耳鼻咽喉科儿科常见耳鼻喉症状.docx

耳鼻咽喉科儿科常见耳鼻喉症状一、听力减退听力减退较轻者称重听或难听或听觉障碍，听力减退较重，以致语言对话困难者称耳聋。临床上习惯使用耳聋一词概括所有的听力减退。【诊断要点】按国际标准化组织(ISo)规定，将听力减退的程度分为以下6级L基本正常听力减退小于26dB,听普通谈话无明显困难。2 .轻度聋听力减退在2740dB,对小声谈话听不清。3 .中度聋听力减退在4155dB,听普通谈话有困难。4 .中重度聋听力减退在5670dB,听提高嗓音的大声谈话也有困难。5 .重度聋听力减退达7190dB,仅能听懂喊叫、放大的声音。6 .极度聋听力减退超过90dB,对大声喊叫也不能听懂。全聋在临床上指两种情况，一种是全无残余听力的绝对全聋，另一种是相对全聋。全聋小儿多属后者，前者较少见。【病因诊断】1 .传导性聋(1)外耳道病变：如先天畸形、闭锁、外耳道异物、肉芽、瘢痕狭窄、肿瘤等。(2)鼓膜病变：如鼓膜的炎症、穿孔、内陷粘连等。(3)中耳病变：如急、慢性化脓性中耳炎，咽鼓管功能障碍，中耳积液、积血，听骨链中断、固定，中耳先天畸形，咽扁桃体肥大，鼻咽肿瘤，中耳肿瘤等。2 .神经感音性聋(1)感染性聋：婴幼儿化脓性脑膜炎所致之脑膜源性迷路炎以及中耳化脓所致之化脓性迷路炎；麻疹、腮腺炎、流感、EB病毒及带状疱疹等病毒感染均可累及听神经及其末梢感受器导致耳聋。肺炎、白喉、细菌性痢疾等所致耳聋,则可能源于弥散性血管内凝血。孕妇妊娠期病毒感染、毒血症、糖尿病、肾炎均可累及胎儿导致耳聋。(2)遗传性聋：先天性聋除部分由于药物中毒、妊娠期感染、产伤等因素外，多属遗传性聋。患儿出生即有双耳重度神经性聋，也有不少是在出生后或生后许多年才逐渐显现的。(3)耳毒性聋：氨基糖昔类抗生素、利尿药、抗疟药等均可导致内耳中毒，形成耳聋。其中氨基糖昔类抗生素中毒的发病率占近年耳聋的首位，症状的显现迟早不一，大多在开始用药后3个月左右才出现耳鸣、耳聋。(4)其他：除梗阻性黄疸、产伤、围生期病损外，先天梅毒、耳硬化症等致聋病因，在我国婴幼儿及儿童期均甚少见。3 .混合性聋多继发于麻疹的病毒性迷路炎和化脓性中耳炎，形成混合性聋。使用氨基甘类抗生素治疗中耳炎，在传音性聋的基础上又因药物毒害内耳导致混合性聋。【检查项目】L新生儿听力筛查对每个新生儿建立听力登记卡，详细登记可能危害婴儿听力的一切因素。凡有遗传性听力障碍的有关历史，如家族史、父母系近亲婚配等；有风疹或其他非细菌性宫内胎儿感染史，如疱疹、巨细胞病毒感染等；耳鼻喉缺陷如畸形、低位耳或耳郭缺失、唇裂或腭裂、耳鼻喉器官任何遗迹性异常；出生体重少于1500g或有难产、产伤等；新生儿黄疸有可能神经中毒者；新生儿脑膜炎。有以上情况之一者，应考虑婴儿有耳聋的高度危害。应密切观察，进行听性反射反应和听性行为反应的筛选测听。4 .耳科检查凡对以上筛选测听定为听力减退，疑为无反应以及检测失败的婴幼儿均应及时进行耳科检查，包括耳部检查和客观测听声阻抗测听或（和）电反应测听,尽可能在生后812月内确诊以便及早进行处理。