美容牙科临床诊疗指南诊疗规范2023版.docx

美容牙科临床诊疗指南第一章牙体病的美容治疗第一节牙体缺损第二节牙体着色的美容治疗第二章牙周疾病的美容治疗第一节牙龈炎第二节牙周炎第三节牙龈退缩第三章牙列缺损与缺失的美容修复第一节牙列缺损第二节牙列缺失第四章牙领畸形的美容轿治第一节牙列拥挤第二节反殆第三节深覆给第四节双颌前突第五节开箱第五章颌面部畸形及缺损的美容治疗第一节唇裂第二节腭裂第三节面裂第四节咬肌肥大第一章牙体病的美容治疗第一节牙体缺损【概述】牙体缺损是指各种牙体硬组织生理解剖外形的损坏或异常，常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。牙体缺损不仅对牙体、牙髓和牙周组织造成不同程度的不良影响，而且还破坏了牙列的完整统一性，有损于牙齿造型的对称、和谐与均衡，直接影响到患者的美观、咀嚼、发音功能。全口牙缺失会降低垂直距离，引起面部凹陷，影响到患者的容貌及心理状态。牙体缺损是口腔科的一种常见病和多发病，常因为幽病破坏、急性外伤、磨损磨耗等原因引起。这种缺损一旦发生,牙齿本身即无法修复重建。通常情况下，牙体缺损多采用充填治疗法，但如果牙体缺损程度严重，充填后抗力形和固位形差，单纯充填不能获得满意的效果时，就应采用修复治疗的方法。【临床表现】L牙齿硬组织完整性丧失。2 .如系踽齿引起的牙体缺损则部分牙面颜色变黑。3 .如系外伤引起的牙体缺损则有外伤史。【诊断要点】1 .可有冷热刺激痛、咬合痛、自发痛或者无任何症状。2 .牙齿形态不完整。3 .X线片显示部分牙体组织存在透光影像。【治疗方案及原则】L牙齿美学修形术（1）定义：牙齿美学修形术是通过对天然牙的形态改变来达到牙齿美容的目的。牙齿经修形后，就医者除了得到美学好处外，功能也得到了改善。（2）优缺点：优点：费用较低，效果明显，问题解决得快，治疗时间短，一般无痛且不需麻醉；缺点：牙齿位置未改变、颜色无法改变，改善美观时因考虑功能，所以受到一定限制。（3）适应证：折断、有缺损的牙：通过修形使其重新恢复愉悦外观，牙齿修形和抛光后可以减少有缺损的切端发生另外的崩裂；前牙过度磨损。（4）注意事项：美学修形时应牢记殆平衡，任何时候都不应破坏给平衡；调磨给平衡和美观出现冲突时，应根据殆功能异常程度、美观的重要性和牙齿器官的最终的健康，并充分与就医者进行沟通后，确定治疗的最佳方案。2 .复合树脂粘接修复适用于各牙面点隙、窝沟踽（I类洞）及前后牙唇（颊）舌颈部幽和楔状缺损（V类洞）的充填，前牙累及或未累及切角的邻面踽洞（IILIV类洞）及缺损的充填。对于后牙承受咬合力较小的邻面踽洞（H类洞）的充填需选用后牙专用的耐磨树脂，大面积缺损的还需增加钉固位或沟槽固位。对于缺损已致牙髓或根尖周病变者，需先行根管治疗，再行复合树脂粘结修复。3 .贴面修复对于发生于前牙唇面或累及唇面的踽坏或缺损，在去尽腐质后可采用人工粘结修复技术，在磨除一定量牙体硬组织的情况下，用预成贴面如塑料牙面、瓷牙面，或用个别现成贴面如新塑钢硬质树脂牙面、烤瓷牙面等，以粘结剂将其粘附于牙齿表面，从而获得优美的外形、色泽和良好的性能。贴面修复不仅用于踽坏和牙体缺损的修复，还可以用于牙间隙过大、牙齿着色和个别牙齿排列不齐或畸形牙的修复。瓷贴面修复是目前美观最好的贴面修复技术。（1）瓷贴面修复的优点：美观；与光固化技术相比，比较耐用；强度高，一经与牙釉质粘结，其抗拉、抗压和抗剪切强度都比较高；修复后边缘整齐;与软组织相容性好;牙体组织磨除少,一般前牙牙釉质只需磨去05mm左右。（2）瓷贴面修复的缺点：需多次就诊；费用较高；脆性大；一经折断无法修补；选色的难度大，尽管颜色稳定，但选色比较困难，粘结后无法改变贴面的颜色；牙体预备不可逆。