精神科：品行障碍患儿的护理.docx

精神科：品行障碍患儿的护理（一）概述品行障碍（CondUCtdisorder）指儿童或少年期反复而持久出现反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为，严重违反了相应年龄的社会道德准则和规范的一系列行为表现。（二）病因及发病机制品行障碍是由生物学因素、家庭因素及社会环境因素相互作用所致。1.生物学因素（1）遗传因素：一般认为反社会行为倾向可能与遗传有关。寄养子的研究也证实反社会行为与遗传相关。（2）内分泌因素：雄性激素水平较高的男性儿童出现攻击和破坏的倾向增加；中枢羟色胺（HT）水平降低的个体对冲动的控制能力下降，容易出现违抗和攻击行为。（3）个性特征：反社会倾向儿童常可见以下三组性格类型：好交际、渴望刺激、冒险和情感易冲动的外向型个性特点。有神经质、焦虑、不安、担忧、易激惹等情绪反应。有不关心他人、难于适应环境的倾向。2 .家庭因素不良的家庭因素是品行障碍的重要病因。这些因素包括：父母患精神障碍、物质依赖、精神发育迟滞等问题。父母与子女间缺乏亲密的感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教。父母之间不和睦、经常争吵或打斗、分居或离异。父母有违法犯罪行为。3 .社会环境因素经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，同伴有吸烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为，都与品行障碍发生有关。（三）临床表现1 .反社会行为：指一些不符合道德规范及社会准则的行为。在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财。勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫。对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）。持凶器故意伤害他人。故意纵火。强迫他人发生性关系，或有猥亵行为。经常撒谎、逃学，擅自离家出走或逃跑、流浪不归，不顾父母的禁令而经常在外过夜。参与犯罪团伙，从事犯罪行为等。2 .攻击和破坏行为：表现为对他人或财产的攻击。虐待弱小、残疾人和动物。经常挑起争端与斗殴，采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段欺负他人。故意破坏他人或公共财产等。当患儿自己情绪不良时，也常以这些攻击性方式来发泄内心痛苦和矛盾；男性多表现为躯体性攻击，女性则以言语性攻击为多。3 .对立违抗行为：多见于10岁以下儿童。指对成人、特别是家长所采取的明显的不服从、违抗或挑衅行为。患儿经常无故的说谎。暴怒或好发脾气，怨恨他人、怀恨在心或心存报复。不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定。因自己的过失或不当行为而责怪他人，与成人争吵、与父母或老师对抗。故意干扰别人，违反校规或集体纪律，不接受批评。品行隙碍患儿一般以自我为中心，好指责或支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自利，缺乏同情心。部分患儿在父母离异、转学或结交有品行问题的同伴以后逐渐发生行为问题,起初发生次数较少、间断出现、程度较轻。若没有及时得到制止或干预，行为问题逐渐被强化固定，形成持续或反复发生的品行障碍。常合并多动症，抑郁或焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴有发育隙碍，如言语表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。少数患儿预后较好，多数预后不良。预后不良与以下因素有关:发病年龄早，临床表现形式多样，发生频率高，在家庭、学校和社交等多种场合出现有反社会行为，合并多动症、精神发育迟滞或其他神经精神障碍，不良的家庭因素和心理社会环境因素未得到改善，与有违法犯罪行为者结帮成伙等。（四）治疗1 .家庭治疗这种方法的理论基础来源于系统论和行为心理学理论，从家庭功能的整体上来分析存在的问题，增加家庭成员之间的直接交流和相互支持，帮助家庭成员间找到新的方法来解决他们的人际关系。