如有条件应对出生6个月的婴儿常规进行普查，做听力测试，必要时9个月再重复测试，以后1岁、3岁、5岁各复测1次。5 .儿童期出现的耳聋4岁前以玩具测听和熊猫听力计测听为宜，四岁以后可试用纯音听力计测听，声阻抗测听则可用于各种年龄，能迅速查明鼓室情况，并借舞骨肌声反射阈预估耳聋程度。【临床思维】1 .传导性聋（I）外耳疾病：单纯耳郭病变对听力影响极微，先、后天性外耳道闭锁均可引起传导性聋。单纯外耳道狭窄，不会引起明显的听力减退，如狭窄处为盯聘栓塞时，则同外耳道闭锁一样，可引起传导性聋。此外，异物、肉芽、瘢痕狭窄、肿瘤如只累及外耳道，又还有缝隙存留，也不会引起明显的听力改变。（2）鼓膜疾病：单纯鼓膜改变除穿孔外，对听力影响也很小，鼓膜穿孔对听力的影响取决于穿孔的部位和大小,穿孔接近锤骨柄者较其他部位穿孔影响大，穿孔占鼓膜面积20%者，听力减退约20dB,占40%者减退约30dB,全穿者减退约45dB。（3）中耳疾病：化脓性中耳炎发病率较高，急性期有耳痛、耳溢脓等耳部症状，以及发热、全身不适等全身症状外，尚可出现呕吐、腹泻以及虚性脑膜炎等临床表现。慢性期以耳溢脓为主，其听觉障碍取决于鼓膜及中耳病损程度,为儿童传导性聋主要病因之一。如用声阻抗测听常能查见典型的C型或B型曲线有助于诊断，且操作简便迅速，宜普遍使用，其他少见的中耳疾病根据鼓膜改变，咽鼓管功能及乳突X线片检查，常可做出诊断，2 .神经感音性聋儿童感觉神经性聋的鉴别诊断较为困难，不少聋儿无法确定诊断，通常可以根据以下五点联系听力特征，查明一部分耳聋的临床类别：(1)起病缓急：链霉素中毒引起的耳聋者，多在用药后数周或数月缓慢发生。奎宁、新霉素中毒则可于数日内显现，突发性耳聋是骤然出现，几小时到24小时可达到重度以上的耳聋。(2)累及范围：腮腺炎病毒所致者多为一耳全聋，药毒性损害常累及双耳，且双侧程度相近。传染病所致耳聋因系神经源性迷路炎或内生性毒素造成的面部微循环障碍，故可累及一耳或双耳，但双耳损害程度很少相同。(3)是否合并耳鸣：药物中毒，如链霉素中毒，耳聋后耳鸣常不消失，有减轻者，也有不减轻者。传染病所致听神经源性迷路炎，炎症消退后耳鸣亦常停止，先天性内耳畸形致聋，通常不合并耳鸣。(4)前庭功能情况：传染病累及迷路所致耳聋，听力与前庭损害常一致；而先天性聋者前庭功能多属正常。(5)是否合并其他器官或系统的症状体征：如合并有先天性视网膜病变的先天性聋均有视力障碍；先天性梅毒性聋通常有角膜或牙齿损害；重金属中毒，大脑发育不全等所致耳聋常有中枢神经系统症状。3 .其他聋儿的语言障碍与耳聋程度大体平行，如听力减退不多，而语言障碍明显，应注意是否有大脑发育障碍或智力缺陷。【处置原则】耳聋程度和发病时间不同，对语言发育的影响迥异。耳聋发生越早，程度越重，影响也就越大。耳聋性质不同，处置原则和效果完全不同。L传导性聋致聋疾病基本上都是可以治愈的，其中多数可以进行手术，重建传音机构以恢复听力。由于学龄前儿童患难以发现的分泌性中耳炎日益增多，致聋者也多，宜早期发现、早期诊治，以完全恢复听力。根据外耳道或中耳病变分别用外耳道、中耳、镣骨的手术疗法。