硬膜下血肿手术护理常规.docx

硬膜下血肿手术护理常规(一)术前护理1.评估和观察要点(1)病情评估：了解病人的生活及工作环境，是否有头部外伤史如高空坠下、失足跌倒、交通事故。了解疾病的性质、发展程度，患者意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况，患者自理能力及配合程度，全身营养状况、饮食、睡眠及二便情况，为手术前后护理提供依据。观察患者头疼的的程度，是否呕吐及呕吐的颜色、性质、量。(2)安全评估：评估患者有无头痛、头晕、视力下降等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。(3)疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。(4)心理状况：了解病人及家属对疾病的认识，治疗及预后有无信心。是否有不良情绪反应。家庭经济承受能力2.护理要点(1)术前检查：1)常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,HBsAg,HIV,HCV,梅毒抗体,心电图，胸部X光片。2)专科检查：影像学检查：头颅CT、头颅MRl神经外科专科检查：包括瞳孔对光反射，GCS评分、神经反射等3）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉引起咳嗽、打喷嚏，导致颅内压升高必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。2）胃肠道：清醒病人饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。三天未排便者，给予缓泻剂，不可用大量液体灌肠。全麻手术需禁食、水6-8小时,防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4）皮肤准备：术前一日由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。5）个人卫生:术前一日给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全,以便术中进行患者身份识别。1 ）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3 .宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用抗生素、糖皮质激素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食，以免因进食不善引起出血。(4)体位指导：告知患者全麻术后回病房6-8小时内，采取去枕平卧位，头偏向一侧，引流管拔除后，抬高床头15-30°,以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。4 .注意事项(1)手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。(2)服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。(3)效果评价：评价患者对是神经损伤相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。(二)术后护理1 .评估和观察要点(1)手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性及安置的引流故。(2)病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况；引流管是否通畅，引流液颜色、性质、量，病人疼痛程度，观察药物作用及用药后的反应。(3)并发症的观察：观察患者有无脑水肿、颅内出血、脑疝、颅内压增高、癫痫、昏迷、感染等并发症的发生。(4)术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2 .护理要点(1)体位护理：全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；引流管拔除后，对抗脑水肿，降低颅内压，抬高床头15-30°,以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。躁动病人必要时给予适当约束防止坠床及意外发生。(2)生命体征监测：术后严密监测患者生命体征、意识、瞳孔，每日测量体温、脉搏、呼吸4次，必要时遵医嘱给予患者心电监护。控制出入平衡，准确记录出入量，防止电解质紊乱。高热可采用药物或物理降温。中枢性高热多以物理降温为主，必要时行低温冬眠疗法。(3)预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥，注意无菌操作。(4)避免颅内压增高：保持病室安静，减少探视，保持大便通畅，勿用力探鼻、咳嗽等，以避免造成颅压高，影响手术效果。遵医嘱给氧，改善脑缺氧，使血管收缩，降低脑血流量。(5)引流管护理：保持引流通畅，引流管不可扭曲、受压、折叠，引流管高度应遵医嘱，病人需搬动外出检查时将引流管夹闭，防止引流袋内的引流液逆流回颅内，引起逆行感染。(6)生活护理：定时拍背排痰，清理呼吸道，给予翻身，保持床单清洁干燥，做好皮肤护理。做好四洁，六无。满足病人生活上的需要。(7)心理护理：与病人沟通，了解其需要，并帮助其树立早日康复的信心。(8)并发症观察与护理：1)脑水肿：术后24小时密切观察神志、瞳孔及生命体征，发现异常及时报告医生。观察病人四肢肌力，伤口疼痛程度及持续时间。遵医嘱按时快速输入脱水药20%甘露醇250-500MLo2)颅内出血：是最严重的并发症，手术后24小时内严密观察生命体征、意识、的变化，注意有无瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。瞳孔、意识变化往往早于生命体征变化。密切观察伤口敷料渗血情况及头部引流管的引流量、颜色、性质等。3)脑疝：手术后24小时内严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，GCS评分，并及时记录。掌握病人颅内占位或脑外伤病情，有预见性观察病人的病情变化。观察头痛的程度，有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护理操作时动作要轻柔，减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。4）颅内压增高：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，应密切观察病人是否有头痛、恶心、呕吐等情况。如病情允许，可抬高床头15-30oo遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素。5）癫痫：由于脑外伤、颅内占位或手术创伤形成新的癫痫灶可引起癫痫发作，应密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱给予抗癫痫药物。给予舒适、安静的修养环境，避免强烈刺激。设专人留陪，放置床档，确保生AE.o6）昏迷：由于脑缺氧致脑细胞代谢障碍，脑干水肿，脑疝，或由于脑水肿、脑血肿致脑组织发生功能和结构上的损伤都可发生昏迷。严密观察神志、瞳孔、生命体征变化。遵医嘱按时给予各种药物如脱水剂、激素、促进脑细胞恢复药物。保持呼吸道通畅，及时清理口腔、鼻腔分泌物。给予病人舒适体位，如病情允许头部抬高15-30°,减轻脑水肿。翻身时要注意保持肢体功能位置。做好生活护理。7）有感染的危险：a）每日4次监测体温的变化，如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法，如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。b）遵医嘱及时监测血常规、白细胞计数、血红蛋白含量。c）遵医嘱按时给予抗生素治疗。d）限制家属探视，减少外源性感染因素。e）给病人讲解引起感染的因素及预防措施3 .宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者术后给予抗生素、糖皮质激素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的目的。（2）饮食指导：根据患者的身体状况，个性化的有针对性的指导患者进食，进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食。注意饮食卫生，以免发生腹泻、腹胀的不适。（3）安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员；老年人活动时应注意地面湿滑,防止摔倒，儿童患者注意不要随处跑动，以免撞伤。有视力下降或失明的病人应卧床休息，活动时有专人陪护，防止发生意外。（三）出院指导L休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，并注意外伤。2 .复查：术后三个月门诊复查。3 .饮食：术后注意合理饮食，选择富含维生素、高蛋白饮食，增强体质，防止便秘。4 .禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，一个月禁止洗头。5 .环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。6 .心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。