病毒性皮肤病单纯疱疹的诊治常规.docx

病毒性皮肤病单纯疱疹的诊治常规单纯疱疹系单纯疱疹病毒（HSV）引起的皮肤、黏膜感染。HSV-I主要经呼吸道、消化道或受损的皮肤、黏膜传播，HSV-2则主要经过性接触传播，新生儿可经产道感染。【临床提要】L皮肤损害好发于皮肤和黏膜交界处，以唇缘、口角、鼻孔周围、眼缘等处多见。初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，进而充血、红晕，继而出现米粒大小水疱，几个或几十个小疱聚成一簇，同时可发23簇。疱液清、壁薄易破，210天后干燥结痂，脱痂后不留瘢痕。2 .中枢及外周神经系统感染急性脑炎、脑膜炎、脊髓炎和神经根炎。3 .原发/复发型原发型：可有发热（体温高达39）.周身不适，局部淋巴结肿大，病程约710天。复发型：临床症状较轻，病程短。4 .临床分型口腔疱疹、疱疹性阴道炎、接种性单纯疱疹、疱疹性摞疽、疱疹性湿疹、播散性疱疹、新生儿疱疹、生殖器疱疹（见性传播疾病）及疱疹性角膜炎等。5 .诊断及鉴别诊断（1）诊断依据：集簇性水疱，好侵犯皮肤与黏膜交界处，自觉灼热和瘙痒，易复发。必要时可作疱液涂片、培养、接种、免疫荧光检查和血清抗体测定等。（2）鉴别诊断：带状疱疹。带状疱疹疼痛明显，发生于一侧的神经分布区，无反复发作史。脓疱疮。单纯疱疹结痂期应与脓疱疮鉴别，脓疱疮主要发生于小儿，多见于夏秋季，为蜜黄色脓痂。【治疗处理】（一）治疗原则L治疗以缩短病程，防止继发感染和并发症、减少复发为主，对反复发作者应除去诱发因素。2 .支持及对症治疗对全身性严重感染者，对症处理很重要。脑炎、脑膜炎患者的高热、昏迷、抽搐、脑水肿及呼吸衰竭应积极抢救处理。3 .系统性抗病毒治疗对HSV引起的脑炎、脑膜炎、肺炎等患者应尽早应用抗病毒药物。依病情轻重采用不同剂量和疗程。（二）基本治疗治疗单纯疱疹主要是抗病毒制剂，如阿昔洛韦及其衍生物泛昔洛韦、万乃洛韦等。这些药物能选择性地抑制病毒复制，对正常细胞毒性很低，可明显减轻症状，缩短愈合时间，但不能防止复发。L作用靶位阻断病毒的复制，抑制病毒的活性，减少排毒，改善临床症状，缩短病程，但不能根本消除病毒，也不能阻止复发。2 .系统治疗抗病毒药物，阿昔洛韦，泛昔洛韦（喷昔洛韦前体），泛昔洛韦。免疫抑制者：静脉滴注阿昔洛韦、M甲酸或西多福韦。但疗效不确切的有：阿糖腺甘、干扰素、白介素2o3 .局部治疗干扰素-B凝胶、西多福韦凝胶、阿昔洛韦霜、碘昔眼药水、三氟胸昔（TFT）软膏。4 .防止复发防止创伤、受凉、感染、劳累。（三）治疗措施对皮肤黏膜感染，阿昔洛韦和其类似物泛昔洛韦和伐昔洛韦是主要的治疗药物。阿昔洛韦是最常见的治疗单纯疱疹的药物，并有静脉、口服、外用多种制剂。泛昔洛韦是喷昔洛韦的口服制剂，对单纯疱疹1、2型病毒感染有效。有静脉喷昔洛韦制剂。伐昔洛韦是阿昔洛韦的缴氨酰酯化合物，生物利用度比阿昔洛韦高。更昔洛韦对单纯疱疹1、2型病毒感染都有效，但毒性比阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦高，不推荐用于HSV的感染。1.皮肤黏膜HSV感染（1）免疫抑制患者1）原发感染或初次发作的非原发感染：静脉阿昔洛韦（5mgkg,每8小时1次）或口服阿昔洛韦（400mg次，每天4次，疗程710天），能减少疼痛加快愈合。2）抑制复发：在复发高发期如移植后，使用静脉阿昔洛韦（5mgkg,每12小时1次）或口服阿昔洛韦（400800mg/次，每天35次）。在HIV感染患者，口服泛昔洛韦（250mg,每日3次）或伐昔洛韦（lg次，每天2次）也有效。3）免疫调节剂：可选用Q-干扰素或白细胞介素2（IL-2）、转移因子或胸腺素等免疫增强剂。4）局部治疗：皮损处以5%阿昔洛韦霜、3%猷丁胺霜外用，5%碘昔溶于IO0%二甲基亚碉擦洗，每日洗2次，45日。