（3）瓷贴面修复的步骤：制订治疗计划；牙体预备；取模、印模；临时修复体；试戴；粘结；修整与抛光；医嘱。4 .桩冠修复踽病、外伤等因素引起牙体组织大面积缺损，形成残根残冠时，先进行彻底的根管治疗后，利用金属冠桩插入根管内固位，用塑料、复合树脂或陶瓷等材料修复缺失的牙冠。（1）保留牙根的优点：保存牙根和牙槽骨，保持了牙槽靖的正常外形，使面部外形不受影响；保留了牙周膜的本体感觉功能，修复后能感受到咀嚼时受力的大小和方向，并能有意识地加以控制。患者少受一次拔牙痛苦。可明显缩短修复时间。与一般义齿比较，桩冠修复美观、舒适，与种植义齿比较,桩冠修复省时，费用低，患者痛苦少。（2）牙根应具备的条件：牙根要有一定的长度，原则上不能短于修复后牙冠长度；根部要求直，不能过度弯曲，否则难以进行完善的根管治疗；根周组织要健康；根管应有一定的粗度；牙根必须经过完善的根管治疗。（3）根管桩钉的种类：铸造根管桩钉；预成根管桩钉；不锈钢丝自制粘固根管桩钉。5.全冠修复牙冠缺损不能用美学修形或充填的方法治疗时，还可以考虑用全冠修复。前牙牙冠缺损可用塑料全冠、烤瓷全冠和全瓷冠修复。塑料全冠由于存在耐磨性差、质地软、易变色老化等缺点，目前已较少用作永久性修复，只用于烤瓷全冠和全瓷冠修复时的临时冠。烤瓷全冠和全瓷冠修复除用于牙体缺损较多者外，还可用于四环素牙、氟斑牙和死髓变色牙及发育畸形、错位、扭转牙的美容修复。全冠修复的步骤与瓷贴面修复的步骤一样，但要对整个牙齿进行牙体预备，与瓷贴面修复比较，磨除的牙体组织更多。全冠修复能够最大限度地恢复牙齿的形态、颜色和功能，是目前较好的修复牙体缺损的方法。第二节牙体着色的美容治疗【概述】正常牙为淡黄色半透明的象牙色，由于牙面釉质层厚薄不一，透出牙本质的颜色就会有差异。牙颈部颜色深些，牙切端颜色淡些，牙体部介于两者之间。牙齿着色包括先天性着色和后天性着色，牙齿发育过程中由于四环素、氟等的作用导致四环素牙、氟斑牙及釉质发育不全等牙齿结构改变性的色泽异常为先天性牙齿着色；后天性牙齿着色包括外源性染色、内源性染色及增龄性变色等，牙齿组织结构中无机晶体排列的方向使牙齿在表面代谢过程中易于吸附存在于其周围环境中的色素，吸烟、喝茶、饮食影响可以造成牙齿着色为外源性染色，牙髓坏死分解或者牙髓治疗中使用含有染色作用的药物等因素引起牙齿颜色的变化为内源性染色，牙齿增龄性变色一般不需要治疗。【临床表现】L牙面颜色变黑或发黄。2 .曾有外伤史。3 .儿童时期曾生活在高氟区或服用四环素类药物。【诊断要点】L牙面颜色可与对颌同名牙相比发黑或发黄。4 .重度氟斑牙可伴有牙釉质发育不全。5 .X线片显示根尖周阴影、髓腔和根管形态异常等。【治疗方案及原则】L牙面洁治烟、茶或咖啡渍引起的牙齿染色，口腔中的一些细菌所产生的色素沉积在牙面上的窝沟裂隙及表面粗糙处，影响牙齿的美观，可以用牙面洁治的方法去除。根据使用器械不同，洁治术分为超声波、手用器械和喷砂洁治，喷砂洁治对于外源性着色牙的脱色效果最佳。6 .牙齿漂白（1）外漂白：使用脱色剂从牙齿表面脱色的漂白方法。适用于饮食色素造成的牙面着色，轻、中度无牙体缺损的氟斑牙和轻、中度四环素牙。（2）内漂白：通过髓腔内置入脱色剂而使内源性着色的牙齿脱色漂白。适用于牙髓出血、变性、坏死等病变中产生的含色物质于牙本质内沉积所致的牙齿变色或牙髓治疗过程中药物、有色材料沾染等引起的牙冠变色及四环素牙。内漂白多用于无髓牙。另外，漂白药液扩散至牙颈部偶尔可引起牙外颈部吸收，应向患者说明。（3）家庭漂白：适用于烟渍、茶溃等引起的外源性染色、增龄性牙齿变色、四环素牙和氟斑牙等。该方法是患者将脱色剂置入事先为其特制的牙列托盘中，在家中于夜间睡眠时使用，故称家庭漂白。目前已被广泛接受使用。其方法已有较大改进，从过去的特殊托盘，发展到目前的涂膜和牙贴，使用方法更简便。