缺血性脑卒中二级预防的长期抗血栓治疗2024.docx

小首旗J *”大司*削化无线电建候内大动”4*案朴俊化ftKHAlFlUWh ABCD2评分<4(气JMrnA) ：单 一挑小缺血性脑卒中二级预防的长期抗血栓治疗2024抗血小板治疗用于急性缺血性脑卒中的治疗和脑卒中的预防。抗血小板治疗可减少动脉粥样硬化高危患者和已知有症状性脑血管疾病患者的脑卒中发病率。本文将总结脑卒中二级预防的抗血小板治疗。立即治疗急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transientischemicattack；TIA)后的短期抗血栓治疗可能不同于长期治疗。急性缺血性脑卒中或TIA发病后最初数日至数周内的抗血栓治疗，包括短期双联抗血小板治疗(dualantiplatelettherapy；DAPT),总结见流程图(流程图1)oABCD2评分6O÷1<eo岁0TU发作住4压：SBP140orDBP9O÷1S8P<14On<5SBPOOOA*<倒JR体无力.2茶会/含好障4 XftO 之C分"+2 10to5941 <1C分"蜃 £+1 无O根州TlA病因进行执血小发治疗(ARftTU).MpT21.«G6为单认小诲疗流程图1根据短暂性脑缺血发作(TIA)病因进行抗血栓治疗值得注意的是，尽管有证据显示短程治疗对急性缺血性脑卒中有益，但阿司匹林和氯叱格雷不应联合用于长期脑卒中预防，因为与两者单用相比，联合用药并无更强疗效，且出血并发症风险会显著增加。长期治疗选择治疗对于有动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性（小血管闭塞型）或隐源性的非心源性缺血性脑卒中或TIA病史的患者，我们推荐用抗血小板药物进行脑卒中的长期二级预防，包括阿司匹林、氯口比格雷或复方阿司匹林-缓释双嚓达Mo选择阿司匹林、氯哦格雷还是阿司匹林-缓释双喀达莫，主要取决于患者的耐受性、禁忌证、药物供应和费用。这3种药物都可以用于预防m日心源性缺血性脑卒中的复发。我们建议，抗血小板治疗使用氯叱格雷（75mgd）单药治疗或复方阿司匹林-缓释双口密达莫（25mg200mg,一日2次）,而非阿司匹林单药治疗。在严重血管事件即非致命性脑卒中、非致命性心肌梗死（myocardialinfarction,MI）或血管性死亡的长期二级预防中,氯口比格雷单药治疗或阿司匹林-缓释双口密达莫的益处似乎稍微大于阿司匹林单药。不过，阿司匹林常作为一线药物，这是因为其他抗血小板方案（氯毗格雷或阿司匹林-缓释双口密达莫）表面上的轻微优势可能被费用和获取途径方面的缺点所抵消，而阿司匹林无需处方即可购买到。此外，头痛和胃肠道症状限制了阿司匹林-缓释双嚓达莫的应用。阿司匹林还可降低结直肠癌的风险。其他抗血小板药物的作用更有限。西洛他嘤可以用于东亚族群患者或因过敏而不能使用其他推荐的抗血小板药物的患者，但目前没有关于西洛他嘤用于非东亚族群脑卒中二级预防的高质量数据。止匕外，与阿司匹林相比，西洛他嘤需一日给药2次、耐受性更低、费用更高，这些因素可能限制其在脑卒中预防中的广泛应用。部分非腔隙性、非心源性缺血性脑卒中患者如果有全身性动脉粥样硬化的证据，也可使用阿司匹林联合小剂量利伐沙班（2.5mg,一日2次，口服）。特定临床情况抗血小板药物不耐受或过敏氯口比格雷可用于因过敏或胃肠道不适而无法耐受阿司匹林（包括复方阿司匹林-缓释双口密达莫）的患者。如果其他药物没有条件获得或不耐受，可选择西洛他嗖。