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结肠息肉的分类和管理2024结直肠癌（CRC）仍然是全球最高发的恶性肿瘤之一，肠镜检查是降低CRC相关发病率和死亡率的一种有效的筛查和预防方法。为了提高肠镜检查质量，基于内镜下表现以准确地识别和分类CRC潜在的癌前病变结肠息肉就显得尤为重要。息肉的内镜下正确分类将影响正确的术中管理方案。因此,来自纽约大学格罗斯曼医学院的DornblaSer等综述了结肠息肉的流行病学、自然史、内镜下分类法、当前的管理指南和描述了未来可能的创新和质量改进方向。结肠息肉的流行病学和自然史肠镜筛查可实现CRC的早诊早治。我们熟知的结直肠肿瘤的发生首先通过腺瘤-癌的顺序，最常见的原因是染色体不稳定性和APC基因的突变，结肠上皮老化导致早期腺瘤的发生。每一个早期腺瘤都可能在KRAS和p53中积累进一步的突变，从而促进向高危腺瘤和随后的癌发展。CRC的第二种途径，无蒂锯齿状途径，目前受到关注，已涉及高达30%的CRC诊断。无蒂锯齿状途径主要依赖BRAF癌基因的突变，导致的前体病变需要更仔细严格的检查，以降低CRC死亡率和可能由此类病变引发的间期癌。腺瘤性结肠息肉当前的流行病学数据表明达筛查年龄的人群腺瘤的患病率为20%60%,并随着年龄的增长而增加。腺瘤的发生率在各肠段较为均衡（除了年龄50岁的早发性个体更多见于远端结直肠），近端结肠、远端结肠和直肠的发生率约各占13o大多数早期腺瘤小于10mm,进展为CRC的风险较低,这样的病例进展为癌症的时间也往往需长于10年。然而，进展期腺瘤，定义为结肠息肉直径至少10mm或为绒毛状或伴高级别异型增生，每年进展为CRC的发生率高达5%o锯齿状结肠息肉锯齿状结肠息肉分为增生性息肉（HP）、无蒂锯齿状病变（SSL）和传统锯齿状腺瘤（TSA）。HP的人群患病率约为20%30%.现在多根据SSL任一特征的组织学缺失（如隐窝畸变的锯齿状上皮）进行诊断。大多位于远端结肠，通常较小，多5mm,呈扁平或无蒂病变，被认为具有非常低的恶性转化潜力。SSL约占所有锯齿状病变的1/4,在一般人群的总体患病率为5%15%。与HP相比，SSL多生长于近端结肠，直径较大，恶变潜力较高。尤其是伴异型增生的SSL,可占所有SSL的8%o高龄被认为是SSL伴异型增生的一个危险因素。与HP类似，SSL呈扁平、无常病变，较难发现，尤其是在向内弯曲的结肠褶皱的背面。因此，推荐在右侧结肠倒镜或二次前视角度下复查可提高这类结肠息肉的检出率。当前，SSL的诊断仍可能被病理医生所低估。因此，如果怀疑右侧结肠病变为SSL,临床医生可以咨询病理医生以确定SSL病理诊断的可能性，从而做出正确的监测检查建议。TSA是远端锯齿状结直肠病变的最小亚类，患病率低于1%,其形态通常为带蒂、息肉样和绒毛状组织学，这与HP和SSL不同，更像是腺瘤性结肠息肉。基于结肠息肉类型的肠镜监测基于2020年更新的共识，有12个10mm的传统腺瘤患者，监测间隔为710年；有34个10mm的腺瘤患者，监测间隔为3-5年，而不是严格的3年；有510个10mm的腺瘤或高危腺瘤的患者，监测间隔仍为3年；超过10个腺瘤的患者目前推荐的监测间隔为1年。考虑到大息肉分块切除后息肉残留和初次检查后复发的风险都很高，推荐重复监测间隔为6个月。对无蒂锯齿状病变的监测间隔也更细：有12个10mm的SSL患者，重复监测间隔为510年；有34个10mm的SSL或至少10mm大小的HP患者,监测间隔为35年；有5-10个10mm的SSL、SSL伴异型增生或TSA患者，推荐的监测间隔为3年。