7 .复合树脂遮色修复着色牙用复合树脂遮色修复前，牙齿如有牙周疾病和牙龈炎者应消除炎症后再行修复，如牙冠偏短、牙龈附着较低应作牙龈切除，使牙冠变长后再行修复。前牙外突、前牙拥挤和不齐、反拾和上、下颌严重深覆给不宜用该法。复合树脂遮色修复的步骤：牙体预备；选色；牙面酸蚀处理；涂布粘结剂；树脂修复；修形抛光；嘱患者勿食硬食。8 .贴面修复同上节。9 .全冠修复牙齿着色严重或伴有牙齿实质性缺损，如重度四环素牙，患者对美观要求较高，或伴有牙齿畸形、间隙过大等情况时，可考虑全冠修复。第二章牙周疾病的美容治疗第一节牙龈炎【概述】牙龈是由覆盖着牙槽突和牙颈部的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织构成。它由游离龈、附着龈和牙间乳头三部分组成。游离龈是指牙龈边缘围绕牙颈而与牙体附着的游离部分，正常时其宽度为0.20.3mm,呈连续的半月形弯曲，整齐如雕刻，似水波形。附着龈在游离龈的根方，紧密附着于牙槽突及牙体表面,质地坚韧不可移动，其表面有呈橘皮样凹陷的点彩。牙间乳头是两牙之间牙龈乳头状突起，它既充满了牙间隙有利于口腔自洁功能，又参与牙龈波浪形曲线的构成。牙龈炎是指发生在牙龈组织而不侵犯其他牙周组织的疾病，较常见的有单纯性牙龈炎、牙龈肥大和牙龈增生。【临床表现】L单纯性牙龈炎牙龈的色、形、质出现变化。颜色在慢性炎症时牙龈色暗红，急性炎症时颜色鲜红。形态呈现牙龈肿胀，边缘变厚，与牙颈贴合疏松。质地表现为龈组织充血水肿、松软，刷牙或碰硬物时易造成牙龈出血。2 .牙龈肥大局部刺激因素引起的牙龈慢性炎症，伴有细胞胶原纤维增生，多发生于上、下前牙的唇侧牙龈，颜色呈深红或暗红，松软光亮易出血，龈缘肥厚，龈乳头呈球形增大，牙龈与牙齿相接处呈台阶状。3 .牙龈增生服用药物（苯妥英钠、硝苯地平等）造成的牙龈炎症性增生，牙龈乳头或边缘最初呈小球状突起于牙龈表面，然后增生的乳头逐渐增大而相连,盖住部分牙面，严重者可波及附着龈，牙龈表面呈桑棋状或分叶状，质地坚硬,略有弹性，呈淡粉红色，不易出血，无痛，大多数牙面被牙龈覆盖，临床牙冠明显变短。【诊断要点】L牙龈正常形态和解剖关系破坏，刷牙或碰硬物时易造成牙龈出血。4 .牙龈增生者有服用药物史。5 .X线片显示无牙槽骨吸收。【治疗方案及原则】L去除局部刺激因素（1）牙齿洁治彻底去除引起牙龈炎症的菌斑和牙结石。（2）局部过氧化氢冲洗，上碘合剂。（3）矫治食物嵌塞，去除不良修复体。（4）指导患者使用正确的刷牙方法，保持口腔卫生。2 .改善呼吸方式，养成良好的口腔习惯。3 .牙龈肥大程度较轻，可用3%过氧化氢冲洗，碘酚烧灼龈袋。4 .由系统性疾病引起的牙龈肥大，以治疗系统疾病为主，配合适当的局部治疗。因血液病引起者，不应盲目地进行牙结石刮除或牙龈切除术。第二节牙周炎【概述】牙周炎是侵犯牙龈和牙周支持组织的慢性炎症性、破坏性疾病，其主要特征是牙周袋形成、牙周袋内壁炎症、牙槽骨吸收和牙齿逐渐松动。若牙周炎累及多个牙齿，特别是前牙，牙齿逐渐松动，由于承担给力，前牙出现漂移，且呈扇形分开，直接影响患者形象；若牙周炎后期，造成口腔多个牙齿或全口牙齿缺失,唇颊因缺少了牙的支撑而内陷，口周皱纹增多，面下1/3长度变短，显得苍老,影响美观和食物的咀嚼及消化，对全身健康十分不利。【临床表现】L牙面沉积牙石、软垢、菌斑。5 .牙龈红肿、出血、口臭。6 .牙周炎晚期，牙齿松动、移位、脱落，牙龈退缩。【诊断要点】L牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收和牙齿松动。2 .晚期牙周炎伴发牙齿松动、咬合创伤、逆行性牙髓炎、牙周脓肿和口臭。3 .X线片显示牙槽骨吸收。