少数不能使用其他一线药物的患者也可使用替格瑞洛，例如，对阿司匹林过敏且不耐受氯叱格雷或有氯口比格雷CYP2C19弱代谢基因型的患者。接受颈动脉血运重建的患者大多数接受颈动脉内膜切除术的患者使用阿司匹林（81-325mgd）单药治疗,术前开始用药并无限期继续使用，除非有长期抗凝指征（如合并房颤），而大多数接受颈动脉支架术的患者使用阿司匹林+氯叱格雷治疗30日之后采用长期单药抗血小板治疗。东亚族群患者随机对照试验数据显示，西洛他理对东亚人群脑卒中的二级预防安全有效。因此，西洛他嘤可用于东亚族群患者的抗血小板治疗。疗效可能与非东亚人群中的相似，但数据极为有限。有抗凝指征的患者一般来说，有房颤或其他需要抗凝的疾病导致缺血性脑卒中或TIA病史的患者，由于出血风险增加，不给予抗血小板治疗。需注意，隐源性脑卒中病史，包括不明原因栓塞性脑卒中(embolicstrokeofundeterminedsource,ESUS),通常不是抗凝的指征，大多数这类病例首选抗血小板治疗。冠状动脉疾病患者一些冠状动脉疾病患者有长达12个月的双联抗血小板治疗指征(如，近期植入冠状动脉支架、急性冠脉综合征)或抗血小板和抗凝联合治疗指征。应个体化制定这些患者的抗血栓治疗决策，需请神经科和心脏科会诊，还需考虑患者的意愿。长期双联抗血小板治疗的脑卒中预防作用有限对于绝大多数非心源性脑卒中或TIA患者，我们推荐不要联用阿司匹林和氯毗格雷进行长期脑卒中预防，因为与两者单用相比，联合治疗并无更大疗效且会显著增加出血并发症的风险。联合抗血小板治疗在其他情况下的作用有限。例如，对于有近期急性心肌梗死、其他急性冠脉综合征或动脉支架置入（包括颈动脉支架术）的特定患者，采用阿司匹林+口服血小板P2Y12受体阻滞剂（即氯叱格雷、替格瑞洛或普拉格雷）治疗。在这些情况下，患者大多不会无限期进行双联治疗；确切的疗程受出血和缺血风险的评估结果影响。值得注意的是，由于有TlA或脑卒中病史的患者出血风险增加，T殳避免使用普拉格雷；对于有TIA或脑卒中病史的患者,基本上没有替格瑞洛使用的长期数据。预防胃十二指肠毒性对于抗血小板药物所致胃十二指肠毒性风险增加的患者，特别是年龄75岁的患者，可以同时使用质子泵抑制剂。停止抗血小板治疗的风险高危患者停用抗血小板治疗可能会增加脑卒中风险。一项研究发现，289例因脑梗死而住院的患者中有13例在之前不久停用抗血小板治疗；大多数患者此前一直使用阿司匹林。这13例患者都在脑卒中发作前6-10日内停用抗血小板药，这一时程与受抑制血小板的已知寿命（约10日）一致。另外，一项比较309例脑卒中患者与309例匹配对照者的病例对照研究发现，停用阿司匹林会导致TIA或缺血性脑卒中风险显著增加（OR3.4,95%CI1.08-10.63）o抗血小板治疗失败治疗失败是指尽管遵医嘱使用推荐剂量的抗血小板治疗但仍出现血栓性或缺血性事件（如脑卒中、TIA或其他心血管闭塞事件）。部分专家倾向于用突破性脑卒中一词来描述接受抗血小板治疗仍出现的脑卒中。原因抗血小板治疗失败的原因可能包括抗血小板药物无反应或抵抗、其他机制引起的脑卒中、合并的可纠正脑卒中危险因素控制不良（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和运动不足），以及存在不可纠正的危险因素（如年龄增长）。据报道，患者不依从抗血小板治疗是表面上抗血小板药物抵抗的最常见原So对阿司匹林无反应和抵抗的问题，以及肠溶衣对抗血小板活性的影响。