双耳传音性聋影响语言发育者，宜早手术，以4岁时做为宜。如仅单耳罹患，对侧听力基本正常，则应推迟至青年期进行手术。4 .神经感音性聋现有治疗除人工耳蜗植入术外，可经听觉语言训练充分利用病儿的残余听力和其他感觉来发展语言会话能力。及时辅助听力，进行听觉语言训练是主要措施。（1）佩戴助听器：助听器是一种小型的扩音设备，用以补偿耳聋的听力损失，佩戴助听器能使中重度聋、重度聋、极度聋听到语言和各种有用的声音信息，主要用于残余听力尚可者，通常要求听阈在90（IB左右，以不超过HOdB为限。（2）听觉语言训练：用听觉语言训练器，可用语言、姿势语言等手段进行训练。训练宜早期进行，如在1岁开始训练的中度聋儿学会一定数量的单词所需的时间和听觉正常儿童大体相近。延误至5岁才进行训练即难于奏效。所以聋儿听觉语言训练成功的关键是早期（1岁）采用综合训练措施。首先训练听觉，让聋儿熟悉声音，教以发声方法，然后使之学的词汇及其正确应用。通常每周进行12次个别训练，即由训练师1人，聋儿1人的训练，家长在远处旁观学习，以便在家中坚持训练，先用各种方法重复聋儿对其有反应的声响或语声，并使之感到有趣，从而熟悉这些声音获得听觉辨别能力。继而使聋儿理解训练师的发声和语言，模仿发出同样的发音，同时辅以唇读、可见语言、姿势语言,如看口形，训练师在每个发音上对聋儿示以他本人的唇、舌的正确位置。达到要求后，掩盖口形、一一除去有关的辅助方法。仅通过听力（使用助听器）这个单一的感觉途径使聋儿学同样的语言和语声，模仿他所听到的声音来学习，反复练习并逐步要求回答问题，同时对其发音、口语进行辅导,如此渐次变换训练的方法和增加训练内容。对于残余听力极差的聋儿，由于他们通常还有废用性发声功能减退，如舌活动不灵、肺活量低，呼吸短促等问题,则应加强声刺激，学拟声语（动物听声），加强唇读训练、触觉训练(触摸发声时的喉头、腹壁等)，以学习发声和学习控制、调节发声，从而取得部分理解语言和说话的能力。有些聋儿对声音的初次反应的发展是非常缓慢的，常需坚持训练6个月才能识别声音的意义，2年以后才能获得语言能力。(3)人工耳蜗植入术：又称电子耳蜗，即用微型电极通过圆窗植入耳蜗，人工耳蜗是模拟耳蜗毛细胞功能设计的声电换能装置，用以代替耳蜗接受声刺激，并将声能转换成电能，刺激残存的听神经，传向中枢以产生听觉。二、鼻出血鼻出血又称鼻血，是人体出血的最常见部位，鼻出血可由局部原因引起，也可由全身原因引起，或二者同时存在。一般出血是自发性的，出血量可多可少，大多数患者需急症止血，少数患者不经处理出血自然停止。【诊断要点】L注意询问出血前有无急性发热性传染病、紫瘢、肝肾疾病、鼻外伤、鼻腔异物和有无家族易出血病史。2.鼻出血的次数及出血性质反复双侧鼻前孔小量渗血,经久不止，很可能是鼻中隔前分黏膜糜烂、贫血及血液疾病引起；一时性口、鼻大量出血，常见于外伤感染、血管瘤等；反复少量鼻出血伴有颈部包块、剧烈头痛、鼻塞、听力减退者，应考虑鼻腔、鼻窦及鼻咽部恶性肿瘤。【检查项目】1 .体格检查(I)应注意皮肤有无紫瘢，肝脾及淋巴结大小和有无毛细血管扩张等。