皮肤附属性疾病的诊治常规.docx

皮肤附属性疾病的诊治常规一、皮脂溢出皮脂溢出系指皮脂腺分泌功能亢进的一种表现。遗传因素起重要作用，患者血中雄激素水平可升高。（一）临床表现1 常见于婴儿及青年人，多发于头皮、面部、胸部及背部等皮脂腺分布较多的部位。2 .油性皮脂溢出：患处皮脂分泌特别多，皮肤油腻，毛孔扩大，头发油亮。3 .干性皮脂溢出：又称单纯糠疹，主要发生在头皮，表现为遍布较多的灰白色小片状糠桃样鳞屑，伴有痒感。4 .严重或病程久后出现患部头发脱落稀疏称脱发。（二）诊断及鉴别诊断皮脂溢出好发于青年，加上典型的临床表现，诊断并不困难。一般应与脂溢性皮炎、头部银屑病、白癣相鉴别。（三）治疗L少食脂肪类及糖类饮食，多食新鲜蔬菜及富有B族维生素食物。保持大便通畅。5 .少用肥皂，以减少皮脂腺分泌和对局部的刺激。6 .维生素类如维生素B2、维生素Bs。严重者可试用已烯雌酚或螺内酯，20mg,每日23次，口服，但要注意不良反应。7 .局部治疗：经常用灭菌、除脂、止痒的药物或洗发剂，如酮康嗖洗剂（商品名：采乐）、或1%煤焦油洗剂，或硫化硒洗剂，或用祛头屑洗剂等亦可获得疗效。二、皮脂缺乏症皮脂缺乏症系皮脂分泌过少或缺乏而引起的皮肤干燥。（一）临床表现L局限性或广泛性皮肤干燥、粗糙、不规则或网状样表皮，红色裂隙，伴有菲薄状鳞屑。无炎症表现。8 .常有痒感或疼痛感。9 .症状随年龄增长而渐加重，冬天更甚。（二）治疗1 .避免使用碱性洗涤剂以及少暴露于寒冷中。2 .内服维生素A丸或AD丸或中药六味地黄丸、当归丸等。3 .局部外用润滑剂或保湿剂，如凡士林、类肝素霜剂或美得喜霜剂、甘油、维生素E霜以及30%尿素霜等。4 .剧痒时可服用抗组胺药。三、脂溢性皮炎脂溢性皮炎是发生在皮脂溢出基础上的一种慢性炎症性皮肤病，表现为暗红色斑片上覆有油腻性鳞屑或痂皮，常发生于皮脂分泌活跃的部位。（一）病因及发病机制发病原因尚未清楚。可能有遗传性皮脂分泌过多，并在此基础上发生卵圆形糠枇马拉色菌大量繁殖，致使皮肤原有的微生态环境发生变化而发病。精神因素、饮食偏好、B族维生素缺乏以及嗜酒等均能诱发或使本病加重。1 .皮脂及皮脂溢出皮脂溢出是指皮脂腺功能紊乱所至的皮脂分泌过多症，是本病发病基础；除了分泌量上变化外，皮脂成分在微生物的作用下也发生了一定改变，主要是游离脂肪酸比例增加。2 .糠枇马拉色菌它是一种嗜脂酵母，属成年人皮肤常住菌群，一般在头皮和近端曲侧部位数量最多。目前认为其在成年人脂溢性皮炎的发病中起重要作用，依据是：患者皮损中糠枇马拉色菌数量增多，患者可能对糠秋马拉色菌的细胞介导反应存在缺陷；抗真菌药治疗有效；动物皮肤接种死酵母菌可复制脂溢性皮炎的部分组织学特征；糠秋马拉色菌能激活补体旁路途径；艾滋病患者易患脂溢性皮炎,可能是对酵母菌易感性增加之故。（二）临床表现L侵犯皮脂腺分布较多的部位如头皮、面部、背部、腋窝、会阴等处。3 .发生在青春期后成年人，也可能发生于婴儿。4 .头皮的脂溢性皮炎表现为片状灰白色糠枇样鳞屑蔓延整个头皮，严重者表面有油腻性鳞屑，其下见淡红色斑,头发干燥、细软、稀疏或脱落。婴儿患者表现为油腻黏着性黄色结痂，间有渗液。5 .其他脂溢区的脂溢性皮炎表现为基底红斑，表面有油脂性鳞屑或结痂。乳房下、两腋、腹股沟等皱褶处红斑皮损边缘可呈环形。6 .病程慢性，伴有不同程度瘙痒。