重新评估抗血小板治疗失败时，应确定脑卒中的准确机制，包括对抗血小板治疗不太可能达到最佳治疗效果的机制进行全面评估，例如房颤、反常栓塞、血流动力学不足、炎性或感染性血管病变、高凝状态（如癌症所致），以及某些遗传疾病。实验室检查的作用对于抗血小板治疗失败的患者，无论是通过实验室评估还是基因检测，常规评估阿司匹林或氯叱格雷抵抗的作用尚未得到证实。治疗注意事项突破性缺血性脑卒中的最佳抗血小板方案还不明确，选择包括通过更换为其他抗血小板药物来调整抗血小板方案或继续现有方案。当机制最有可能是非心源性缺血性脑卒中时，急性期可能需要阿司匹林+氯口比格雷的短期DAPT,之后使用阿司匹林、氯哦格雷或阿司匹林-缓释双喀达莫进行长期单药抗血小板治疗。一般而言，我们建议改用另一种与患者最近一次脑卒中发生时所用药物不同的抗血小板药物。优化其他主要心血管危险因素的治疗也很重要（如高血压、血脂异常和糖尿病）。抗血小板药物阿司匹林阿司匹林是最常用的抗血小板药物，它能抑制环氧合酶，进而减少血小板聚集刺激物血栓素A2的生成。这一作用会干扰血栓的形成，从而降低脑卒中风险。阿司匹林是缺血性脑卒中二级预防的一线抗血小板药物。有高质量数据支持阿司匹林预防缺血性脑卒中和心血管事件的效果。抗血栓治疗试验协作组（AntithrombOtiCTrialistsCollaboration,ATe）2002年发表的一篇meta分析纳入了195项关于高风险患者的随机对照试验，结果发现与安慰剂相比，抗血小板治疗使非致命性脑卒中的相对风险降低了25%o在既往有脑血管疾病（TIA或脑卒中）的患者亚组中，抗血小板治疗使复发性脑卒中、心肌梗死或血管性死亡的风险降低了22%;绝对获益是每1000例患者治疗29个月预防了36次事件。抗血小板治疗的益处与性别、年龄（大于或小于65岁）、糖尿病和高血压无关。同样，2009年ATC一篇对16项二级预防安慰剂对照试验的meta分析报道，阿司匹林使所有严重血管性事件风险降低了19%并使缺血性脑卒中风险降低了22%o阿司匹林除对脑卒中二级预防有益之外，还能在有确诊疾病的多类患者中降低其他IL'血管事件的风险。此外，有大量证据表明，长期使用阿司匹林能降低某些癌症所致死亡的风险。鉴于使用不同剂量阿司匹林预防缺血性脑卒中的获益相当，并且较大剂量的阿司匹林会增加出血性并发症的风险,建议将50-100mgd的剂量用于非心源性缺血性脑卒中的二级预防。此推荐与美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)2012年指南推荐的齐J量(75-100mgd)相近。2021年美国心脏协会/美国脑卒中协会指南推荐的剂量是50-325mgdo在脑卒中二级预防研究中，阿司匹林的剂量范围为20-1300mgo大多数研究发现，50-325mgd的剂量与更大剂量效果相当。另外，在50-325mgd这一范围内，较低剂量似乎与较高剂量的益处相同。例如ATC对195项二级预防试验的评价结果显示，与安慰剂组相比，应用75-150mgd剂量所降低的风险与应用150-325mgd剂量所降低的风险相同。ATC对直接比较阿司匹林75mgd与75mgd的试验进行分析显示,两种给药方案的效果差异无统计学意义。正如荷兰TIA试验所示，甚至更低剂量的阿司匹林也可能有效。这项研究发现，对已发生过TIA或轻型缺血性脑卒中的患者，30mgd与283mgd的阿司匹林对预防脑卒中具有相似效力。欧洲脑卒中预防研究2(EuropeanStrokePreventionStudy-2lESPS-2)发现，与安慰剂组相比，50mgd阿司匹林使脑卒中风险降低了18%(每治疗1000例患者可预防29次脑卒中事件)，该效果与上文引用的其他试验的效果相当。