施。三、腔内治疗老年人VTE根据血栓累及位置，临床表现严重程度、血栓形成的时间等,可以采取不同的个体化治疗方式，对于腔内治疗也需要仔细评估后进行选择。推荐意见1212-1对于急性期的骼股静脉血栓、预期生存期长、出血风险较低和心肺功能较好的老年患者，经皮机械性血栓清除(percutaneousmechanicalthrombectomyzPMT)可作为早期血栓清除的一线治疗手段。12-2对于血栓清除彻底、骼静脉狭窄率50%的患者，应根据老年人具体病情，选择是否进行球囊扩张和(或)支架植入术，如已经进行支架安置的老年患者需进行足够的抗凝治疗。12-3对于肢体症状较轻、呼吸状态稳定的老年DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器。12-4除下腔静脉滤器安置的绝对指征外，下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：骼、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT,拟行CDTxPMT或手术取栓等血栓清除术；具有PE高危因素的老年人群需要施行腹部、盆腔或下肢手术。12-5下腔静脉滤器建议使用回收时间窗较长的可回收滤器。信息化管理推荐意见1313-1建议老年人接受医院-社区-家庭/养老机构三位一体信息化管理，管理成员包括三甲医院血管专科医生及护士、社区卫生服务中心医生及护土、养老机构工作人员。13-2所有成员均接受统一的知识和技能培训，培训内容包括老年人VTE发生的危险因素、临床表现、相关检查、评估工具，预防和健康行为指导。具体方式如下：13-2-1社区对辖区内老年人完成VTE风险评分和信息录入，并进行预防指导。定期复评，若老年人身体情况发生变化，随时更新。对于高危老年人，如果有肢体肿胀等症状需要进一步超声检查，若确诊DVT,及时转诊上级医院治疗。13-2-2制作并发放健康手册,建立微信公众号,定期推送相关健康资讯。13-2-3定期组织养老机构工作人员、老年人及家属参加关于VTE健康保健的相关知识讲座与互动沙龙。13-2-4强化医院、社区、家庭/养老机构之间的沟通交流，定期举办沟通会议，了解社区健康管理情况。13-2-5利用三级医院的技术优势，充分整合利用社区医疗资源，实现对VTE高危老年人全程、动态的延续管理。13-3养老机构需要逐步完善VTE防治能力建设,并定期培训和考核相关人员，必要时将其作为养老机构资质认证条件。参考文献：中国老年医学学会周围血管疾病管理分会.老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识.中国普外基础与临床杂志，2023z30(10):1163-1177.