对于锯齿状息肉综合征（SPS）患者，其发展为CRC的风险显著增加，因此应每年进行一次肠镜检查监测。当前WHO的SPS诊断标准包括：直肠近端至少5个锯齿状息肉，所有息肉的大小都至少为5mm,其中至少两个息肉的大小至少为Iomm;或者20个任何大小的锯齿状息肉分布于整个结肠，其中至少5个息肉位于直肠近端。目前SPS的患病率可能被严重低估。内镜下分类法窄带成像（NBI）国际结直肠内镜下（NICE）分类法NICE分类（表1）始于2009年，基于豺膜颜色、血管分布和表面模式对结肠息肉形态进行分类，据此可以较准确预测息肉的组织学，不需要额外的放大或特殊染色，强调了识别潜在恶性息肉的重要性。据报道NICE分类对三个亚型息肉组织学的预测准确性分别为98.5%、97.8%和99.3%,当然也会受到观察者受训情况和经验的影响。表1结肠息肉的NlCE分类NICE分型颜色血管表面模式组织学预测1与周围黏膜相同或较浅没有或很少有孤立的血管大小一致的深色或白色斑点锯齿状息肉(HP或SSL)2褐色或比周围黏膜深褐色血管椭圆形、管状或分枝状白色陷凹传统腺瘤3深褐色至黑色血管中断或消失无定形或表面模式缺失黏膜下深层浸润(多需要转诊外科切除)2014年，日本NBl专家组(JNET)建立了一种新的NBI结肠息肉分类法，需要使用放大内镜以进一步描述NICE2型病变的特征为JNET2a和2b,保持NICE1型和3型的同样标准。2a病变具有规则的管径和血管分布以及由规则的管状、分支状或乳头状结构组成的表面模式，而2b病变具有多变的管径和不规则的血管分布以及不规则或模糊的表面模式。组织学上，2a病变与低级别异型增生相关，2b病变则提示高级别异型增生或黏膜下浅层浸润(浸润深度1mm)oJNET分类法预测息肉组织学的准确性在2a和2b亚型接近90%,但低于NICE,且2b病变的识别率低于2a病变。巴黎分类法巴黎分类经由2002年在巴黎举行的内镜医师、病理学家和外科医生联合会后命名。作为巴黎分类系统的一部分，所有病变均被归类为0型，所有病变仅限于黏膜和黏膜下层。O-I亚型描述有蒂（O-Ip）或无蒂（O-Is）的息肉样病变。O-H亚型是其余的非息肉样病变，可轻微隆起（O-Ua）、平坦（O-Hb）或轻微凹陷（O-UC）oO-III亚型病变呈凹陷性，且常为溃疡性。凹陷型（O-UC）病变并不常见，占非息肉样病变的1%6%,但黏膜下层浸润的风险最高，为27%36%,而平坦型（O-Ila）病变的风险为0.7%2.4%.事实上，所有大的（20mm）和凹陷型（O-Hc）病变都会黏膜下层浸润。虽然巴黎分类是一个经过验证的息肉分类系统，但内镜医生的观察者间一致性仍然不高。侧向发育性肿瘤大于Iomm的非息肉状病变被称为侧向发育性肿瘤（LST）,专门描述沿着结肠壁侧面延伸而不是垂直突向管腔中心的较平坦病变。颗粒型LST（LST-G）具有结节状表面，可进一步分为颗粒均一型和结节混合型。非颗粒型LST（LST-NG）是光滑的，可以是平坦隆起型或假凹陷型。LST的内镜分类与黏膜下纤维化或黏膜下浸润的风险有关，随后可指导内镜切除计划。与假凹陷型LST-NG相比,颗粒均一型LST-G的黏膜下浸润风险最低(05%vs.31.6%)oLST-NG病变通常伴有黏膜下纤维化，这可能使通过简单圈套器切除或标准内镜下黏膜切除术(EMR)切除LST-NG在技术上更具挑战性。KUd。腺管开口分类Kudo腺管开口(pitpattern)分类始于90年代，需要放大肠镜及染料喷洒，通过腺管开口特征评估息肉的恶性程度(表2),准确性与NICE相当。