【治疗方案及原则】L明确诊断，拟定治疗计划，拔除无保留价值的患牙。2 .去除局部刺激因素（1）牙齿洁治：彻底去除引起牙龈炎症的菌斑和牙结石，包括龈上洁治和龈下洁治。（2）局部过氧化氢冲洗，上或涂布碘合剂。（3）矫治食物嵌塞，去除不良修复体。（4）指导患者使用正确的刷牙方法，保持口腔卫生。3 .急性炎症时全身使用抗生素。4 .松牙固定术（1）个别前牙松动可用牙根管一骨内种植术增强牙周组织的支持力量，使松动牙恢复稳定性。（2）多个前牙松动可用尼龙丝或结扎钢丝结扎并以复合树脂或自凝树脂加固制成牙周夹板固定，将一组患牙与相邻近的稳固牙齿连接在一起，分散给力，发挥该组患牙的牙周储备能力。（3）多个前牙松动还可用烤瓷联冠进行粘结固定。5 .根覆盖术当牙龈退缩时，不仅使牙周支持力减弱，还有可能产生牙本质过敏、楔状缺损、根面踽，对美观也产生影响。可以将邻近健康的牙龈组织转移覆盖在暴露的根面，不仅修复缺损，也改善了美观。6 .义龈修复通过修复体的方式遮盖暴露的根面，包括可摘式人工牙龈、桥体的改型设计和采用龈色瓷制成牙龈形状的桥体颈部。第三节牙龈退缩【概述】健康的牙龈应无炎症，且有足够的量充满牙的邻间隙以支撑牙体的受力。龈缘线的形态在前牙区是美容的重要参数。牙齿全部萌出后，正常的牙龈缘应位于釉牙骨质界冠方0.52mm处。牙龈退缩是由于龈缘的根向移位造成根面的暴露。大多数牙龈退缩是由于牙周炎、咬合创伤、不正确的刷牙方法、牙齿错位及医源性原因引起，但也有牙龈健康保持良好者，呈现牙龈生理性退缩。【临床表现】L牙面沉积牙石、软垢、菌斑。2 .牙龈红肿、出血、口臭。3 .牙齿冷、热刺激痛。【诊断要点】依照牙龈退缩的深度和宽度可分为四型。I型龈缘退缩未超过膜龈联合，邻面无骨吸收，龈乳头无退缩，手术可完全覆盖根面。11型龈缘退缩到达或超过膜龈联合，邻面骨和牙龈乳头未丧失，手术可完全覆盖根面。In型龈缘退缩到达或超过膜龈联合，邻面有骨吸收，牙间龈乳头退缩至釉牙骨质界的根方，手术只能覆盖部分根面。IV型龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨吸收和龈乳头退缩至龈缘水平或膜龈联合的根方，手术不能覆盖根面。【治疗方案及原则】L明确诊断，拟定治疗计划。牙周炎引起的牙龈退缩应按牙周炎的治疗原则，首先治疗牙周炎，咬合创伤引起的应首先去除咬合创伤，不正确的刷牙方法引起的应首先改变刷牙方法。4 .手术治疗（1）牙龈切除术：切除增生肥大的牙龈组织，重建牙龈的生理外形和正常龈沟。（2）冠向复位瓣术：适用于角化龈宽度在3mm以上的I型牙龈退缩时的根面覆盖。（3）半月形冠向复位瓣术：适用于牙龈退缩较宽的单一牙龈的根面覆盖。（4）侧向转位瓣术：适用于局限性牙龈退缩的根面覆盖。（5）牙冠延长术。5 .根覆盖术当牙龈退缩时，不仅使牙周支持力减弱，还有可能产生牙本质过敏、楔状缺损、根面踽，对美观也产生影响。可以将邻近健康的牙龈组织转移覆盖在暴露的根面，不仅修复缺损，也改善了美观。6 .义龈修复通过修复体的方式遮盖暴露的根面，包括可摘式人工牙龈、桥体的改型设计和采用龈色瓷制成牙龈形状的桥体颈部。第三章牙列缺损与缺失的美容修复第一节牙列缺损【概述】牙列缺损是指牙列中单个或多个牙齿缺失，但仍有部分牙齿存留。牙列缺损的形式多种多样，修复时须经周密的口腔检查，根据患者口腔的情况，如缺牙区部位，余留牙的情况，牙槽骨吸收情况以及患者的职业、年龄、全身健康情况和主观要求等进行综合分析，以决定采用什么方法进行修复治疗。通过修复治疗不仅恢复了患者的咀嚼、发音等功能，同时还恢复了患者的美观和自信。牙列缺损美容修复包括活动义齿、固定义齿、种植义齿修复等。【临床表现】L牙列不完整，部分牙齿缺失2 .缺失间隙相邻的牙齿向缺牙区倾斜或对颌牙伸长。3 .