老年期精神障碍病人的主要症状.docx

老年期精神障碍病人的主要症状随着年龄的增加，老年人群的痴呆、抑郁和澹妄发病率也逐渐增加。然而,由于这些障碍本身的复杂性和多面性，经常不能被识别，严重影响了老年人的生活质量、增加了其患病率和死亡率。老年人的增多将促使护士在更多机构里为其提供护理服务，如果护士能够掌握这些精神障碍的主要表现，及时地识别痴呆、抑郁和澹妄，将会提高这些老年人的预后。(一)老年期痴呆老年期痴呆的发病随着年龄的增长呈增高趋势。以老年性痴呆，即阿尔茨海默病(AlzheimerDementia,AD)最多见，约占痴呆病人的65%；其次为脑血管病所致的血管性痴呆(VascularDementia,VD),约占痴呆病人的20%25%;此外还有混合性痴呆及其他原因所致的痴呆。我国张明园等调查上海某城区5055名老人，发现65岁以上老年人痴呆的患病率为4.69%。在欧美国家，60岁以上痴呆的患病率为10%,80岁以上为20%30%.痴呆的致死率也很高，在西方国家，AD是继心脏病、肿瘤和中风之后，排在第四位的导致死亡的疾病。1.老年性痴呆的临床特点老年性痴呆，又称阿尔茨海默病(AlZheimerDementia,AD),首先由德国的神经病学家兼神经病理学家AIZheimer描述(1907年)而得名。它是-种慢性的大脑退行性变性疾病，指发生在老年期和老年前期的大脑皮质获得性高级功能的全面损害，如不同程度的记忆力、抽象思维、定向力、语言表达能力、性格、情感反应控制及社会交往力的障碍，但无意识障碍。老年性痴呆通常起病缓慢,可在老年前期，但老年期的发病率更高。最初表现一般不很明显，以后病情逐渐加重，分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊，最后死于肺炎或尿路感染等。AD的病因至今不明，与其发病有关的因素有：遗传、慢性病毒感染、免疫功能障碍、铝中毒等。其病理特征主要包括老年斑、神经元纤维缠结、细胞外淀粉样蛋白沉积、神经元丧失、淀粉样血管病、颗粒空泡变性等。(1)临床表现1)认知障碍：是AD的特征性表现，主要表现为病人的记忆、学习新知识、熟练运用及社交能力下降。< 1>记忆障碍：老年性痴呆的记忆障碍出现于早期，常常是病人家属或同事发现的第一个智能障碍，尤其是近记忆障碍或遗忘。表现为丢三落四，经历过的事很快就忘了，忘记物品放在何处，同一问题反复提问，还有虚构现象。< 2>视空间技能障碍：部分老年性痴呆早期即有视空间技能损害。不能准确地判断物品的位置；至中期，甚至在自己家中也发生定向障碍，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。在简单的图画测试上，病人不能精确地临摹立体图，中期以后连简单的平面图也难以画出。在日常生活中有明显穿衣困难，拿起衣服不能判断其上下左右，如衣服裤子穿反，甚或将裤腿当上衣的袖子。< 3>语言障碍：语言障碍是大脑高级功能障碍的一个敏感指标，在自发言语中，明显的找词困难是首先表现的语言障碍。由于口语中缺乏实质词而成为不能表达意思的空话；或在找词困难时，用过多的解释来表达说不出的词而成赘述。首先是少用名词的命名能力受损，随后对常用物品名称和亲属的名字也出现命名不能，与命名不能的同时出现错语。< 4>书写困难：书写困难常在老年性痴呆的早期出现。因书写困难而致写出的内容词不达意，随病情发展出现大量错写（笔画似汉字，但笔画错误，甚至是不存在的新字）。至病程中后期，病人甚至不认识自己的名字，也写不出自己的名字。< 5>失用和失认：检查老年性痴呆病人的失用和失认是很困难的，难以将其失用和失认与由于失语、视空间技能障碍和遗忘所造成的无能区别开。约1/3的病人有视失认。面容认知不能者，不认识亲人和熟悉朋友的面貌。自我认知受损可产生镜子征，病人坐在镜子前与镜中自己的影像说话，甚至问自己的影像“你是谁”。失用常见于中期，即在记忆和语言障碍已明显出现之后和运动不能明显之前。病人表现为已熟悉掌握的技能丧失，如原来会骑车、游泳的不会了，严重者不会使用任何工具，甚至不会执筷或用勺吃饭。< 6>计算障碍：如购物不会算帐或算错了帐。计算障碍可能是由于视空间障碍（不能正确列算式）；或因失语，不理解算术作业要求；也可能是原发性计算不能。