V型病变黏膜下深层浸润的风险较I-IV型高，需要重点关注。表2KudosPitpattern分类腺管开口类型描述相关组织学I圆点状和正常正常黏膜II星状锯齿状或炎性息肉IIIS小于I型的圆点状、管状管状腺瘤IIIL大于I型的圆点状、管状管状腺瘤IV树枝状或脑回状绒毛状腺瘤VN无规则或无定形状浸润性肿瘤VI不规则排列或无腺管开口浸润性肿瘤结肠息肉切除技术带蒂息肉的切除目前指南推荐的带蒂息肉切除方法主要基于息肉大小和息肉蒂厚度。对于小于20mm、蒂小于5mm的带蒂息肉，热圈套器息肉切除术是合适的，横切缘应在蒂的中下部。对于大小至少为20mm或息肉蒂直径至少为5mm的带蒂息肉，考虑到大血管在横切缘穿过息肉蒂的可能性，息肉切除术后即刻出血的风险增加。为了降低出血相关不良事件，目前指南推荐的预防性措施包括金属夹夹闭、注射稀释的肾上腺素或热圈套器切除术前使用可拆卸环装置预防性结扎等。无蒂息肉的切除基于病变大小，目前指南推荐小的5mm的无蒂病变使用冷圈套器行息肉切除术，可更有效地降低息肉残留和复发风险；对于23mm或更小的息肉也可以使用冷活检钳钳除。39mm的无蒂息肉推荐使用冷圈套器以实现整块切除。对于至少Wmm的无蒂病变，首要的是使用上述息肉分类系统评估息肉恶变或黏膜下浸润的风险。对于风险增加的息肉，如NICE3型或KudoV-Vl型，推荐验证性活检和转诊外科医生。对于选择性的病例和中心，经多学科讨论和患者外科候选资格的考量，可以考虑进行整块高级切除技术如内镜布膜下剥离术（ESD）。对于1019mm非浸润性病变，冷圈套器息肉切除术或冷EMR可降低术后出血相关不良事件，不完整切除率为1.7%,不良事件发生率为3.4%,因此越来越受欢迎。对于至少20mm非浸润、无蒂病变，推荐EMR,包括使用粘性液体黏膜下注射以充分抬举病变、评估息肉边缘、必要时使用辅助热消融技术切除EMR术后边缘可见的残留息肉组织以及对右侧结肠的病变预防性闭合EMR术后创面。未来方向腺瘤检出率、盲肠插管率和肠道准备评分已成为筛查性肠镜检查的可靠质控指标。更高的腺瘤检出率，至少25%（男性30%,女性20%）,与CRC发病率和死亡率风险的降低以及更少的肠镜检查后CRC显著相关。SSL的检出率目前是多变的，依赖于内镜医生，并且在培训的内镜医生中较低。但研究表明SSL的检出和切除与间期CRC呈显著的负相关性，目前的临床指南建议的检出率至少为7%o伴有人工智能的新兴技术可以提高腺瘤检出率约4%,也可以消除筛查性肠镜检查时对额外息肉质控措施的需要。随着人工智能技术的进一步优化，可辅助息肉分类和病理组织学评估，进而出现额外改进质控措施的机会，如切除和丢弃、减少病理学评估的需求以及为患者提供实时的监测建议等。结语总之，筛查性肠镜检查是临床医生通过正确识别和管理结肠息肉来预防CRC的最重要的工具。临床医生应将最新的监测指南应用于实践，并注意SSL的正确识别和管理。包括NICE在内的内镜分类系统仍然是目前描述息肉特征的基础，正确的分类对于管理决策仍然很重要。未来的改进方向可能包括增加SSL检出率等作为质控指标，或使用人工智能和计算机辅助检测结合新的机器学习，以帮助临床医生进行实时的组织学分析一一这项技术有可能同时提高肠镜筛查的效率和有效性。参考文献：DornblaserD,YoungSzShaukatA.Colonpolyps:updatesinclassificationandmanagement.CurrOpinGastroenterol.2023Nov2.doi:10.1097MOG.0000000000000988.