(2)鼻部检查：正在出血时，如有鲜血从病儿鼻前孔溢出或从鼻后孔经咽部溢出，检查的重点是寻找活动性出血的部位，性质，并同时进行止血。如病儿鼻出血较重，一时难以查清出血部位或病儿全身情况较差，已出现虚脱或休克时，宜先止血后再查出血部位及病因。2 .实验室检查据病情可做血常规、凝血图、肝肾功能检查等，以查出全身疾病所致鼻出血的病因。3 .器械检查宜在少量鼻出血及大量鼻出血相对静止期应用。(1)前鼻孔镜常规检查：用窥鼻镜检查或用蘸有1%麻黄碱棉片收缩鼻腔黏膜后检查，了解鼻腔黏膜病损情况、中隔有无偏曲、鼻道有无血痕及膨出。鼻腔有无占位性病变。鼻腔前部的出血点多在鼻中隔李氏区，鼻腔后部的出血点多在下鼻道后外方鼻，鼻咽静脉丛。非医源性或药源性广泛鼻腔黏膜糜烂性出血，多为血液病所引起。(2)后鼻孔镜及鼻咽镜常规检查：常可以发现鼻咽部及鼻腔后分病变所致之鼻出血。(3)鼻窦X线摄片：疑为鼻窦病变引起的鼻出血，可做此项检查。【临床思维】L外伤性鼻出血机械性外伤，轻微外伤如外鼻挫伤、用力揖鼻、挖鼻、强烈的咳嗽或喷嚏、鼻腔异物等；较重的外伤如颅骨基底骨折、筛窦骨折及上颌骨骨折等。医源性外伤如治疗鼻窦炎采用正负压置换疗法时引起的鼻出血。2 .肿瘤引起鼻出血良性肿瘤如鼻腔血管瘤、鼻中隔毛细血管瘤、血管性鼻息肉等；恶性肿瘤如鼻腔或鼻窦癌症、肉瘤、鼻部恶性肉芽肿、鼻咽癌等，早期多为涕血或吸涕带血，量一般不多，晚期如损伤大血管，可产生致死性大出血。3 .炎症非特异性鼻腔黏膜病变及鼻窦炎如急性鼻炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等，常为鼻出血的原因；特殊感染如鼻结核、鼻梅毒及鼻白喉等；其他如变态反应性鼻炎或过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、咽扁桃体炎等。4 .急性发热性传染病如上感、流感、麻疹、疟疾、猩红热、斑疹伤寒及腮腺炎等，在发热期均可鼻出血，出血部位多在鼻腔前份，出血量较少。5 .心脏及循环系统疾病动脉压过高如高血压、动脉硬化、伴有高血压子痫等；静脉压增高如二尖瓣狭窄、纵隔和颈部大肿块、肺气肿、肺水肿及支气管肺炎等；血液疾病如各种出血性疾病、再生障碍性贫血、白血病等；其他如风湿热，尿毒症、肝脏和脾脏疾病，维生素缺乏，化学品及药物中毒，内分泌腺失调女子发育期卵巢功能发育不全、月经来潮期间的先兆性鼻出血等。【处置原则】L紧急处理(1) 一般处理：患儿取坐位或半坐位，头略前倾，避免血流入咽部，引起咳嗽，加重出血。如双侧鼻前孔出血,止先出血侧。有虚脱或休克的病儿以侧卧于鼻出血侧为宜。如需输液或输血时可先于或同时进行鼻止血。(2)止血方法指压法：用手指将鼻翼压向鼻中隔，数分钟后，即可将鼻中隔前分少量出血止住。皱缩法：用K麻黄碱液棉片填塞鼻腔，使鼻腔黏膜及血管收缩，达到止血作用。局部注射止血法：用2%普鲁卡因注射于出血点黏膜之下，注射后酌情采用烧灼法、填塞法等更为有效。烧灼法：用1%丁卡因麻醉鼻腔黏膜后，再用小棉签尖端蘸30%50%三氯醋酸或硝酸银烧灼出血点或小出血区，烧灼后必须用湿棉片拭去余液。