极低剂量阿司匹林的获益与实验室观察结果相一致,即30mgd阿司匹林能够完全抑制血栓素A2的生成。剂量与出血风险:阿司匹林的剂量越小，胃肠道毒性似乎就越低。例如，英国TIA试验中，使用安慰剂的患者中有1.6%发生了胃肠道出血，而使用300mg阿司匹林的患者中该比例为2.6%,使用1200mg阿司匹林的患者中该比例为4.7%较轻的胃肠道症状也可见相似的剂量关系。一项分析纳入了31项随机对照试验的数据,结果显示,阿司匹林齐IJ量200mgd与更高剂量相比，前者严重出血性事件的发生率显著更低。然而，<1OOmgd的剂量与100-200mgd的剂量相比，在严重出血方面没有差异。当考虑出血并发症(包括严重、轻型和无意义的事件)总发生率时，与使用100-200mgd和>200mgd的阿司匹林组相比使用<100mgd剂量的出血风险更低。随后一项meta分析纳入了22项比较低剂量阿司匹林(75-325mgd)与安慰剂预防心血管事件的随机试验,结果在阿司匹林低剂量范围内得出了相似的结论。与安慰剂相比，阿司匹林使任何严重出血、严重胃肠道出血和颅内出血的相对危险度增至1.7-2.1倍。然而，任何严重出血发作(主要为胃肠道)和颅内出血的风险每年绝对增加分别为0.13%和0.03%o此外，没有证据显示"较高的低剂量阿司匹林(>162-325mgd)比'较低的低剂量阿司匹林(75-162mgd)出血风险更局I。阿司匹林抵抗：已提出的阿司匹林抵抗机制包括生物利用度降低(如治疗依从性差、吸收下降、使用肠溶阿司匹林、用量不足和药物相互作用)、遗传变异性如影响环氧合酶-I(Cyclooxygenase-1,COX-1)、C0X-2和血栓素A2合酶的多态性,以及其他因素(如异前列烷活性增加，炎症、感染、手术或应激引起的血小板更新加快)。常规检测阿司匹林抵抗/无反应的作用尚不明确。已发表的研究显示，依从治疗的患者中罕见阿司匹林无反应，且与临床结局无密切关联。不良反应：阿司匹林的主要不良反应包括胃肠道毒性(如溃疡和糜烂)，以及胃肠道、颅内和全身出血的风险增加。其他不良反应包括肾脏并发症(如肾功能不全和肾衰竭)、血管性水肿、支气管痉挛、皮疹、听力损失、耳鸣、肝毒性、变态反应和假性变态反应。当水杨酸盐水平较高时，可能发生水杨酸盐中毒。氯叱格雷氯口比格雷是一种抑制二磷酸腺苜(adenosinediphosphate,ADP)依赖性血小板聚集的口塞吩并叱咤类药物。氯毗格雷是缺血性脑卒中二级预防的一线抗血小板药物。CAPRlE试验将19,185例近期脑卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病患者(这3种入组疾病比例大致相等)随机分配至阿司匹林组(325mg)或氯毗格雷组(75mg)。与阿司匹林组相比，氯毗格雷组主要终点(脑卒中、心肌梗死或血管性死亡的复合结局)显著减少(每年5.3%vs5.8%,RRR8.7%,95%CI0.3%-16.5%,ARR0.5%)CAPRlE佥中氯叱格雷优于阿司匹林的益处随入组患者疾病的不同而有所差异。获益大多见于外周动脉疾病患者，而近期脑卒中和心肌梗死患者采用氯哦格雷和阿司匹林治疗间的复合结局无显著差异。但这些观察结果是基于亚组分析,故强度有限。剂量：用于脑卒中二级预防的氯毗格雷单药治疗常用剂量为75mgd0氯比格雷抵抗：参与氯口比格雷代谢的肝酶(如CYP2C19、CYP1A2.CYP3A4)基因多态性或血小板P2Y12受体基因多态性可能影响氯口比格雷抑制血小板聚集的能力。