牙齿缺失较多时可造成患者咀嚼困难，咬字不清，唇颊内陷，口周皱纹增多等。【诊断要点】L牙列中单个或多个牙齿缺失，但仍有部分牙齿存留。4 .X线片显示牙列中部分牙齿完全丧失。【治疗方案及原则】L活动义齿修复活动义齿修复是利用缺牙区邻近的天然牙或其他余留牙和黏膜共同作为基础，通过固位体和基托固定在牙列里，患者可自行摘戴的义齿。它适用范围较广，可用于修复多种牙列缺损，特别适用于牙列游离端缺失2个牙以上者；牙列缺损伴有牙槽崎缺损者，缺牙区多而分散，余留牙倾斜度大者；不能耐受固定义齿修复时牙体预备手术者。活动义齿修复具有磨除基牙牙体组织少、患者能自行摘戴、便于清洁、制作方法较简单等优点。活动义齿的组成：（1）固位体：具有支持、固定和稳定义齿的作用。根据固位体的作用不同可分为直接固位体和间接固位体两种，直接固位体按其结构不同又可分为卡环型固位体、套筒冠固位体和精密附着固位体。（2）连接体：连接体可将活动义齿的各部分连接为一个整体。可用于减少义齿基托面积，减少异物感，减少基牙在行使功能时所受的扭力，引导和分布验力于基牙及相邻的支持组织，有稳定和支架活动义齿的作用。（3）人工牙：是活动义齿代替缺失天然牙建立咬合关系，恢复生理外形和咀嚼功能的部分。（4）基托：把义齿的各鄱分连接成整体，传导咀嚼压力，对基托下组织进行生理性刺激，可减缓牙槽崎吸收。基托与黏膜间的附着力对可摘义齿有辅助固位、稳定作用。基托还能修复组织缺损，对唇颊部软组织有支持作用，并能恢复患者面部外形。基托可分为塑料基托、金属基托和金属塑料基托。2 .固定义齿修复一般适用于缺牙数目少者，前牙缺失14个，后牙缺失12个，并且邻近缺牙区的余留牙符合作为固定义齿基牙条件的患者。在固定义齿修复中，不仅要达到恢复生理功能的目的，还要使固定义齿具有良好的造型。（1）基牙：用于安装固位体并连接和支持桥体的天然牙。固定义齿基牙的要求是牙冠应有适当的高度、形态，组织结构正常；牙根以长、大、多根为佳；牙周组织健康，牙髓无病变或已进行完善的根管治疗；基牙在牙列中的位置、方向和咬合关系正常。（2）固位体：用于恢复基牙解剖形态。固位体的类型包括冠内固位体即嵌体；根内固位体即桩冠；冠外固位体即全冠和部分冠。（3）桥体：用于恢复缺失牙生理形态和功能的部分。3 .种植义齿修复牙列缺损一般采用活动义齿和固定义齿修复，但活动义齿具有固位差、不舒适和不易习惯等缺点，而固定义齿具有基牙磨除多、对基牙要求高等缺点。种植义齿比活动义齿和固定义齿修复具有更多的优点。（1）借助种植体改善了义齿的固位。（2）义齿支持能力较强，可最大限度地恢复咀嚼功能。（3）可以避免或减少磨割天然基牙，有效保护健康牙体组织。（4）种植体对骨组织产生的应力刺激作用，可防止或减缓牙槽骨的萎缩和吸收，有利于维持患者面容丰满。（5）种植义齿体积小，有利于美观和舒适度的改善。第二节牙列缺失【概述】牙列缺失是指上颌、下颌或上下颌牙齿全部缺失。由于牙齿的缺失影响患者美观、咀嚼、发音等生理功能，临床上常用全口义齿和种植义齿进行修复，以恢复丧失的功能，恢复患者的容貌美。【临床表现】L全口无牙。2 .面部下1/3距离变短，唇颊内陷，口周皱纹增多，面容苍老。3 .患者咀嚼困难，发音漏气，咬字不清。【诊断要点】1 .牙列中全部牙齿缺失。2 .X线片显示牙列中全部牙齿完全丧失。【治疗方案及原则】1 .全口义齿修复牙列缺失的患者通常行全口义齿修复。全口义齿是由基托和人工牙列组成，它是根据患者的解剖生理特点，采用合适的材料，按照一定的程序和方法制作而成的。全口义齿不仅要恢复患者咀嚼功能，还应注意美学原理的应用。全口义齿修复的技术关键：（I）无牙颌印模：上颌范围：整个牙槽崎，边缘伸展至唇颊沟处，后缘到腭小凹之后24mm,两侧后缘到翼上颌切迹。下颌范围：整个牙槽崎，边缘伸展至唇颊沟处，舌侧至口底，后缘盖过磨牙后垫。