鼻腔填塞法：鼻腔经1%丁卡因麻醉后，用凡士林长纱条做袋形填塞，或用短纱条沿出血区分层填塞。填塞后应检查咽部，如有出血，应重新填塞鼻腔。后鼻孔填塞法：用凡士林细纱布做成1.52cm大小之球形或柱形纱球，用粗丝线结牢，一端留丝线二根，一端留丝线一根，每根长约25cmo鼻腔及口咽部经1%的卡因黏膜表面麻醉后，用消毒细导尿管放入出血侧之鼻腔，经鼻腔底部、后鼻孔和鼻咽部到达口咽部时，用蚊氏止血镶将导尿管尖端夹出至口外。将备好的后鼻孔纱球上的两根丝线的一端、用活结系在导尿管尖端。此时从前鼻孔退出导尿管引出丝线，并将止血纱球顺软腭背面经鼻咽部而到达到后鼻孔外固定。再进行鼻腔填塞，将丝线固定于前鼻孔。纱球另一端的丝线即松松地固定于口外。填塞24小时后，据情自口腔取出纱球。动脉结扎：特别是鼻内上分出血，以结扎筛前、筛后动脉为宜。鼻腔中、下分出血，以结扎颈外动脉为宜。由于鼻出血大部分可用填塞法将血止住，特别是儿童，不宜用动脉结扎。2 ,鼻出血静止期处理（1）鼻中隔划痕术：于鼻中隔前下、鼻阈略内处，做一切口，分离鼻中隔黏膜软骨膜后，在分离之黏膜，骨膜上做平行切口二条，长约2cm,切开黏膜、软骨膜，然后将黏膜软骨膜复原，填塞凡士林油纱条。（2）冷冻治疗：用制冷剂，常用液氮，直接喷雾30秒，复温后再喷1次，间周可再进行冷冻治疗，3次为1疗程。对鼻中隔易出血区的黏膜糜烂、毛细血管扩张所致的出血治疗较为有效。（3）病因治疗：针对病因，进行治疗。3 .中医辨证施治（1）肺热合并外感：主症：头痛恶风，口干鼻燥，鼻中时有出血，咳呛痰少，脉浮数。治法：清热解表，凉血止Mo方药：自拟清凉止帆汤。药用薄荷、桑叶、连翘、金银花、白茅根、桅子、知母、木通、粳米、甘草。服法：煎汤分服，一般连服35剂。方中薄荷辛凉，芳香辛散，宣散风热，与金银花、连翘相伍，解表清热，通络利咽；合白茅根、知母，尤治风热引起的血血；木通，苦寒清热，长于引邪热从小便排除；粳米甘平，合甘草健脾益气，扶正祛邪。诸药合用，祛风清热，引血归经。（2）脾胃蕴热：主症：鼻中时有流血，鼻干口臭，烦渴引饮，大便秘结，舌苔黄，脉滑数。治法：清胃降火。方药：自拟清热凉血饮。药用生石膏、白茅根、知母，生地黄、川牛膝、白芍、牡丹皮、焦桅子、粳米、甘草梢。服法：凉水煎汤，分少量多次服。方中生石膏辛甘寒，既能解内热外出，又可生津止渴，重于清肺胃之热，上能清泻肺火，下能润肾滋阴，有金水相生之意；知母，苦寒质润，助石膏清胃热；生地黄，滋肾水以制虚火，凉血养阴；川牛膝，引血下行，降上炎之火，制上溢之血；白芍，调和气血，以助生地黄凉血而和营泄热；牡丹皮，泄血中伏热兼凉血，合芍药,既能活血散瘀，又可防寒凉药致瘀血停滞之弊；焦桅子，清泻三焦之火，合生甘草梢，使邪热从小便出，并可除烦；甘草合粳米，和胃护津，缓石膏、知母之苦寒重降之性，尚可使药气留连于胃，使诸药发挥更好的有效作用。众药合用，有降火养阴、凉血止帆之功。三、鼻阻塞及鼻溢液鼻阻塞及鼻溢液是鼻腔及鼻窦病变所引起的最常见的症状，也可以由鼻咽部的病变所致。鼻阻塞可以是交替性、持续性、单侧或双侧，部分阻塞或完全性阻塞，或仅有阻塞感。