病理学：肾小球肾炎.docx

病理学：肾小球肾炎（GN）简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病,是一种比较常见的疾病，可分为原发性和继发性，原发性肾小球肾炎是指原发于肾的独立性疾病，肾为唯或主要受累的器官。是我们要掌握的重点内容，继发性肾小球疾病是一些全身性疾病引起肾小球病变，这些疾病包括自身免疫病、血管性疾病、代谢性疾病等。肾小球肾炎病因复杂，类型多样，是本章的难点，也是常考的内容。L病因和发病机制肾小球肾炎是抗原抗体反应引起的变态反应性炎症。由于免疫复合物沉积在肾小球，通过不同的机制引起肾小球损伤造成炎症，并引起一系列症状如血尿、蛋白尿、水肿和高血压。与肾小球肾炎发病有关的抗原分为两大类：内源性抗原包括肾小球性（肾小球基底膜抗原、足细胞的足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原）和非肾小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）。外源性抗原主要为生物性病原体（细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体）等感染的产物，以及药物、外源性凝集素及异种血清等。抗原抗体复合物主要通过两种形式引起肾小球肾炎：（1）原位免疫复合物形成。抗体直接与肾小球内固有或植入的抗原成分直接发生反应，导致原位免疫复合物的形成。由于抗原性质不同，可引起不同类型的肾小球肾炎。1)抗肾小球基底膜肾炎：肾小球基底膜本身的成分为抗原，机体内产生抗自身肾小球基底膜抗体，这种自身抗体直接与肾小球基底膜结合形成免疫复合物，用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球基底膜沉积呈连续的线状荧光。抗肾小球基底膜抗原引起的肾炎称为抗肾小球基底膜性肾炎，是一种自身免疫性疾病。2)Heynlan肾炎：除肾小球基底膜外，肾小球内其他成分如系膜细胞膜抗原Thy1和上皮细胞的Heymann抗原等也可引起肾小球原位免疫复合物的形成。在毛细血管表面形成多数小丘状复合物，免疫荧光呈不连续的颗粒状荧光。电子显微镜下可见肾小球毛细血管基底膜表面上皮细胞下有多数小丘状电子致密物沉积。3)抗体与种植抗原的反应：非肾小球性抗原可与肾小球内的成分结合，形成植入性抗原而原位免疫复合物形成。免疫检查通常显示不连续的颗粒状荧光。(2)循环免疫复合物沉积。非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原与相应抗体结合在血液循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于肾小球，引起免疫损伤。免疫复合物在肾小球内的沉积受复合物分子大小和所携带电荷的影响。含大量阳离子的复合物易穿过基底膜沉积于上皮下；含大量阴离子的复合物不易通过基底膜，可沉积于内皮下。电荷中性的复合物易沉积于系膜区。体积较大的复合物易被吞噬细胞吞噬，不易沉积于肾小球。此外，抗原和抗体的性质，肾小球的结构和状态，如通透性、血液动力学以及系膜细胞和单核巨噬细胞的功能等都和免疫复合物形成的部位和所引起的肾组织病变类型密切相关。以上引起肾小球肾炎的两种途径，即肾小球原位免疫复合物的形成和循环免疫复合物的形成并非完全不相关，两者既可单独进行，也可共同作用引起肾小球肾炎。两种发病机制引起的肾小球肾炎都可表现为急性或慢性过程，病变也可有轻有重。这一方面与抗原和抗体的性质和数量，免疫复合物沉积的数量和时间有关。另一方面也取决于机体的免疫状态和反应性等内在因素。引起肾小球肾炎的介质一一免疫复合物在肾小球内沉积后，可通过不同的机制引起肾小球损伤。引起肾小球损伤的主要介质包括抗体、补体、中性粒细胞、单核吞噬细胞、血小板、系膜细胞和凝血系统等。2.基本病理变化经皮肾穿刺活检是诊断肾小球疾病的重要手段。肾小球肾炎的基本病变包括：(1)肾小球细胞增多：肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞(尤其是壁层上皮细胞)增生，并有嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润，使肾小球细胞数量增多，体积增大。(2)基底膜增厚和系膜基质增多：可由于基底膜本身增厚，也可以由内皮下、上皮下或基底膜的蛋白性物质沉积引起的。(3)炎性渗出和坏死：急性炎症时可出现嗜中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，血管壁可发生纤维素样坏死，可伴血栓形成。(4)玻璃样变和硬化：光镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积。严重时可导致毛细血管拌塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增加形成节段性或整个肾小球硬化，为各种肾小球改变的最终结局。3.临床表现(1)急性肾炎综合征，起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和管型尿，并出现高血压，常见于急性弥漫性增生性肾炎，这几种类型在临床上均可出现肾病综合征。(2)肾病综合征大量蛋白尿；全身性水肿；低蛋白血症；高脂血症和脂尿。膜性肾炎、脂性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜性增生性肾炎和系膜增生性肾小球肾炎。(3)无症状性血尿或蛋白尿，持续或复发性肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿，主要见于IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎。(4)快速进行性肾炎综合征出现血尿、蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾衰竭。主要见于快速进行性肾小球肾炎。(5)慢性肾炎综合征，缓慢发生的肾衰竭，为各型肾炎终期阶段的表现。4.肾小球肾炎的病理类型(1)急性弥漫性增生性肾小球肾炎；(2)快速进行性(新月体性)肾小球肾炎；(3)膜性肾小球肾炎(服性肾病)；(4)轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病)；(5)局灶性节段性肾小球硬化；(6)膜性增生性肾小球肾炎；(7)系膜增生性肾小球肾炎；(8)IgA肾病;(9)慢性肾小球肾炎。