然而，对于心血管疾病患者，特别是有脑卒中或TIA病史的患者，目前尚无可靠的前瞻性数据支持使用血小板功能体外试验或基因分型来常规检测氯口比格雷抵抗，且检测血小板功能的作用仍不清木木JEo不良反应：氯毗格雷的副作用情况优于阿司匹林，其皮疹和腹泻的发生率略高，但胃部不适或胃肠道出血的发生率略低。不同于化学结构相近的睡氯匹定，氯口比格雷引起的重度中性粒细胞减少并不比阿司匹林更常见。阿司匹林联合双嘴达莫双嘴达莫通过抑制腺苜脱氨酶和磷酸二酯酶的活性，导致腺苜、腺瞟吟核甘酸和环磷酸腺苜累积，从而破坏血小板功能。双口密达莫也可能引起血管舒张。阿司匹林-缓释双嚓达莫是缺血性脑卒中二级预防的一线药物。不常规推荐速释双口密达莫用于缺血性脑卒中的二级预防，因为支持其效果的证据有限，并且双嘴达莫速释剂型与缓释剂型之间的药动学差异显著。效果：阿司匹林联合双哪达莫对脑卒中二级预防的益处似乎是叠加的，复方阿司匹林-缓释双1!密达莫比单用阿司匹林更有效且有效性与氯口比格雷相近。比阿司匹林更有效：一篇纳入6项随机试验、共7648例患者的meta分析显示，与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合双喀达莫(包括速释和缓释剂型)显著降低了脑卒中风险(RR0.77,95%CI0.67-0.89)o这项meta分析中接近80%的患者都来自于ESPS-2和ESPRIT这两项试验。ESPS-2试验将6602例近期TIA或缺血性脑卒中患者随机分至以下4组：单用200mg缓释双喀达莫，一日2次；单用25mg阿司匹林，一日2次；复方阿司匹林-缓释双Il密达莫(25mg200mg),一日2次；安慰剂组。随访24个月时，与安慰剂组相比，缓释双口密达莫单药治疗组(OR0.81,95%CI0.76-0.99)和阿司匹林单药治疗组(OR0.79,95%CI0.65-0.97)的脑卒中风险降低。复方阿司匹林-缓释双嚓达莫组的获益仍高于两个单药治疗组,并且也高于安慰剂组(OR0.59,95%CI0.48-0.73)o剂量：阿司匹林-缓释双口密达莫含阿司匹林(25mg)和缓释双口密达莫(20Omg)L日给药2次。双喀达莫也有速释齐理,常用剂量为50-10Omg,一日3次，但很少单独用于脑卒中二级预防。双喀达莫的具体剂型可能有重要影响。不良反应：头痛是阿司匹林-缓释双嚏'达莫最常见的不良反应，也是最常导致停止治疗的不良反应。其他不良反应包括腹痛、恶心、腹泻和呕吐。西洛他嘤抗血小板药物西洛他嘤是一种磷酸二酯酶3抑制剂，可增加环磷酸腺苗,并可逆，的P制血小板聚集和动脉血管扩张。效果：数项随机对照试验和meta分析已发现，西洛他嘤可有效预防脑梗死。中国纳入720例近期缺血性脑卒中患者的CASISP试验显示，在随访12-18个月时，西洛他嗖组的复合终点(任何脑卒中，缺血性或出血性)发生率低于阿司匹林组(3.3%vs5.6%),但该结果无统计学意义(HR0.62,95%CI0.30-1.26)o这些数据支持西洛他嘤用于东亚人群脑卒中二级预防的安全性和有效性。然而，迄今为止尚无西洛他嘤用于非东亚族群脑卒中二级预防的高质量数据。此外，与阿司匹林相比，西洛他嗖需一日给药2次、耐受性更低且费用更高，这些因素可能限制其在脑卒中预防中的广泛应用。用法用量:西洛他嘤的剂量是Ioomg、一日2次。不良反应:比较西洛他嗖与阿司匹林的CSPSn试验中，西洛他唾组更常出现头痛、腹泻、心悸、头晕和心动过速，停用西洛他嗖的患者比例比停用阿司匹林的患者比例更高(20%vs12%)其他潜在不良反应包括腹泻、感染和鼻炎。