< 7>判断力差，注意力分散：老年性痴呆病人均可在早期出现判断力差、概括能力丧失、注意力分散、失认和意志不集中。<8>其他：早期可出现幻觉，有学者认为半数以上的痴呆病人具有各种妄想。痴呆进一步发展，幻觉妄想消失。2）情感障碍：早期病人对自己认知功能的减退有一定的自知力，而出现焦虑、沮丧和苦恼，常出现消极意念。后期呈现情感淡漠、情感幼稚，或童样欣快，情绪易激惹等。3）运动及行为障碍：早期老年性痴呆病人的运动常表现正常，至中期则表现为过度的活动不安。如无目的地在室内来回走动，或半夜起床，到处乱摸，开门、关门、搬东西等。随之本能活动丧失，大小便失禁（小便不易控制可能出现早些），生活不能自理。病人肌张力增高并非少见，大多可表现锥体外系体征：如出现累及上、下肢及颈部的肌强直，运动减少，震颤，异常的屈曲姿势。至疾病晚期，逐渐出现锥体系统症状与体征和锥体外系症状与体征，或原已有锥体外系体征加重，最后呈现强直性或屈曲性四肢瘫痪。智能全面衰退，对外界刺激无任何意识反应，表现为不动性缄默。多死于肺炎、泌尿系或褥疮感染和衰竭。（2）临床分期根据病情演变，大致可将AD分为4期：1）前驱期：该期常无明显症状表现，可出现不安、抑郁、偏执、情绪化等。2）第一期（早期）：该期以记忆力减退为突出表现，尤其是近事记忆能力减退，不能学习和保留新信息，反复询问同一件事，责怪他人移动自己的东西使自己找不到，但诉说记忆力减退并为此不安的病人极少见；语言能力下降，讲话时找不出合适的词汇表达自己的思维；情绪不稳；日常生活能力也逐步减退，如易于迷路。此期病人的判断能力基本正常，尚未累及运动系统，保持基本的生活自理能力，一般不需特别照顾。3）第二期（中期）：大脑皮质的功能全面受损，完全不能学习和回忆新信息，远事记忆能力受损但未完全丧失；注意力不集中；有明显的定向力障碍；不能进行简单的计算，极简单的工作也无法完成。日常生活中的梳洗、进食、穿衣和大小便等活动也不能完成；出现失语、失用、失认和失写；常无目的地外出，出现幻觉或妄想；有人格改变和行为紊乱，如精神恍惚、不能合作或出现攻击行为。此时，病人不能独立生活，需要特别照顾。4)第三期(晚期)：此期为病情的终末期，病人生活完全不能自理，大小便失去控制，卧床不起，智能完全崩溃。此期病人可能因为不会吞咽，造成营养不良和体重下降。最终，病人常因感染及多器官功能衰竭而死亡。AD的病程呈进行性发展，多数在发现症状后58年内死亡，几乎无自愈的病例。2 .血管性痴呆的临床特点血管性痴呆(VascularDementia,VD)是指由脑血管病引起的有痴呆表现的临床综合征。过去多称为脑动脉硬化性痴呆(arterioscleroticdementia)、或多发梗塞性痴呆(multi-infarcldementia,MlD)O发病年龄为5070岁，男性略多于女性。VD是老年期痴呆的第二位原因。根据神经影像学和脑尸体解剖研究结果，VD的病理形态学改变可分为以下几种类型：多发性梗死型痴呆；局部(关键部位)梗死型痴呆；小血管梗死型痴呆；其他类型血管性痴呆。有10%15%的血管性痴呆者合并有阿尔茨海默病的病理改变。VD的危险因素包括高血压、冠心病、中风和糖尿病。由于中风是VD的主要因素，因此认为中风的危险因素也会增加血管性痴呆的危险。VD的发病常常比较突然。有一过性脑缺血或中风，之后临床过程可以保持稳定、缓和或进展，常常表现为波动性或阶梯样加重。有的病人仅有过一次中风就可以在几个月内进展为痴呆。血管性痴呆的认知功能的下降也可以是隐袭的，没有明显的中风的临床证据。血管性痴呆的临床过程可以和阿尔茨海默病很相似。病人的智能障碍可呈“斑片状”，即只累及部分认知功能，如命名、计算等。情感症状也较常见，少数缓慢起病的病人，可先出现情绪改变，然后才表现为记忆和智能减退。大多数病人能意识到自己的智能减退，对疾病有自知力，因此产生焦虑和抑郁情绪。严重痴呆病人则可出现情绪不稳、情感失控、情感爆发。部分病人可在疾病的晚期出现人格改变。VD的存活期略高于AD,一般于起病56年内，因缺血性心脏病、严重心血管意外、肾功能衰竭、败血症而死亡。3 .老年人痴呆、抑郁与澹妄临床表现的区别见表2。