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最新：成人急性呼吸窘迫综合征ARDS管理进展摘要背景：本文更新了先前发表的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者管理的临床实践指南，纳入了关于皮质类固醇、静脉-静脉体外膜氧合、神经肌肉阻滞剂和呼气末正压（PEEP）使用的新证据。方法：我们总结了与四个PlcO问题（患者、干预、匕戢和结果）相关的证据。一个具有急性呼吸窘迫综合征专业知识的多学科小组使用推荐等级评估、评价、发展和评估框架来制定临床建议。结果：我们建议在以下情况下使用：1）对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者使用皮质类固醇（有条件的推荐，证据可信度中等），2）选择性严重ARDS患者使用静脉-静脉体外膜氧合（有条件的推荐，证据可信度较低），3）早期严重ARDS患者使用神经肌肉阻滞剂（有条件的推荐，证据可信度较低），4）对于中度到重度ARDS患者，建议使用高PEEP而非低PEEPz不进行肺复张（有条件的推荐，证据可信度较低至中等），5）我们建议不要在中度到重度ARDS患者中使用长时间的肺复张操作（强烈的推荐，证据可信度中等）。结论：我们提供了关于ARDS管理的更新的循证推荐。在产生迫切需要的临床试验所需的额外证据时，应考虑个体患者和疾病特点，以便进行临床决策和实施这些推荐。概述本指南更新和添加了对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者管理的建议（图1）。本指南中的新建议包括：我们建议对ARDS患者使用皮质类固醇（有条件推荐，证据中度可靠）。我们建议在严重ARDS的选择性患者中使用静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）（有条件推荐，证据可靠程度较低）。我们建议在早期严重ARDS患者中使用神经肌肉阻滞剂（有条件推荐，证据可靠程度较低）。关于呼气末正压（PEEP）:我们建议在中度到重度ARDS患者中，与较低PEEP相比，使用较高PEEP而无需进行肺复张操作（有条件推荐，证据可靠程度较低到中等）。我们强烈建议不要在中度到重度ARDS患者中进行长时间的肺复张操作（强烈推荐，证据可靠程度中等）从2017年的指南中保留下来的建议包括：我们强烈推荐在ARDS患者中使用机械通气策略，限制潮气量（4-8mL/kg理想体重）和吸气压力（平台压小于30cmH2O）（强烈推荐，证据可靠程度中等）。我们强烈推荐严重ARDS患者每天采用俯卧位超过12小时（强烈推荐，证据可靠程度中等）。我们强烈反对在中度或重度ARDS患者中常规使用高频振荡通气（强烈推荐，证据可靠程度高）。图1.美国胸科学会急性呼吸智迫综合征管理的当前指南。当前指南中的新或更新的建议。？2017年指南中提到的建议。ARDS=急性呼吸窘迫综合征：FiO2=吸入氧分数：Pa02=氧分压：PBW=预测体垂：PEEP=呼气末正压：Pplat=平台压：VT=潮气量：VV-ECMO=静脉-静脉体外膜辄合针对具体治疗问题的建议问题1:ARDS患者是否应接受全身性皮质类固醇治疗？推荐：我们建议对于ARDS患者使用皮质类固醇治疗（有条件的推荐，证据可信度中等）问题2ARDS患者是否应接受静脉静脉体外膜氧含W-ECMO台疗？推荐：我们建议在严重ARDS的选定患者中使用静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）治疗（有条件的推荐,证据可信度较低）。问题3:ARDS患者是否应接受神经肌肉阻滞剂治疗？推荐：我们建议在早期严重ARDS患者中使用神经肌肉阻滞剂治疗（有条件的推荐，证据可信度较低）。问题4:ARDS患者在使用或不使用LRM的情况下，是否应该接受更高而不是更低的PEEP?推荐：我们建议在中度到重度ARDS患者中使用较高的呼气末正压（PEEP）,而不是较低的PEEP,无需进行肺复张操作（有条件的推荐，可信度较低至中等）o我们建议不要在中度到重度ARDS患者中使用延长时间的肺复张操作（PEEP>35cmH2O,持续60秒以上）（强烈推荐，证据可信度中等）。