其他药物口塞氯匹定口塞氯匹定是一种化学结构和作用机制与氯叱格雷均相似的睡吩并叱碇类药物。尽管随机试验发现了睡氯匹定有益的证据，但因具有重度中性粒细胞减少的风险和相对较高的费用，该药不是预防脑卒中的一线抗血小板药物。CATS试验纳入了1000多例缺血性脑卒中后1周至4个月的患者。平均随访24个月时，口塞氯匹定组的主要复合终点(包括脑卒中、心肌梗死和血管性死亡)发生率低于安慰剂组(10.8%vs15.3%,RRR30%)o意向性治疗分析显示的益处更小(RRR23%)o剂量:口塞氯匹定的剂量是250mg,一日2次。美国不再使用这种药物。不良反应:曝氯匹定治疗最严重的并发症是重度中性粒细胞减少，见于约1%的患者。因此，在开始治疗前患者必须接受全血细胞计数和分类计数检查，然后在治疗的头3个月每周检查1次；对于中性粒细胞绝对计数持续下降或较基线值减少30%的患者,推荐更频繁的监测。睡氯匹定其他常见的副作用还有皮疹和腹泻，这些副作用比使用阿司匹林时的发生率更高。三氟柳三氟柳是一种在结构上与阿司匹林相关的抗血小板药物。三氟柳在一些欧洲和拉丁美洲国家为获批药物，但在美国仍处于研究阶段。双联抗血小板治疗对于部分急性缺血性脑卒中综合征患者，阿司匹林联合氯毗格雷的短期DAPT与单用阿司匹林相比有益。然而，随机试验证据表明，长期DAPT对降低脑卒中风险没有这种益处，反而因出血风险增加似乎有害。阿司匹林联合氯叱格雷一对于绝大多数缺血性脑卒中患者，阿司匹林联合氯叱格雷的长期DAPT并不比单用其中任一药物有更大的脑卒中预防益处，反而会显著增加出血并发症的风险。西洛他嗖联合阿司匹林或氯叱格雷一日本非盲CSPS.com试验探讨了使用西洛他嘤DAPT的潜在效用，该试验纳入了1884例非心源性缺血性脑卒中成人患者，这些患者有卢页内或卢页外主要动脉狭窄50%或者有2项血管危险因素。按1:1比例将患者分至阿司匹林或氯叱格雷抗血小板单药治疗组或者西洛他嘤联合阿司匹林或氯比格雷的DAPT组。中位随访1.4年期间,DAPT组复发缺血性脑卒中的患者比例比单药治疗组低(3%vs7%,HR0.49,95%CI0.31-0.76)组间严重不良事件和出血事件发生率相近。该试验的局限性包括：因招募缓慢，在达到计划的4000人入组之前提前停止招募，导致较低的事件率；抗血小板药物的不同组合和阿司匹林的剂量不同；治疗未设盲。抗血小板和抗凝联合治疗部分非腔隙性、非心源性缺血性脑卒中患者如果有全身性动脉粥样硬化的证据,也可使用阿司匹林联合小剂量利伐沙班（2.5mg,一日2次，口服）。这种方法主要基于COMPASS试验的结果，该试验将27z000多例稳定性冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者随机分配接受以下3种治疗之一：利伐沙班2.5mgx一日2次，+阿司匹林IOomg、一日1次；利伐沙班5mg、一日2次；阿司匹林100mg、一日1次。有腔隙性脑卒中病史或需要抗凝的心源性脑卒中的患者未被纳入。平均随访23个月。与阿司匹林单药治疗组相比，利伐沙班+阿司匹林组的年化复合结局（心血管死亡、脑卒中或心肌梗死）发生率更低4.1%vs5.4%,绝对危险降低率（absoluteriskreduction,ARR）1.3%,HR0.76,95%CI0.66-0.86,缺血性脑卒中发生率也更低（0.7%vs1.4%,ARR0.7%,HR0.51,95%CI0.38-0.68）o同样，在1032例既往有脑卒中的患者亚组中，阿司匹林+利伐沙班治疗降低了复合结局（心血管死亡、脑卒中或心肌梗死）发生率（3.7%VS阿司匹林单药治疗组6.5%zARR2.8%,HR0.57,95%CI0.34-0.96）54;因此，既往有脑卒中患者的ARR是在整个试验队列中观察到的ARR的2倍以上。