特点痴呆抑郁诡妄/急性紊乱发作慢性，常在不知不觉中发生，取决于病因常突然发生，与生活改变一致急性或亚急性，取决于病因，常发生于黄昏时过程长，无每日变化，症状逐步进展，一段时间内相对稳定症状每日波动，呈典型的晨重夜轻；随情境波动，但无急性紊乱短暂，症状每日波动，夜间病情恶化、不入睡进展缓慢但连贯有变化性，由快至慢但不连贯迅速持续时间数月至数年最少2周，但可能是数月至数年几小时至1个月意识清楚清楚下降警觉性基本正常正常有波动，呈昏睡或高度警觉注意力基本正常轻微损伤，注意力易分散损伤，有波动定向力可能有损伤选择性迷失方向随病情波动，基本有损伤记忆力近期和远期记忆损伤选择性损伤，形成记忆“小岛”近期和即刻记忆损伤思维提取困难，思维枯竭，无法决策，找词困难完整但感觉无望、无助或自我贬低紊乱，歪曲，片断，忽慢忽快不协调感知一般无错误感知完整，只有严重病例会出现妄想和幻觉歪曲，出现幻觉、妄想，无法区分现实和错误感知表2老年人痴呆与抑郁、澹妄临床表现的区别4 .痴呆的诊断和评估美国精神医学会出版的精神障碍统计诊断手册第4版（DSM-IV）中痴呆的诊断标准为:发生多方面认知缺陷，表现为记忆损害和至少下列表现之一:失语（语言障碍）、失用（虽然运动功能没有问题，但不能执行动作）、失认（虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体）、执行管理功能的障碍（即：计划、组织、安排次序、抽象能力）；上述认知缺损导致明显的社会和职业功能损害；认知缺损不是发生于澹妄期，而且不能用抑郁来解释。此外，还可用简易智能状态检查（MMSE）（附录11）、长谷川简易智能量表（HDS）测定病人智力障碍的程度，应用HaChinSki缺血量表鉴别痴呆的类型，用日常生活能力量表（ADL）全面评估病人的生活自理能力等。在VD的诊断中，第一步是痴呆的诊断，第二步是确定它的血管性病因。5 .痴呆的治疗和预防（1） 治疗AD的药物主要有：1）增加脑内胆碱能神经系统功能，主要为胆碱酯酶抑制剂和M-胆碱受体激动剂。目前美国FDA批准上市的治疗AD的药物如他克林（TaCrine）、DonePezi、安理申等均为胆碱酯酶抑制剂。2）作用于神经传递系统的细胞保护剂，以延缓脑神经元变性过程，从理论上讲，阻断B-淀粉样蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神经毒性和保护或修复神经元，可达到防治AD的目的。3）其它：改善脑代谢药：如银杏叶提取物可改善神经元代谢，对神经递质有阳性影响，脑复康等；钙离子拮抗剂：如尼莫地平等；性激素的应用，支持者认为老年妇女停经后，用雌激素替补疗法，对老年妇女痴呆有一定的预防作用；铝螯合剂，非笛体类（NSAIDS）抗炎药等。（2） VD的防治措施包括控制高血压、降低高血脂、控制糖尿病、抗血小板聚集药物、抗凝药物、血管扩张剂、康复治疗、银杏叶制剂、胆碱酯酶抑制剂、促智药物、戒烟、控制体重和增加锻炼等。（3） 抗精神障碍药，对痴呆病人的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维及行为障碍等有一定的效果。（4） 伴失眠、焦虑、抑郁的痴呆病人，可选用抗焦虑药。（二）老年期抑郁老年期（或老年）抑郁泛指发生于老年期（60岁）这一特定人群的抑郁症。广义的老年抑郁包括原发性（含年轻或成年期发病，老年期复发）和老年期出现的各种继发性抑郁。狭义的老年抑郁指60岁以后首次发病的原发性抑郁。抑郁症是老年人最常见的一种精神障碍，以持久的情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适症为主要临床表现。占65岁以上老年人口的710%,而有躯体疾病的老年人，患抑郁障碍的比例可高达50%。大多数病人在病前都可找到促发本病的应激事件，如：因退休而失去地位，社会交往减少，经济困难等；躯体疾病，伤残；丧偶或近亲死亡事件以及离婚等。1 .临床表现抑郁发作以心境低落为主，主要表现有兴趣丧失，缺乏愉快感，精力减退及疲乏感，自我评价低，联想困难，精神运动性迟滞，消极念头，睡眠障碍，食欲降低，体重减轻，性欲减退，内疚自责，对前途丧失信心，躯体症状等。