(三)诊断及鉴别诊断根据本病好发于成年人及新生儿，有皮脂溢出体质，典型损害为带油腻性鳞屑的黄红色斑片，常自头部开始，逐渐向下蔓延，有不同程度的瘙痒，慢性经过等特点，诊断不难。一般应与下列疾病相鉴别。1 .头部银屑病头部皮损颜色鲜红，表面覆有多层银白色鳞屑，皮损处可见束状发，身体其他部位有红斑、鳞屑损害。2 .玫瑰糠疹主要发生在颈部、躯干及四肢近端，皮损呈椭圆形，长轴与皮纹走向一致，鳞屑细薄，不带油腻，往往能自愈。3 .湿疹当脂溢性皮炎有糜烂、渗液、皱裂时与湿疹确有混淆之处，所以也叫脂溢性皮炎湿疹样变，急性期控制后,特殊部位的发病和油腻性鳞屑仍不失本病的鉴别特征。4 .体癣根据环状皮损、鳞屑真菌镜检和培养阳性可进行鉴另人（四）治疗1 .全身治疗内服维生素B2、维生素B6和锌制剂等。瘙痒剧烈时，可用抗组胺药（如扑尔敏、氯雷他定等）；四环素或红霉素口服对某些患者有效；皮炎范围广泛，同时伴有真菌感染时，可口服抗真菌药；维甲酸类药物对部分脂溢性皮炎具有一定疗效。2 .局部治疗以溶解脂肪、角质剥脱、消炎止痒为主。常用药物有硫磺、雷锁辛、煤焦油、水杨酸、硫化硒、咪嗖类等，按照不同部位、不同皮损选用不同的剂型。如头皮处可用50%乙醇和35%水中加入15%丙二醇外涂。必要时可选用含糖皮质激素的混合制剂（面部除外）；有少量渗出、糜烂部位可用氧化锌油或糊剂；头部皮损可用含酮康嗖的洗发剂清洗。四、座疮座疮是皮肤科常见病，好发于青春期的男女，是毛囊皮脂腺的慢性炎症，青春期过后往往自然痊愈或减轻。（一）病因及发病机制1 .雄激素青春期雄激素分泌增多，使皮脂分泌亢进。2 .毛囊皮脂腺导管角化异常毛囊漏斗部及皮脂腺导管角化，导致皮脂排泄障碍，皮脂潴留，形成粉刺。3 .微生物作用毛囊及粉刺内座疮丙酸杆菌得以大量繁殖，产生溶脂酶、蛋白分解酶及透明质酸酶。溶脂酶将皮脂内的三酰甘油分解为游离脂肪酸。游离脂肪酸、蛋白分解酶、透明质酸酶刺激毛囊漏斗部及粉刺囊壁，引起海绵变性甚至形成微小裂隙。4 .炎症介质及炎症各种炎性介质和致病因子的作用，致使粉刺内容物通过微小裂隙进入真皮引起毛囊周围炎，形成炎性丘疹或脓包，毛囊周围炎进一步扩大，炎症波及真皮结缔组织，引起炎症性肉芽肿反应，形成结节。5 .其他遗传、饮食、胃肠功能障碍、月经、机械性刺激、化妆品等可诱发本病。（二）临床表现1 ,寻常性座疮主要发生在面部，也可见于胸背部，只有少数患者可侵犯四肢和臀部形成泛发性座疮。主要表现有以下情况。（1）皮脂溢出：多数座疮患者为油性皮肤，而且座疮的严重程度与皮脂分泌量有一定相关性，但在座疮消退以后,皮脂溢出仍可能持续存在。（2）粉刺：是毛囊漏斗过度角化形成的皮损，分开放性和闭合性两种。前者又称黑头粉刺，为座疮最常见的表现，皮损为针头大小，中央为扩张的毛孔，毛孔中有脂质栓，栓头因脂质氧化而呈黑色，栓体白色半透明；后者亦名白头粉刺，为毛囊漏斗膨胀所致，很难看到开口，表现为针头大小的白色或淡红色丘疹。在座疮皮损区，显微镜下还可见到微粉刺，常先于炎症反应出现，皮肤外观基本正常。粉刺进一步发展可形成炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、炎症后色素沉着和瘢痕等，临床上以炎性丘疹最多见，也常有多种皮损并存。自觉轻微痒痛。慢性病程，时轻时重，反复发作，青春期后逐渐缓解自愈。2 .特殊类型座疮（1）聚合性座疮：多见于男性，青春后期发病。皮损常位于胸、肩、背及后颈部，同时也可在臂部、前臂或面部发生。