通过对家庭成员就某一个问题或某一个观点提出循环式询问，使每一个人从不同的角度看问题，然后从他人的反馈意见得到信息，从而认识自己、得到启迪，而不是对问题或观点直接提问或直接评论。通过家庭治疗，从根本上打破原有的不能适合家庭正常功能的成员之间的关系、交往方式和规则，重新建构起能解决问题、改善关系的新型家庭关系，从而达到治疗之目的。这种方法需要依赖于家庭成员的积极参与和配合，因此对于那些问题多和功能明显紊乱的家庭，因为家庭成员难以合作、相互之间很难保持一致,因而治疗效果相对较差。2 .对父母的训练训练方法的理论假设是品行障碍儿童的父母责任角色不当，不能注意和培养儿童的适当行为，或者采取过度粗暴的惩罚来处理孩子的不当行为，从而不知不觉中反而强化了儿童的不良行为。因此，治疗是以改变父母和儿童之间异常的相互作用方式为治疗目的。首先要了解父母对患儿存在问题的看法、曾经采取的措施及成效，向他们有针对性地介绍儿童少年时期心身发育特点及与父母儿童少年时期心身特点之间的差异。征求他们对治疗计划的意见，请求配合治疗。治疗上直接训练父母在管理孩子时采用亲社会行为方式，改变父母和儿童之间异常的相互作用方式，用外显的积极行为示范为品行障碍儿童提供社会学习依据。采用正性强化措施奖赏儿童的亲社会性行为，必要时采用一些轻微的惩罚措施消退不良行为。本方法对处理攻击型品行隙碍效果最好，治疗效果受治疗持续时间的长短、家庭功能紊乱的严重性、社会支持强度等因素的影响。3 .行为治疗是直接对患儿进行治疗的方法，治疗目的是改变患儿的不良行为。在行为矫正前,要了解患儿不良行为的原因，针对不同的病因进行行为矫正。首先，要耐心地听取患儿诉说，全面了解其对自己不良行为的看法、认识及有否纠正的愿望;要与患儿一起讨论目前存在的主要问题、分析这些问题可能的原因；还应阐述不良行为的危害及为何要进行治疗的理由。如患儿的认识不够或没有纠正的愿望，则需进行诱导与启发，促使其产生正确的认识及强烈的纠正愿望。行为治疗的方法主要包括正性强化疗法和惩罚疗法，即利用操作性条件反射的原理，改变品行障碍儿童的行为方式，逐渐减少不良行为。注意行为矫正时奖励要多于惩罚，不要斤斤计较一些小的过失，要用表扬、赞许、奖品和特许等方式鼓励患儿的良好行为，只有当犯了大的错误时才给予惩罚。4.药物治疗（1）尚无特殊药物治疗，可视患儿具体情况分别给予对症治疗。（2）冲动、攻击性行为严重者选用小剂量氯丙嗪、氟哌咤醇和卡马西平等药物。（3）伴有活动过多者可选用利他林、专注达、匹莫林等中枢兴奋剂。（4）对情绪焦虑者可用地西泮等抗焦虑剂。（五）护理1 .一般护理（1）日常生活护理和训练护理人员应协助和督促患儿做好个人卫生，并指导和训练患儿严格遵守作息时间，培养饭前、便后洗手，晨晚间洗漱的良好习惯等。（2）安全护理保持安静舒适的环境，注意房间安静，房间里的物品应简化，防范患儿由于不良行为造成破坏或伤害。密切观察病情，严防病情变化而发生意外，确保患儿安全。（3）心理护理讲解有关疾病的病因、相关因素、预防措施、治疗和护理知识，向家长、学校、周围的人宣传疾病的有关知识，正确对待患儿；同时对患儿要从法制教育着手，要让患儿了解到个人的行为必须得到社会的认可，否则必将被社会所抛弃，走向犯罪。2 .不良行为的护理（1）采取消退法：用漠视、不理睬等消退方法来减少和消除儿童的不良行为。对患儿的负性行为，若无危害性的应不予理会，使患儿感到得不到注意，而减少负性强化，从而减少不良行为。也可将这类儿童置身于无不良行为的儿童之中。（2）鼓励他们参加合作游戏或集体游戏，并强化正性行为。（3）训练儿童对周围环境正确了解，按既往接触到的经验，提高独立处理引起挫折的外在障碍能力。（4）培养分辨与积极运用自己感受经验的能力,训练其减轻内在的紧张情绪，放松自己，从而抑制某些可能的不良行为。（5）运用正性强化法：在正性行为之后加以强化，促进适应社会和亲社会行为，消除不良行为。（6）出现攻击行为，可采取暂时隔离的方法，使其安静下来。（7）出现不良行为时，要将奖惩与说理相结合，让患儿明白什么是对，什么是错，该如何去做。（8）奖励面要大，要对其进行纵向比较，发现其进步。（9）根据不良行为的性质、患儿的性格和其对惩罚的感受性，控制惩罚的类型和强度，不能使用过分或不足的奖励。奖惩都要及时，这样才能建立起行为与奖惩的条件反射。3 .社交技能的训练对有退缩行为的儿童要消除其焦虑情绪，教给其社交技能，逐渐增加社交活动量,培养良好的社交行为模式。鼓励参加课外活动，充分表现和发展活动能力。