老年人的抑郁发作与普通抑郁发作又有一些不同，主要表现在以下几个方面：(1) 躯体症状较突出：老年人的抑郁症状常表现为各种模糊、易变的躯体症状，如腹胀、便秘或上腹不适感、食欲减退、睡眠障碍、恶心呕吐、头晕胸闷、胸部紧束感、身体麻木刺痛感等。病人对这些症状会作出疑病性解释，认为自己患了什么严重的疾病。体格检查及实验室检查往往无任何异常，或即使有异常但不能解释病人的症状。但这又会加重病人的疑虑，认为自己可能患了什么不治之症，加重其抑郁情绪。据估计，约1/3老年人以躯体不适和疑病为抑郁的首发症状。(2) 焦虑情绪较常见：病人因年老难以准确表达自己的症状，或因疑病行为招人误解，或因难以忍受疾病的折磨等，常会出现突出的焦虑烦躁情绪，表现为易激惹和敌意。情况严重时可出现激越状态，病人可终日坐卧不宁、惶恐不安、搓手顿足。(3) 常伴有妄想：常见的妄想形式有疑病妄想、罪恶妄想，也可出现关系妄想和被害妄想。这种妄想往往和病人的抑郁严重程度联系在一起。(4) 自杀危险大：老年抑郁症自杀危险率比其他年龄组大很多。老年病人一旦决心自杀，常比青壮年病人更为坚决，行动更隐蔽，且自杀成功率较高。很多自杀在黎明前发生。应予以特别注意和防范。(5) 可能出现抑郁性“假性痴呆”：病人因思维迟缓、记忆力减退、注意力下降，思考问题困难，主动性言语减少、及精神运动性迟滞，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，即抑郁性假性痴呆。病人的这种“痴呆”表现随着抑郁症状的减轻而好转。(6) 病程较长，常转为慢性。老年人抑郁常表现为某一特殊类型，如反应性抑郁症、疑病性抑郁症和隐匿性抑郁症。反应性抑郁症往往与家庭中发生的巨大事件有关，如丧偶、迁居等。这种抑郁症可以伴有强迫和恐惧的倾向，其谈话内容与其现实生活的遭遇密切相关。疑病性抑郁症常从一种不太严重的身体疾病开始，继而出现焦虑、不安、抑郁等情绪，由此反复去医院就诊，要求医生给以保证，如要求得不到满足则抑郁症状更加严重。隐匿性抑郁症常以各种身体不适为主要症状,情绪低落不太明显，因此极易造成误诊。2 .诊断及评估美国精神医学会出版的精神障碍统计诊断手册第4版(DSM-IV)中重性抑郁的诊断标准为：在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变,表现为下列5项以上，其中至少1项是1心境抑郁，或2丧失兴趣或乐趣。（1） 一天中大部分时间都心境抑郁，几乎每天如此。（2） 对于所有（或几乎所有）活动的兴趣都显著减低。（3） 显著的体重减轻或体重增加。（4） 几乎每天失眠或嗜唾。（5） 几乎每天精神运动性激越或迟缓。（6） 几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。（7） 感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪。（8） 感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决。（9） 反复想到死亡，或有自杀意念或行动。护士可使用DSM-IV中的诊断标准来评估抑郁。但需注意的是老年人的抑郁症状表现较为独特，仅用DSM-IV中的诊断标准可能造成老年人抑郁的漏诊。护士还应该使用其他的标准化评估工具来识别抑郁和评估其严重程度，如康奈尔抑郁量表（CorneliscaleforDepression,CSD）老年抑郁量表（GeriatriCDePreSSiOnScale,GDS）（附录12）。（10） 及预防强调及早治疗，包括心理治疗和药物治疗。轻症病人一般不需要常规抗抑郁药物，而需要心理咨询和心理治疗，包括调整生活内容，如足够的睡眠、运动锻炼、解决家庭矛盾等。但如果病人出现下列表现,应该使用抗抑郁药物进行治疗：快感缺乏、兴趣缺乏或脱离社会；记忆力明显减退或注意力不集中；判断力丧失；疑病症；悲观消极，丧失自尊，甚至产生寻死念头并伴有自杀动机。新一代抗抑郁药较为安全：氯西汀、帕罗西汀、舍曲林等效果肯定，副作用相对较少。用药必须在医生指导下，应严格掌握剂量，不可急于求成，不可随意加大剂量或频繁更换药物。一般来说，抗抑郁药物对抑郁症状的改善需要23周才见效。