皮损有粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿，粉刺通常具有双头或多头，常形成大的脓肿，脓肿间以窦道相连，囊肿内常含有恶臭的黏液脓性物质，常遗留凹陷性瘢痕；病程进展期可伴有关节痛或关节炎。患者发生鳞状细胞癌的概率增高。（2）暴发性座疮：男性多见。特点是有轻度座疮数月或数年的患者突然病情加重伴发热、多关节痛，并出现体重下降、贫血、白细胞增多、血沉升高等。糖皮质激素和抗生素联合治疗有效。（3）坏死性座疮：又称痘疮样座疮，皮损可波及题部、发际前缘、鼻、耳、颊、甚至躯干四肢。其特点是额部的毛囊性丘疹、脓疱、坏死及凹陷性瘢痕，开始为粟粒大小的暗红色毛囊性脓疱，中心部分有霆毛贯穿，中心部分很快结痂坏死，形成盘状痂皮，最后脱痂遗留凹陷性瘢痕，类似天花皮损所造成的“麻子”，因此又称痘疮样座疮。常分批出现，每批经过1个月左右遗留瘢痕而愈，可反复发生，病程可延至数月或数年。(4)婴儿座疮：多于出生后3个月内发生，几乎只见于男婴。发病机制尚未明了，似有一定的遗传因素，也有学者认为是由于母体雄性激素在胎儿阶段进入体内引起。表现为黑头粉刺、丘疹及脓疱，但少有囊肿及结节；经几周或数月后消退，不留后遗症，但也有报道持续几年的婴儿座疮,偶可形成瘢痕。患者青春期更易发生严重座疮。(5)月经前座疮：经前发病或加剧，皮损限于须眉间或一侧颊部，数量少。(6)药物性座疮。(7)职业性座疮。(三)组织病理粉刺中含有角化细胞、皮脂和微生物；炎性丘疹是以粉刺为核心，毛囊周围有以淋巴细胞为主的浸润，除中性粒细胞外，皮损中还可有单-核细胞及异物巨细胞，在巨细胞附近常可见角质碎片；严重类型座疮(如囊肿性座疮和暴发性座疮)炎性浸润更为广泛，可见结缔组织坏死和数个单发的脓肿融合而成的大脓肿，晚期可见表皮或附属器上皮细胞如鞘样包绕炎症反应区，也可见瘢痕疙瘩样结缔组织增生。(四)诊断及鉴别诊断青年男女，发生在颜面及前额后背，有黑头粉刺、丘疹、脓疱及结节，对称分布，容易诊断。应与下列疾病相鉴别。1 .酒渣鼻好发于中年人，皮疹分布于鼻尖、两颊、额部和下颌部，皮疹有毛细血管扩张、丘疹、脓疱，晚期形成赘生物。2 .职业性座疮此病与职业有关，与机油、石油、石蜡及胶油类接触的工作人员可引起座疮样发疹，同一工作患者发生相同损害，好发于接触部位，如手背、前臂等部位。3 .颜面播散性粟粒性狼疮面部对称性红色丘疹，愈后遗留明显的萎缩性瘢痕，几乎都发生在成年人，无性别差异,好发于眼周，尤其下眼睑，还有颊、鼻周、口周及耳后等,偶尔波及颈部和躯干上部，皮损多数为孤立的红色或深红色半球形丘疹，谷粒至豌豆大小.表面光滑，质较软，无自觉症状，可互相融合形成不规则皮损，愈后遗留明显的萎缩性瘢痕；玻璃片压诊可见苹果酱颜色。（五）预防及治疗L忌用手挤压，常用温水、硫磺肥皂洗脸以祛除油腻和黑头。少食脂肪和糖类，避免饮酒及其他刺激性食物（咖啡、可可、辣椒等），生活规律。4 .局部外用硫磺洗剂、5%硫新霜、5%10%过氧化苯甲酰、0.025%01%维A酸软膏等制剂。5 .病情较重的患者可以选择口服四环素、红霉素、二甲基四环素等。6 .女性患者病情严重者以及合并多囊卵巢综合征者可以口服达因-35等含雌、孕激素类药物。7 .发生结节、囊肿等重型皮肤损害者可外用新霉素二甲基亚碉溶剂，并可口服异维A酸2030mgd,分次口服；也可服用氨苯碉(D.D.S)100mg,每周3次,连服3个月，以后减为每周200mg,待疗效巩固后每周100mgo维A酸类：常用的有0.01%0.25%全反式维A酸凝胶剂、霜剂、洗剂或0.