鼻溢液的分泌物可能是水样性，黏液性，黏液脓性、纯脓性、黏液或脓样带血性及干酪性等。【诊断要点】1 .详细询问病史鼻阻塞及鼻溢液是鼻腔及鼻窦疾病的常见症状。收集病史时应注意以下情况。(1)是否出生时即有：出生时即有鼻阻塞，应考虑先天性后鼻孔闭锁。(2)患病时或病前有无受凉发热、疹热病、急性传染病等接触史及其临床表现。(3)鼻阻塞的程度及性质。(4)鼻溢液的性质及量。(5)其他：如外伤、异物、游泳史等。2 .病因诊断(I)鼻部原因：鼻前庭炎、前鼻孔狭窄和闭锁；鼻黏膜病变如急、慢性鼻黏膜炎、变态反应性鼻黏膜炎及萎缩性鼻黏膜炎等；鼻中隔偏曲、穿孔、血肿及脓肿；先天性后鼻孔狭窄或闭锁；鼻腔异物；鼻腔占位性病变如鼻息肉、鼻腔良性肿瘤及鼻腔恶性肿瘤等；鼻窦病变如急、慢性鼻窦炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎和鼻窦黏液囊肿等。(2)鼻咽部原因：畸胎瘤、鼻咽癌、鼻咽部狭窄或闭锁和增殖腺肥大等。(3)鼻阻塞与年龄的关系新生儿期：新生儿急、慢性鼻炎、畸胎瘤、先天性后鼻孔闭锁、鼻梅毒、鼻白喉等。婴幼儿期：上颌骨骨髓炎、急慢性鼻炎、急慢性筛窦炎及上颌窦炎。儿童期：增殖腺肥大、儿童期急性传染病、鼻腔异物、后鼻孔息肉、鼻窦炎。3 .症状分析(1)鼻阻塞：正常人虽然两侧鼻腔呼吸量常不相等，有周期的交换性，但常是闭口呼吸而不感鼻呼吸困难。如鼻呼吸感到困难常产生张口呼吸。交换性鼻阻塞常见为慢性鼻黏膜炎；单侧鼻阻塞常见为鼻中隔偏曲、慢性增生性鼻炎、鼻腔异物等；进行性鼻阻塞常见为良性肿瘤、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤、鼻息肉、鼻咽部纤维血管瘤；持续性或固定性鼻阻塞常为慢性增生性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽部闭锁；暂时鼻阻塞常见于急性鼻炎、急性鼻窦炎、变态反应性鼻炎、鼻中隔血肿及脓肿等；鼻腔壅塞感常见与严重萎缩性鼻炎、鼻中隔穿孔等。(2)鼻溢液：水样性分泌物见于急性鼻炎早期、变态反应性鼻炎发作期；黏性分泌物见于物理性刺激、慢性黏膜炎症、感情冲动时等；黏液脓性分泌物见于急性鼻炎恢复期、慢性增生性鼻炎、慢性鼻窦炎；脓性分泌物见于婴幼儿急性上颌骨骨髓炎、大儿童齿源性上颌窦炎；血性分泌物，轻者有黏膜溃疡，重者有组织坏死，可见于黏膜表面糜烂，如急性鼻炎、急性发热病、传染病、血液病、鼻中隔糜烂、萎缩性鼻炎、鼻腔异物、鼻腔或鼻咽部纤维血管瘤、鼻咽癌、恶性肿瘤。间断性少量涕血应疑为鼻腔或鼻窦恶性肿瘤早期表现，需追踪检查；胶陈样黏稠样黏液多见于鼻后孔、鼻咽部完全性闭锁；一过性稻草色鼻溢液可能为鼻窦黏膜潴留囊肿破裂；带浅绿色鼻溢液可能为萎缩性鼻液；褐色鼻溢液为陈旧性血液；黄色鼻溢液为感染之脓液、干酪性分泌物为干酪性鼻炎或鼻窦炎；恶臭味之血脓性液可能鼻腔异物、骨髓炎、恶性肿瘤、感染性鼻腔占位病变；无色透明液体可能为脑脊液鼻漏；鼻溢液结痂，可能为血痂及脓痂；位于鼻前庭部者，可能为鼻前庭炎、鼻窦炎，鼻内特殊性感染如麻风、鼻硬结症等；位于鼻腔者常为萎缩性鼻炎、鼻中隔穿孔【检查项目】1 .