（2）颌位记录：确定验平面；确定垂直距离；确定正中关系位；在殆托唇面画标志线。（3）人工牙选择及排列。（4）基托的形成。2 .种植义齿修复见第一节牙列缺损。第四章牙颌畸形的美容矫治【概述】牙颌畸形是影响颌面部美观及功能的一种口腔疾病。错乱不齐的牙列和不协调的颅面形态，不仅影响口腔咀嚼、发音功能，并且易患踽齿、牙周病及颗颌关节病，而且影响牙列、颌骨、颅骨及颜面的健康发育，进而影响容貌的美观。口腔正畸学作为专门研究牙齿、颌骨及颜面畸形的发病机制及其矫治的学科，其范围不仅局限于牙齿不齐的矫正，并扩大至对牙、颌、颅面的形态畸形以及功能异常的诊断和治疗。牙颌畸形的矫治方法有预防性矫治，如口腔不良习惯的破除、乳牙早失的缺隙保持等；阻断性矫治，如早期牙源性前牙反矜使用简单的给垫舌簧矫治器矫治，防治畸形进一步发展；一般矫治，即矫治器矫治，如活动矫治器和固定矫治器等；外科矫治，又称正颌外科或外科正畸。第一节牙列拥挤【临床表现】牙列拥挤是指牙在牙弓上的位置或间隙不足，不能排列成一规则的正常弧形,而彼此呈重叠错位的现象。一般将牙列拥挤分为3种情况：1 .轻度拥挤2 .中度拥挤3 .重度拥挤4 个牙弓间隙差5mm以下。5 个牙弓间隙差59mm,不足IOmrrio每个牙弓间隙差IOmm以上。【治疗方案及原则】L牙列拥挤的早期矫治（1）间隙保持：目的是为了防止在乳、恒牙替换过程中，由于乳牙早失或恒牙替换顺序异常引起的牙弓有效间隙的丧失，从而保证牙颌正常发育，预防牙列拥挤等错殆畸形的发生。间隙保持器的种类有：半固定式间隙保持器：全冠丝圈式间隙保持器，带环丝圈式间隙保持器；固定式间隙保持器：舌弓式间隙保持器，NanCe腭弓间隙保持器；活动式间隙保持器。（2）间隙的扩大：活动矫治器扩大间隙：弹簧式间隙扩大矫治器，分裂基托型间隙扩大器，螺旋扩大式矫治器和弹弓型间隙扩大器；附有弹簧的舌弓固定式扩大矫治器。（3）系列拔牙：拔牙顺序为：除乳尖牙：当侧切牙萌出严重拥挤，通过拔除乳尖牙，使侧切牙利用乳尖牙的间隙调整到正常位置；拔除第一乳磨牙：促进第一前磨牙尽快萌出；拔除第一前磨牙：让尖牙萌出到第一前磨牙的位置上。2.牙列拥挤的恒牙期矫治（1）轻度拥挤可采用开拓间隙的方法：推磨牙向后；扩大牙弓；减径矫治。（2）中度和重度拥挤一般采用减数拔牙配合矫治器矫治:带有双曲唇弓、纵簧、舌簧和给垫的活动矫治器；方丝弓、Begg细丝弓矫治器。第二节反验【临床表现】正中咬合关系时，前牙或后牙的反覆盖、反覆拾关系，也就是说下颌牙齿位于上颌牙齿的唇、颊侧的异常状态。根据发生机制分为牙性反拾、骨性反拾和功能性反验。L牙性反殆上、下颌骨为I类骨性关系，牙弓为AngIel类关系，包括上前牙舌倾，下前牙唇倾的反验。面型基本正常。2 .骨性反拾（1）上颌发育不足型：上颌后缩畸形，上、下磨牙关系为Anglenl类关系，前牙反验。（2）下颌生长过度型：下颌前突畸形，上、下磨牙关系为Angienl类关系，下颌骨相对前突。（3）上颌发育不足及下颌生长过度混合型。3 .功能性反殆由早接触、咬合干扰或不良习惯引起。【诊断要点】L牙性反验（1）磨牙多为中性关系，有时为偏近中关系。（2）前牙反矜或对刃验。（3）上前牙舌倾，下前牙唇倾。（4）上下颌骨大小、形态和位置正常。（5）面型改变不明显。4 .骨性反给（1）磨牙为近中关系，少数为中性关系。（2）下颌前牙不能后退到对刃位置。5 3）ANB角小于一2°,颜面侧貌呈凹面型。6 4）伴有不同程度上下颌骨大小、形态和位置异常。3.功能性反给（1）磨牙为近中关系。（2）下颌前牙能后退到对刃位置。（3）功能性检查闭合道为异常的前伸滑动型。（4）有明显的病因，早接触、咬合干扰或不良习惯等。【治疗方案及原则】L前牙反殆的矫治（1）去除病因。