与预期一样在COMPASS试验中联合治疗组的严重出血事件增加（3.1%vs阿司匹林单药治疗组1.9%,绝对危险增加率1.2%,HR1.70,95%CI1.40-2.05）,其中胃肠道是最常见的严重出血部位53。但联合治疗组与阿司匹林单药治疗组的致命性出血（02%vs0.1%）或卢页内出血俩组均为0.2%）没有差异。COMMANDER-HF试验报道了类似的缺血性脑卒中风险降低结果；该试验纳入5000多例存在慢性心力衰竭、左室射血分数40%冠状动脉疾病、血浆利钠肽水平升高且无心房颤动的患者，并将其随机分配接受利伐沙班2.5mg、一日2次，或安慰剂55。基线时，约有93%的患者使用阿司匹林(单用或与睡吩并叱碇类药物联用)，约35%使用DAPTo中位随访21个月期间利伐沙班组与安慰剂组的全因死亡率差异无统计学意义，但利伐沙班组的脑卒中风险有所降低(2%vs3%zARR1%zHR0.66,95%CI0.47-0.95)o利伐沙班组的严重出血风险较高(3.3%VS2.0%),但两组的致命性出血(两组均为0.4%)或重要体腔出血(0.5%vs0.8%)差异无统计学意义。总结与推荐急性期抗血小板治疗抗血小板治疗在缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(TlA)急性期的应用，包括短期使用双联抗血小板治疗(DAPT)。长期抗血小板治疗的选择阿司匹林、氯毗格雷及复方阿司匹林-缓释双口密达莫均可用于预防非心源性缺血性脑卒中复发。西洛他嗖可用于东亚族群患者，以及没有条件获得或无法耐受其他药物的所有患者。对于有动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性(小血管闭塞型)或隐源性的非心源性脑卒中或TIA病史的患者，我们推荐采用抗血小板药物进行脑卒中二级预防，包括阿司匹林、氯口比格雷或阿司匹林-缓释双嘴达莫(Grade1A)o我们建议，抗血小板治疗使用氯叱格雷(75mgd)单药治疗或复方阿司匹林-缓释双喀达莫(25mg200mg,一日2次)，而非阿司匹林单药治疗(Grade2B)o选择氯口比格雷还是复方阿司匹林-缓释双口密达莫主要取决于患者的耐受性和禁忌证。阿司匹林适用于经济上不能负担或不能耐受氯哦格雷或阿司匹林-缓释双口密达莫的患者。阿司匹林剂量：虽然尚不确定阿司匹林的最佳剂量，但并无有力证据显示某一剂量更有效，应用较小剂量(325mgd)时更少出现胃肠道副作用和出血。我们推荐，使用阿司匹林进行缺血性脑卒中二级预防时，剂量为5O-1OOmgd(Grade1B)o长期DAPT的作用有限：对于大多数非心源性脑卒中或TIA患者，我们不推荐联用阿司匹林与氯叱格雷进行长期脑卒中预防，因为与单用氯口比格雷相比，联合治疗并未增加疗效且会显著增加出血性并发症风险(Grade1A)o可能的例外情况包括同时存在DAPT指征的患者，例如近期急性心肌梗死(MI)x其他急性冠脉综合征或动脉支架置入(包括颈动脉支架术)的患者。抗血小板与抗凝联合治疗的作用：对于有非心源性、非腔隙性脑卒中的高危患者，如果有外周、冠状动脉或脑血管动脉粥样硬化的证据，可使用阿司匹林联合小剂量利伐沙班(2.5mg,一日2次，口服)。