Intervention H Population HPrecautionsbnk*ncomparedIoth<Mdatton M*rhwyifUlMyinpbnliw<hv11UMorwynchronynotmbgtdbyvecMaorc*ngs EMrbcAMdoflangorCMnuousAmk>m*ybel CondrOMMtcnIftBr48hour*OrMfWforPMrmthatare<11W*ng C(Mtrcurnmol1rQMHyUMdECAnMM.096m9*nt(rfcnown7OPtvnaIstrategy«SKn(MVtwcMstrategyBhcxiidbeIorVdtoc*r>c*n8prMPottnMIgartQMmyrtudoygrwon-tdWonorttrsont>mx*nacomp*ncorMtoPtaIMWmurvDMnonCtaWCairwporwIohigherPEP(woondygnbon.dMdec.oomkc.orhemoyn11Mc)shouldpromptrMvHuatM)OrPEEPlevel图2.皮质类同髀*静脉龄脉体外腺辄合、种发肌肉阻滞剂和呼气未止压的使用注靠事项和实际号电因素.ARDS-急性呼吸力迫琮合征：CNS-中枢神经系统：FI02三吸入粒分数：MV三机械通，：NMBA三神经肌肉阻滞剂PaO2-仅分压tpC02-C02分乐：PEEP-呼气末正乐«RCT-Hi机对照试验：W-ECMO-静脉-静脉体外IRK合.讨论尽管ARDS管理方面已取得了重大进展，但仍存在许多问题。本指南中的一些建议是有条件的，因此在考虑使用时需要对患者和疾病特征进行仔细评估。未来的研究可能会加强这些建议或提供额外的实施注意事项。还存在更具有确凿证据支持的措施，包括所有ARDS患者使用肺保护性通气和严重ARDS患者采用俯卧位。虽然此前已提出针对这些措施的强烈推荐，但将证据转化为实践一直面临着挑战。ARDS管理存在相当大的实践差异，而基于证据的治疗方式也被低估使用。这种低估与增加的死亡率相关，表明我们有很大的机会改善ARDS的预后。为了最大化这些机会，未来的努力必须致力于在现实环境中获取可获得的详细ARDS管理数据，以便进行基准制定、审计和持续质量改进。此外，了解医生、系统和患者层面对于使用基于证据的ARDS支持性治疗的障碍和促进因素非常关键，以制定全面的实施方法。除了实施研究之外，还有许多机会可以解决其他不确定性领域的问题。关于ARDS患者使用支持性措施对幸存者长期预后的影响仍然存在很多未知，这对患者来说非常重要。未来的临床试验亟需收集这些数据，并涉及患者和家属代表，以帮助确定和指导研究特定的结局。在ARDS患者中，还存在一小部分但具有重要意义的其他治疗方法，如肺血管扩张剂和替代通气模式，但在提出有意义的建议之前，需要进一步的数据支持。此外，尽管支持性治疗通常是综合应用而非单独使用，但目前尚不清楚联合治疗是否具有协同作用。治疗效果在个体间也可能存在差异性，即治疗效果的异质性，这是ARDS的一个相关问题。ARDS存在明显的异质性，包括患者特征、潜在病因、损伤机制和严重程度。鉴于这些问题，在ARDS中识别同质亚组并发现对治疗可能有不同反应的子群体成为越来越受关注的领域。尽管目前用于亚型分型的方法仍在研究中，但识别出明确的患者亚组可能为将来临床试验中改善患者选择提供机会，并最终增加找到有效干预措施的可能性。我们的建议与欧洲危重病医学会（ESICM）最近发布的指南基本一致，尽管在方法论和涉及到具体临床问题的元素上存在一些分歧。关于PEEP,ESICM指南对于ARDS中常规使用更高或更低PEEP策略既不推荐也不反对，而我们建议选择性使用更高的PEEPo然而，需要注意的是，我们的建议在患者人群（仅限中度到重度ARDS）和干预措施（无伴随复张操作的较高PEEP）方面更为狭窄。神经肌肉阻滞剂（NMBAS）的建议也有明显不同：ESICM指南建议不要在中度到重度ARDS中常规使用NMBAs,而我们建议在早期严重ARDS中使用。这种差异反映了证据综述中包含的研究和结果上的差异，并且与PEEP一样，我们的建议更加专注于更有限的患者人意仅限于重度ARDS沐口更具体的干预措施（早期使用NMBAs）。结论对于ARDS的支持性治疗方式的证据基础仍在不断发展。作为本指南的一部分，我们提供有条件的建议，支持在ARDS中使用皮质类固醇、选择性应用VV-ECMO治疗严重ARDS患者、早期使用神经肌肉阻滞剂以及在中度到重度ARDS中采用较高PEEP而无需进行肺复张操作。实施这些建议时应考虑个体患者和疾病特征。这些指南是对2017年制定的指南的更新和扩展，并将随着新信息的出现而进行修订。ATS质量改进和实施委员会对该指南进行了审查，并确定其中没有新的建议适合作为绩效度量的开发。然而，来自2017年指南并仍然有效的两个建议适合作为绩效度量的开发：1）在ARDS患者中使用机械通气策略，限制潮气量4-8mlkg理想体重而吸气压力（平台压小于30cmH2O）;2）严重ARDS患者每天采用俯卧位超过12小时