现阿达帕林凝胶，具有调节毛囊角化、抑制座疮丙酸杆菌及抗炎作用，用药浓度、剂型及涂药次数宜根据病情及患者耐受性进行调整，初期宜从低浓度开始，每天用药1次，用药期间避免过多日晒，涂药后可出现短期皮肤潮红和脱屑，在用药1个月左右好转，通常3个月时疗效最佳；皮损消退后应减少用药次数并降低药物浓度。不良反应包括皮肤干燥、对日晒耐受性降低及色素沉着等。8 .久治不愈的脓肿和窦道可考虑整形手术。9 .可以用面膜和导入药物治疗。10 中医中药治疗，丹参酮治疗具有一定的疗效，每次4片，每日3次，疗程为6周。9,锌制剂：常用葡萄糖酸锌0.406gd或甘草锌0.75gd连服3个月，锌制剂可能有抑制毛囊角化或抗炎作用，主要不良反应为恶心、呕吐、腹泻等消化道表现。10 .甲硝哇：能抑制座疮丙酸杆菌，同时能杀灭毛囊蠕形螭，剂量06gd,分3次口服，2周为1个疗程，疗程间停药1周；孕妇、哺乳妇女禁用，肝肾功能不全者剂量减半或不用；偶有头晕、胃肠不适等不良反应。11 .抗雄性激素治疗(1)雌性激素：有减少皮脂生成的作用，故可用于难治性座疮，尤其对经前病情加重的女性患者疗效好，但不宜长期使用，男性尽量少使用；常用己烯雌酚InIgd,IOd为1个疗程，女性从经后第5d开始服用或绒毛膜促性腺激素500U肌注，于月经结束后第7、14d各1次，连续2个月共4次，或复方焕诺酮，男性1片d,连服4周。(2)螺内酯4060mgd,连服1个月和西咪替丁0.6gd均有一定的抗雄性激素作用，也用于座疮的治疗。12 .糖皮质激素：主要用于严重的囊肿性或聚合性座疮患者，与抗生素联合使用效果更好，可用泼尼松3040mgd分3次口服，以后逐渐减量，疗程不宜超过1个月；对雄性激素水平过高的女性患者，泼尼松20mgd与雌激素并用，可更大程度地降低血浆雄性激素含量，减少皮脂分泌量，提高疗效。该类药物不能根治本病，宜短期应用以控制严重病情，长期使用不良反应大。13 .氨苯碉：有抗炎作用，对严重的结节性、囊肿性和暴发性座疮有一定疗效，剂量100nIgd,分2次口服，连服1个月。五、酒渣鼻酒渣鼻又名玫瑰座疮。是发生于面部中央和鼻部的慢性皮肤病。以面部中央出现弥漫性红斑、毛细血管扩张、丘疹和脓疱为特征，病变呈进行性发展，晚期可形成鼻赘。（一）病因病因不十分明确。可能在皮脂溢出基础上，由于某些内外环境因素而致面部血管运动神经失调和血管长期扩张所致。嗜酒、辛辣食物、高温、严寒、风吹日晒、精神紧张、内分泌失调、胃肠功能障碍及慢性病灶等均可作为诱因。在酒渣鼻的皮损中可找到毛囊蠕形蜻，提示毛囊蠕形螭感染与本病有关。酒渣鼻肉芽肿可能是机体对毛囊蠕形螭的迟发性超敏反应，其次，有认为与幽门螺杆菌感染有关。（二）临床表现本病发病多数为中年人，女性较多，但是病情严重的常是男性患者。一般无自觉症状。发生在面部中央，特别是鼻部、两颊、眉间及下颌部。1 .红斑期发病初期为暂时性阵发性红斑，以后红斑持续不退伴毛细血管扩张。2 .丘疹期数月或数年后出现针尖至黄豆大丘疹和丘脓疱。3 .鼻赘期病情长期不愈，局部组织肥厚，形成鼻赘，呈紫红色结节状，表面凹凸不平，毛细血管扩张显著，毛囊口明显扩大，皮脂腺分泌旺盛。(三)组织病理1 .红斑期真皮内毛细血管扩张，血管周围有非特异性炎症浸润，毛囊性脓疱通常在毛囊上部，有中性粒细胞聚集,但偶可破坏整个毛囊，有时可找到蠕形螭。