（三）老年期谑妄澹妄是一种短暂的精神功能失调，以急性和突然的认知损害、定向力丧失、注意力下降、意识水平的下降或感知隙碍为特征。因急性躯体疾病而住院的老年人中，约14%80%曾有过澹妄的经历。老年人的澹妄会带来许多后果，如功能下降、护理强度增加、身体约束使用频繁、住院时间延长、医院死亡率增加等,严重澹妄比轻度澹妄的后果更严重，会导致日常生活能力下降、行走障碍、利用更多的护理资源或死亡等。1 .临床表现澹妄的主要临床特点包括：（1） 急性起病：少数病人可见某些前驱症状，如倦怠、焦虑、恐惧、对声光过敏、失眠、恶梦等。（2） 意识障碍：有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重，病人白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。（3） 定向障碍：包括时间和地点定向障碍，严重者可出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，病人尤对新近事件难以识记。（4） 睡眠觉醒周期变化：睡眠-觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后病人对澹妄时的表现或发生的事大都遗忘。（5） 感知障碍：尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉且内容带恐惧性。病人对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，病人可因此产生继发性的片断妄想、冲动行为。情绪波动也常见，包括焦虑、抑郁和愤怒等。（6） 精神运动性行为改变：澹妄病人的行为表现可能有：企图逃离所处环境（经常导致跌倒）；移走医疗设备（如静脉输液管、导尿管）；发声障碍（如尖叫、大喊、抱怨、谩骂、嘀咕、呻吟）；活动过度（坐立不安、刻板运动），活动过少（不活动，退缩、行动迟缓），或二者都有；爱攻击他人。在社区，医疗人员甚至可能见到澹妄病人乱打电话到急诊、药物管理不当、乱扔东西或随意打开水龙头不关等行为。2 .诊断及评估美国精神医学会出版的精神障碍统计诊断手册第4版（DSM-IV）中澹妄的诊断标准为：（1） 意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴有注意的集中、持久、或变换目标能力的减低。（2） 认知改变（例如记忆缺陷、定向不全、言语障碍），或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释。（3） 在短时间内发生（一般数小时或数天），并在一天内有所波动。（4） 从病史、体检、或实验室检查中可见迹象表明是一般躯体情况的直接的生理性后果。在澹妄的几个识别工具中，一个应用较广的有效工具是“紊乱评估方法（theConfusionAssessmentMethod,CAM”'，可以在入院时识别出具有高度澹妄危险的老年人。CAM中的4个问题可以协助识别澹妄的危险因素，因此护士至少要问这4项内容：精神状态有无急性改变，并随病情而波动？有无注意力下降？思维有无紊乱（漫游、不连贯）？有无意识水平改变（昏迷、昏睡、嗜睡、过分警觉）？如果上述任何问题的答案是肯定的，护士都应该高度怀疑澹妄的可能性，并完成进一步的评估。3 .治疗原则（1） 病因治疗：临床处理的根本是找出澹妄的病因，并加以治疗，如控制感染等。老年人尽量避免多种药物合用，特别是合并使用抗胆碱能药物时要停药或减量。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。（2） 支持治疗：包括维持水、电解质平衡，维持营养代谢平衡，预防衰竭。（3） 对症治疗：针对病人的精神症状给予精神药物治疗，抗精神障碍药物运用原则是小剂量和短期运用，以免药物加深意识障碍。首选氟哌咤醇。有肝脏功能损害和酒精依赖者应避免使用氯丙嗪，以免引起癫痫发作。苯二氮卓类药物虽然也能缓解症状，但会加重意识障碍，故应慎用。同样原因，如由于失眠需要用催眠药，也应尽量避免用苯二氮卓类药，而选择其他的催眠药。