皮肤结核病的诊治常规.docx

皮肤结核病的诊治常规皮肤结核病是由结核杆菌直接侵犯皮肤或其他脏器的结核病灶内的结核杆菌经血行或淋巴系统传播到皮肤组织所引起的皮肤损害。由于结核杆菌的毒性、入侵的途径及机体免疫力不同，临床上有不同的类型。属中医“鸦啖疮”“梅核丹”等的范畴。【主诉】患者常有无痛性结节、溃疡或疣状增生。【临床特点】（一）临床症状L寻常狼疮多见于儿童及青年。好发于面部，尤以鼻和颊部为常见，其次为臀部和四肢，亦可累及黏膜。基本皮损为针头至黄豆大小结节，质软，呈苹果酱色或褐色，可向外周扩展，或相互融合成片，边缘清楚，可自行吸收或溃烂,愈合后形成萎缩性瘢痕。在瘢痕上又可出现新的结节。局部无痒痛感。在面部可导致眼、鼻及唇部残毁性破坏。部分患者伴内脏结核。病程为慢性、进行性，可数年至十余年不愈。在长期狼疮病变处可并发皮肤癌。结核菌素试验为强阳性反应。2,疣状皮肤结核多见于成年男性。好发于手指及手背,其次是足部和臀部。初发多为单一的疣状小结节，逐渐增生、扩展，呈环状或线形。中心增生时呈疣状或乳头瘤样，边界明显，外周有红晕。表面可有裂隙，压之有脓液排出，其中可找到结核杆菌。中心消退时形成萎缩性瘢痕。结核菌素试验为弱阳性反应。3 .凛疡性皮肤结核多见于儿童，好发于颈侧，其次为腋下、腹股沟及上胸部等处。初起为皮下结节，质硬，可自由活动，以后结节增大，并与皮肤粘连，呈红色，继而变紫、变软、穿破、溃烂或形成痿管。溃疡边缘呈潜行性，愈后产生不规则的瘢痕。邻近发生的结节，经过同样病程，并且相互连接呈带状分布。结核菌素试验常为阳性。4 .溃疡性皮肤结核好发于口腔、外生殖器及肛门等身体自然开口部位，故又称为口腔结核性溃疡。初起为红色水肿性小结节，很快破溃形成溃疡，呈圆形或不规则形。边缘呈潜行性，基底为高低不平的苍白肉芽组织。有脓性分泌物,可查到结核杆菌。溃疡为慢性，有自发痛和触痛。间有发热等全身症状。结核菌素试验常为弱阳性或阴性反应。5.丘疹坏死性结核疹多见于青年，皮损疏散分布在四肢伸面，有群集倾向，尤以关节部位为多。皮损为位于真皮深处的坚实结节，黄豆大小或更大，以后突出皮面，呈青红色或紫色。中央可发生小脓疱，坏死，干燥后表面覆有粘着性褐色厚痂。去除痂皮后，中央呈凹陷性小溃疡，可逐渐自愈，留有萎缩性瘢痕及色素沉着。病程慢性，常成批发生，尤以春秋季为甚。结核菌素试验为强阳性。（二）误诊分析L寻常狼疮与盘状红斑狼疮、结节病、结节性梅毒疹及结核样型麻风相鉴别。（1）盘状红斑狼疮：颜色鲜红，表面附着有粘着性菲薄鳞屑，毛囊口扩散，内含角质栓，无狼疮结节。（2）结节病：结节病的结节较狼疮结节坚实，有浸润感，一般不发生溃疡。结核菌素试验阴性。（3）结节性梅毒疹：梅毒性结节发展较快，可成匍行状排列，质硬而有浸润，铜红色，常破溃、溃疡呈凿孔状,愈后结瘢痕，梅毒血清反应阳性。（4）结核样型麻风：结节较狼疮结节稍硬，患处感觉障碍为其特点。有周围神经粗大及肢体麻木畸形。可出现营养性溃疡。2,疣状皮肤结核与寻常疣、疣状扁平苔葬、疣状痣及着色真菌病相鉴别。（1）寻常疣：为非炎性疣赘，无粟粒脓疡，周围无炎性浸润，有自限性，愈后不形成瘢痕。（2）疣状扁平苔葬：主要发于下肢伸侧，病灶干燥，无粟粒脓疡及瘢痕形成，剧烈瘙痒，颜色呈紫红或褐黄色。（3）疣状痣：皮损可排列成条状，自幼发病，随年龄而增长，无炎症反应。(4)着色真菌病：好发于小腿及足部，炎症较著，有外伤史。分泌物中易查到着色真菌的抱子。