2 .丘疹脓疱期一般仅为慢性非特异性炎症浸润，部分患者皮损呈小结节样，有灶性肉芽肿形成；多数患者可见由上皮样细胞与少数巨细胞所组成的细胞岛，周围有单一核细胞浸润，形成结核样结构，一般无干酪样坏死，可见上皮样细胞岛，仅混有少许淋巴细胞，偶尔这样的“裸”结节占浸润的主要成分，类似结节病。3 .鼻赘期表皮亦呈轻度棘层肥厚，皮脂腺体积增大，数量增多，毛囊口及皮脂腺导管扩张，其中充满角质物，毛细血管扩张，真皮上部有慢性炎症性细胞浸润，往往伴胶原纤维增生。(四)诊断及鉴别诊断根据本病仅发生于颜面中部，各期典型症状，好发于中年人，无明显自觉症状，经过缓慢等，诊断较容易。一般应与下列疾病相鉴别。L座疮好发于青春期男女，皮损除侵犯面部外，胸背部也常侵犯，有典型的黑头粉刺，鼻部常不受侵犯。2 .脂溢性皮炎分布部位较为广泛，不只局限于面部，有油腻性鳞屑，不发生毛细血管扩张，常有不同程度的瘙痒。3 .糖皮质激素性皮炎有长期局部外用含氟糖皮质激素制剂的病史，皮损较酒渣鼻稳定，无潮红充血，无阵发性加重表现。（五）治疗1 .祛除诱因：避免刺激性食物，如酒、咖啡、可可等。2 .四环素口服：每日0.25g,共36个月。3 .甲硝嗖0.2g,每日2次，6周为1个疗程，可持续3个月。4 .局部外用5%硫磺霜或复方硫磺洗剂、1%甲硝嗖乳膏等。5 .鼻赘期可做整形手术。6 .毛细血管扩张可以使用泵脉冲染料激光和电解治疗。六、口周皮炎口周皮炎是围绕口周的炎症性皮肤病，主要表现为红斑、丘疹和细薄鳞屑。发生在眼眶周围又称眶周皮炎。（一）病因病因尚未明确，目前多认为面部长期使用含氟皮质类固醇制剂或使用含氟牙膏为常见诱因。其他相关因素有蠕形螭、日光敏感、皮脂溢出、感染、口服避孕药等是否有关尚有争议。（二）临床表现L好发生在口、鼻周围、双侧额部、下须部位，口唇不累及。2 .皮损为丘疹、丘疱疹、脓疱、红斑及鳞屑，在皮损与唇红缘之间约有5mm宽的皮肤正常区域，可呈周期性分批出现，也可自发性消退。自觉轻到中度瘙痒和烧灼感。病程持久者发生血管扩张。3 .皮损及症状可在日光、饮酒、进热食、寒冷刺激后加重。4,好发于2035岁女性。（三）组织病理毛囊上方表皮和毛囊漏斗部海绵状水肿和少量单核细胞浸润；真皮乳头水肿，血管扩张，炎症细胞浸润，偶可见白细胞碎裂性血管炎，少数患者组织学表现与酒渣鼻相似。（四）预防及治疗L祛除诱因，包括停止使用含氟皮质类固醇激素。避免刺激性食物，如酒、咖啡、可可等。保持大便通畅。2 .口服四环素，每日1g,连服3周，然后减为每日O.5g,再连服3周。3 .外用5%过氧化苯甲酰乳剂，每日23次，或外用红霉素制剂及硫磺制剂和铝锌糊。4 .中医中药治疗。七、鼻红粒病鼻红粒病病因不明，可能与遗传有关。鼻部局限性红斑及粒状小丘疹，有认为是血管舒缩神经功能障碍引起的一种局限性多汗症。（一）临床表现本病多见于儿童，常在15岁发病。皮损开始于鼻尖部，呈弥漫性潮红伴局部多汗，冬天亦有滴汗不止。以后逐渐蔓延至两颊部及额部，并发生针尖至帽针头大、圆形、红色或暗红色、顶部尖锐之小丘疹，孤立、密集而不融合，一般无自觉症状。本病到青春期能自愈，亦有长期不消退者。（二）诊断及鉴别诊断本病好发于15岁的儿童的鼻部，典型的皮损伴局部多汗，易于诊断。应与酒渣鼻、鼻疗等病鉴别。（三）治疗一般无需治疗。可外用收敛剂或止汗剂。也可试用液氮冷冻治疗。