（2）上颌给垫矫治器：可单独使用，也可与颁兜、头帽等联合使用。（3）下颌给垫矫治器：适用于上前牙位置正常，下前牙唇向错位，且伴有散在间隙的反验患者。（4）面具式前方牵引装置：适用于上颌发育不足，下颌前突的早期骨源性反给患者。（5）功能性矫治器：适用于早期骨源性前牙反给和功能性前牙反给患者。（6）固定矫治器：方丝弓、Begg细丝弓矫治器可用于矫治前牙反给。（7）成年人的矫治：如系牙源性或轻度骨源性前牙反验，可用上述矫治器矫治。如为严重的骨源性前突畸形，则需配合外科手术进行矫治。2.后牙反验的矫治（1）一侧多数后牙反验：可用上颌单侧给垫矫治器。（2）双侧多数后牙反验：采用上颌分裂基托附双侧给垫活动矫治器。第三节深覆殆【临床表现】L面型呈方面形，面下1/3高度较短，下颌角突出，下颌平面角为低角型,颁唇沟较深。2.上牙弓短缩，下颌切牙过高位，上、下颌牙呈不同程度的拥挤状态。3.下颌的前伸及侧方运动受阻，仅能作张闭口的钱链式运动。【诊断要点】L牙型深覆殆颌骨形态、大小及位置关系基本正常，头影测量分析显示主要为牙轴及牙槽骨的问题。2.骨型深覆给不仅表现为上下前牙内倾、前牙及牙槽骨发育过度、后牙，及牙槽骨发育不足的牙及牙槽问题，同时伴有颌骨发育异常。【治疗方案及原则】L矫治原则抑制前段牙槽骨的生长，或主动矫治压低上下前牙；促进后段牙槽骨的生长发育，或主动矫治使后部牙齿伸长。2.矫治方法（1）活动矫治器加平面导板抑制下前牙生长，双曲唇弓内收上前牙矫治前突型深覆给。（2）上颌活动矫治器加平面导板，并在平面导板的组织面置上前牙双曲舌簧矫治内倾型深覆殆。第四节双颌前突【诊断要点】L明显的侧面前突畸形，牙槽骨前突，上、下前牙唇倾，唇肌松弛，常伴有吐舌、吞咽异常等不良习惯。2.ZSNA（颅底上牙槽座角）与NSNB均大于正常值，切牙间角小于正常。【治疗方案及原则】L矫治原则（1）早期矫治时应该去除不良习惯，进行唇肌训练，配合各种矫治器矫治。（2）恒牙列早期可以采用牙齿的代偿以掩饰颌骨前突的方法。上下颌同时对称性拔牙，缩短并内收上下颌前端牙弓，以修饰颌骨的过度发育。2.矫治方法（1）扩大上下牙弓：用于轻度双颌前突，牙弓狭窄者。（2）推磨牙向远中：适用于轻度或中度双颌前突患者；第二磨牙未萌，而且没有第三磨牙者；不愿意拔牙矫治者。（3）拔牙矫治：适用于各种程度的双颌前突患者、迫切要求改善面部前突形象者和牙弓不太狭窄者。（4）正颌手术：严重的双颌前突患者，正畸效果不理想者，18岁以后可使用正颌外科的手段矫治。第五节开验【临床表现】L后牙萌出过多，后牙槽骨发育过度；前牙萌出不足，前牙槽骨发育不足；前牙唇倾。2 .上下牙弓的大小、形态和位置可能不协调。3 .磨牙关系可为中性、远中或近中给，上下颌牙齿可出现大范围或局部的无咬合关系。【治疗方案及原则】L去除开矜的病因（1）不良习惯的破除。（2）阻生齿的拔出。（3）外伤关节病变的处理。（4）控制生长发育的异常。4 .矫治器矫治（1）前牙牙槽高度正常，后牙牙槽高度过大者，可用后牙给垫单纯压低后牙。下颌角较钝者，应加头帽及颁兜进行垂直牵引，刺激下颌牌突的生长。（2）后牙牙槽高度正常，前牙牙槽高度不足者，可用方丝弓或Begg细丝弓矫治器矫治。（3）前牙牙槽高度不足，后牙牙槽高度过大者，可用固定矫治器，伸高前牙，同时压低后牙。（4）年龄较大的严重的开给，通过正畸治疗后，还需结合外科手术矫治。第五章颌面部畸形及缺损的美容治疗【概述】颌面部缺损畸形是由于先天性或后天性因素造成颌面部软、硬组织的缺损和畸形。颌面部缺损畸形可造成颜面左右不对称，面、颊、唇部的组织塌陷等，有的颌面部缺损畸形还表现为咀嚼困难、食物外溢、语言不清、正常呼吸通道受阻等。这些缺损畸形严重影响了患者的面容美观和心理健康。第一节唇裂【临床表现】唇裂是胚胎期上颌突与球状突未融合或融合不全造成的。