3 .凛疡性皮肤结核与放线菌、化脓性汗腺炎及抱子丝菌病相鉴别。(1)放线菌病：患部坚硬，为一片大而深的浸润块，破溃后流出带有“硫磺颗粒”的脓液，真菌培养阳性。(2)化脓性汗腺炎：为腋窝部红色、疼痛性结节，破溃后形成疹管。(3)泡子丝菌病：为孤立的结节或溃疡，沿淋巴管成串状排列，脓液培养为抱子丝菌。4 .溃疡性皮肤结核与三期梅毒溃疡、急性女阴溃疡及基底细胞癌相鉴别。(1)三期梅毒溃疡：边缘有堤状隆起及暗红色浸润，形状整齐，多呈肾形，质坚硬，梅毒血清反应常为阳性。(2)急性女阴溃疡：急性炎症病程较著，可自愈，但易复发。溃疡呈漏斗状。常并发结节性红斑及滤疱性口腔炎,分泌物中可查到粗大杆菌。(3)基底细胞癌：溃疡基底部有多数珍珠样小结节，边缘卷起。触之较硬，有典型组织病理学改变。5 .丘疹坏死性结核疹与毛囊炎及痘疮样座疮相鉴别。(1)毛囊炎：皮损为炎症性毛囊性脓疱，无中心坏死，病理改变为毛囊上部有以中性粒细胞为主的急性炎症浸润。（2）痘疮样座疮：为沿前额发际发生的无痛性毛囊性丘疹及脓疱，无深在性浸润，为一种毛囊炎性损害，常有中央坏死，愈后留有凹陷性瘢痕。【辅助检查】（一）首要检查1 .实验室检查结核菌素试验阳性反应表示受试者曾有结核菌感染。在成人中的临床意义不大，若呈强阳性反应，则往往说明有活动结核感染灶。另外年龄愈小，其意义愈大。2 .X线检查可发现肺及其他脏器的结核病变。3 .痰液直接涂片进行抗酸染色或培养。4 .皮疹处脓液直接涂片进行抗酸染色或培养或PCR检查。（二）次要检查组织病理检查：以真皮内结核样肉芽肿性结节为其特点,中央为上皮样细胞及朗格汉斯细胞所组成的结节，周围绕以较为致密淋巴细胞浸润。在结节中央可见程度不等的干酪样坏死，但亦可无坏死。在寻常狼疮时表皮常萎缩变薄，疣状皮肤结核则表皮呈乳头瘤样或假上皮瘤样增生，而丘疹坏死性结核疹时表皮常有坏死及溃疡。（三）检查注意事项L患者留痰标本前用清水漱口,做深呼吸数次后收腹用力咳痰。2 .痰标本应以脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰液为合格标本，痰量应为35ml。3 .在治疗期间留痰培养标本时，应在停药48小时后留取。4 .不能立即作涂片检查的痰标本，须置4。C冰箱保存，防止痰液干涸或污染。5 .痰盒和废弃标本等污染物，均须经高压蒸汽灭菌后才能丢弃或清洗，或采用焚烧炉焚烧处理。【治疗要点】（一）治疗原则治疗原则为局部或全身抗结核治疗。（二）具体治疗方法L全身治疗抗结核药物治疗，作为首选的抗感染剂有异烟月井、利福平及其衍生物、链霉素及叱嗪酰胺。作为次选的制菌剂有乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠及卷曲霉素。目前,一般提倡在最初治疗时，最好选用疗效好、患者易耐受的三种药物,联合治疗13个月，继之两联用药治疗59个月，最后剩单一药物维持至痊愈，各疗程视病情及疗效而定，总疗程至少半年。维生素D2常与其他抗结核药物合用，对寻常狼疮有效；维生素B。也可与异烟掰同用。2 .局部治疗寻常狼疮和疣状皮肤结核可外搽5%20%焦性没食子酸软膏；皮损局限者，可考虑手术切除或电烙疗法。(三)治疗注意事项L链霉素使用勿超过3个月。3 .儿童用药应按体重给药。4 .皮损局限者可手术切除，手术清除痿管可以加速痊愈。4,注意抗结核药物的不良反应，如肝功能损害。