瞬甲酸，3%的瞬甲酸液可涂抹皮肤及黏膜疱疹，每日3次，连用4天。（2）生殖器疱疹。（3）口唇HSV感染1）首次发作:口服阿昔洛韦（200mg次,每天45次）；口服伐昔洛韦（lg次，每天2次）或泛昔洛韦（250mg次，每天2次）。2）复发：外用喷昔洛韦霜能加快口唇疱疹愈合，欧洲已批准使用外用阿昔洛韦。美国有阿昔洛韦的软膏，但无临床效果。口服伐昔洛韦有部分疗效，口服阿昔洛韦疗效很小。3）预防口唇HSV复发：在可能发作前和发作期（通常510天）口服阿昔洛韦（400mg次，每天2次），能预防和强烈日晒相关的口唇单纯疱疹的复发。(4)疱疹性甲沟炎：口服阿昔洛韦(200mg次，每天5次，疗程710天)。2 .眼HSV感染急性角膜炎，外用三氟胸昔、碘甘、阿糖腺昔、西多福韦和干扰素都有效。常用0.1%阿昔洛韦眼液、0.1%猷丁胺眼液滴眼，涂以3%阿糖腺甘(Ara-A)软膏或0.5%疱疹净(碘甘)眼膏，每34小时1次。或者滴入0.1%疱疹净溶液，每次12滴，白天12小时1次；夜间23小时1次。710日为1疗程。用1%三氟胸腺喀哽核昔(TFT)滴眼，对HSV高度敏感，效果更佳，每2小时1次，连用34日。3 .中枢神经系统感染(1)单纯疱疹性脑炎：静脉注射阿昔洛韦(IOnIgkg,每8小时1次或30mgkg,每天1次)疗程10天。(2)单纯疱疹性无菌性脑膜炎：可用静脉注射阿昔洛韦1030mg(kgd)。4 .新生儿HSV感染阿昔洛韦60mg(kgd),每8小时1次。推荐疗程21天。5 .内脏HSV感染(1)单纯疱疹性食管炎：静脉注射阿昔洛韦5mg(bd),每8小时1次。对于轻度免疫抑制患者口服伐昔洛韦或泛昔洛韦也有效。(2)单纯疱疹性肺炎：可考虑使用静脉注射阿昔洛韦15mg（kgd）o6 .播散性HSV感染试用静脉注射阿昔洛韦。没有确凿证据显示治疗能降低死亡率。7 .HSV相关多形红斑口服阿昔洛韦（400mg次，每天23次）能抑制多形红斑。8 .麟甲酸钠用于耐阿昔洛韦的单纯疱疹。本品通过静脉输注给药。如经中心静脉给药，可将输液配制成24mgml;如经周围静脉给药，输液的浓度应为12mgml,均以0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释。每次输注时，可另加0.9%氯化钠注射液50OnlI或1000ml,以减轻肾毒性。治疗对阿昔洛韦耐药的单纯疱疹病毒感染但肾功能正常的成人患者，每天可用40mgkg,1小时输完，共用23周，或直至病损完全愈合。孕妇和哺乳者禁用。外用三氟胸苔或5%的西多福韦凝胶对部分患者有效。（四）治疗评价1 .三种抗病毒药物皆有效无论是对于免疫正常或免疫抑制者，阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦都能有效缩短皮肤、黏膜HSV感染的症状和皮损持续时间，治疗应尽可能在前驱症状时开始实施。局部用干燥剂如过氧苯甲酰治疗可加速愈合。2 .频繁复发者可采用阿昔洛韦长期抑制疗法，400mg,每天2次，可使复发次数减少50%。3 .紫外线辐射特别是UVB,常是口唇HSV复发的诱因，而且发作的严重程度可能与阳光暴露的强度有关。由于UVB辐射是一个常见的诱因，所以在唇部和面部使用避光剂可减少复发。4 .预防在滑雪或去热带地区度假以及进行较大的牙科手术前，应考虑使用预防措施。如果要在唇周实施皮肤磨削术、激光换肤或进行深度化学脱皮，建议使用阿昔洛韦预防,特别是有复发性口唇疱疹病史者。5 .多形红斑复发性轻型多形红斑常由复发性单纯疱疹引起，最常见的是HSVT型口唇单纯疱疹。有一些EM患者并无单纯疱疹的病史，口服抗病毒药也可控制病情，提示亚临床HSV感染是部分“特发性”EM复发的诱因。（五）预后口唇疱疹未经治疗自然病程为12周。抗病毒治疗不能清除体内潜伏的HSV,故不能防止复发。