按照裂隙程度分为:隐裂：皮肤黏膜连接而口轮匝肌裂开，临床表现为一稍宽且凹，但可见皮肤有明显的连接裂痕。I度唇裂：唇红裂开。11度唇裂：上唇部分裂开，但未及鼻底。In度唇裂：上唇、鼻底完全裂开。IITn度唇裂可同时伴有牙槽裂。【治疗方案及原则】L唇裂修复的目的主要是恢复正常的呼吸、语言功能和上唇的正常形态。2.单侧唇裂常用手术方法（1）三角瓣法：用于唇峰明显的不完全性和完全性唇裂。（2）旋转推进法：优点是切除组织少，并能有效纠正鼻小柱歪斜，但在完全性唇裂时常感患侧上唇过短。（3） MilIard改进型：适用于严重完全性唇裂患者。3 .双侧唇裂常用手术方法前唇原长整复术：适用于前唇较长的成人及幼儿，以前唇组织修复上唇的中央部分。4 .双侧完全性唇裂且前颌骨前突显著，应尽早使用弹力绷带，压迫限制前颌骨前突向前生长。第二节腭裂【临床表现】腭裂是胚胎期腭突未融合或融合不全造成的。临床上分为：隐裂：黏膜完整的黏膜黏膜下组织裂，多限于软腭或延及部分硬腭。腭垂裂或软腭裂：仅腭垂裂开。不完全性腭裂：软硬腭裂开，但牙槽突完整，鼻中隔居中。单侧完全性腭裂：软硬腭裂开至牙槽突，常伴有同侧完全性唇裂。双侧完全性腭裂：常伴有双侧完全性唇裂。鼻中隔、前颌突及前唇部分孤立于中央。先天性腭咽闭合功能不全。【治疗方案及原则】L腭裂修复的主要目的首先将裂开的腭部缝合，从而有效地分割口腔与鼻腔,便于进食；其次是使患者能重新获得一个有充分长度和功能良好的软腭，为恢复正常发音创造条件。2.单侧腭裂常用手术方法（1）梨骨瓣手术：适用于裂隙较大的病例。（2）单瓣后推术：主要用于软腭裂。（3）两瓣术：两小瓣应用于软腭裂或不完全腭裂，两大瓣应用于完全性腭裂。（4）反向双“Z”瓣：适用于隐裂和软腭裂或裂隙不宽的不完全性腭裂。（5）咽后壁组织瓣转移术。（6）腭咽肌瓣转移术。（7）岛状瓣转移术。（8）齿槽裂植骨术。第三节面裂【临床表现】L面横裂系胚胎期上、下颌突之间未能完全融合所致。可为单侧或双侧，双侧面裂又称“巨口症”。2 .正中裂系胚胎期两侧球状突、下颌突未能正常融合或发育缺陷所致。（1）上唇正中裂：可分为不完全裂和完全裂，亦可伴有向上沿鼻小柱、鼻背直至鼻根部的隐裂或完全裂。（2）下唇正中裂：可分为不完全裂和完全裂，可伴有颁部裂及下颌骨裂，亦可伴舌裂，严重者可从颈部一直裂向颈下部。3 .面斜裂为在胚胎期上颌突与额鼻突在一侧或两侧，部分或全部未融合所致。（1）不完全性鼻眶裂：可表现为鼻翼裂鼻翼上方有洞穿性缺损或鼻侧裂-鼻翼有缺损，鼻中隔前部暴露，同侧眼裂由外上向内下倾斜。（2）不完全性口眶裂：除不完全性鼻眶裂外，同时伴有唇裂。（3）完全性鼻眶裂：裂隙内眶部斜向鼻腔，鼻下部外侧壁缺损，鼻翼发育不全或全鼻发育不全。（4）完全性口眶裂：裂隙自一侧唇红缘开始向上沿鼻唇沟到同侧内眦或下险，眶底缺损直达腭部，眼球显著下移到裂隙中。【治疗方案及原则】L面横裂手术治疗应恢复正常口角位置，裂隙分别作黏膜、肌肉及皮肤三层缝合。皮肤部还应作对偶三角瓣移位交叉皮肤缝合。4 .正中裂（1）轻度的正中裂一般采用设计成“Z”形的缝合。（2）伴有骨裂或缺失者，应考虑植骨，一期重新愈合。5 .面斜裂（1）修复唇裂。（2）颊部软组织修复多用“Z”成形术。（3）矫正眼裂，再造泪道，复位内眦韧带和外眦韧带。（4）修复鼻外侧缘。（5）骨移植充填上颌骨及眶底缺损。（6）改善内、外眦位置和改善鼻外形。第四节咬肌肥大【临床表现】L面部不对称，患侧咬肌部位明显肿大。2 .两侧下颌骨体及升支长度不对称，患侧下颌角外翻。3 .张口度及殆关系正常。4 .头颅前后位片常见患侧下颌角增生或外翻。【治疗方案及原则】L纠正不良习惯，避免单侧咀嚼。5 .口内路径行部分咬肌切除术。6 .下颌骨截除术。