体格检查(I)局部检查：有无张口呼吸、婴儿有无因鼻阻塞所致吮乳困难；前鼻孔检查前鼻孔有无鼻溢液、痂壳阻塞及孔径狭窄等；(2)鼻腔检查：多用1%麻黄碱液收缩鼻腔后进行。检查鼻腔解剖结构；黏膜色泽是否正常；溢液性质、量、味,位置；有无占位性病变。2 .器械检查(1)后鼻孔镜检查：了解后鼻孔及鼻咽部有无异常及病变。(2)鼻腔或鼻咽部活体组织检查：用于鼻腔、鼻咽部、鼻窦性质不明的新生物。(3)鼻部X线片或断层摄片检查、鼻腔或鼻咽部碘油X线造影。3 .实验室检查常规进行并选做有关化验检查，特别注意排除急性传染病、血液病等。【临床思维】L先天性后鼻孔闭锁(1)多为一侧，如系双侧性，婴儿常死于缺氧或因不能哺乳饥饿死亡。(2)婴儿出生后即张口呼吸，滴麻黄碱液鼻阻塞无任何缓解，口对鼻吹气完全不通气。用一号尿管从前鼻插入,不能进入咽部，鼻腔充满黏液。(3)碘油鼻腔X线造影常能确诊。4 .急性鼻黏膜炎(1)有受凉史，除有鼻阻塞及鼻溢液外，尚有喷嚏、流泪、发热等。(2)检查可见鼻腔黏膜，咽部黏膜呈弥散性充血水肿。学龄前期及幼儿发热性传染病，早期也有急性鼻炎的症状,同时或以后出现有关疾病之局部及全身临床表现。5 .新生儿鼻炎(1)属急性鼻炎，局部及全身症状比儿童及成人重。(2)临床上常一开始以慢性症状表现，病儿鼻部分阻塞，无发热，吮乳困难，明显的饥饿表现，但不能吮乳或吮乳时哭闹。(3)检查可见鼻腔黏膜慢性充血，有少许黏液存留于鼻腔，滴用麻黄碱后鼻阻塞明显暂时缓解。6 .婴幼儿上颌骨骨髓炎(1)常见于出生12周内的婴儿。(2)起病较快。先有高热、腹泻、抽搐等全身症状。24小时内出现鼻阻，黏脓涕、下眼睑肿胀，结膜水肿或有眼球突出、移位等。以后一侧面颊部、硬腭或齿龈处红肿，最后穿破形成脓疹、溢脓涕。（3）根据发病年龄、临床表现及X线上颌骨照片可见上颌骨骨质疏松，破坏或死骨形成即可确诊。7 .急性鼻窦炎（1）发病年龄与鼻窦的发育有关，上颌窦及筛窦在婴幼儿即可发病，6岁以后才可能发生额窦及蝶窦炎。（2）发病前先有急性鼻炎的局部及全身的临床表现，年龄越小，全身症状越明显。较大儿童可能诉头痛或一侧面颊痛。亦可出现内眦或面颊肿胀或窦区压痛。（3）鼻腔黏膜红肿，尤以鼻道明显，如系变态反应性鼻窦炎，其黏膜呈灰红色或在顶部可见鼻息肉。鼻腔内有较多脓液。（4）鼻X线摄片可以作为临床诊断的主要依据，但在5岁以前意义不大。8 ,慢性鼻炎及鼻窦炎（1）主要症状为鼻阻塞及黏脓性鼻涕。（2）全身症状常不明显，鼻窦炎患儿可有低热、精神萎靡、纳差、发育障碍、体重下降、记忆力差等。（3）局部可见鼻黏膜慢性充血，鼻腔有黏脓液，鼻窦炎之脓涕多位于鼻窦天然开口即中鼻道附近或麻黄碱收缩鼻黏膜。（4）鼻窦X线摄片对确诊鼻窦炎有重要意义。上颌窦诊断性穿刺多用于14岁以上中鼻道有脓涕之儿童。9 .鼻腔异物(1)多发生于3岁左右儿童。(2)可见单侧鼻腔黏膜红肿，血脓涕，恶臭味，异物多位于总鼻道前分。(3)经前鼻孔镜检查，可确诊。10 鼻腔及鼻咽部良性肿瘤(1)畸胎瘤：多发生于2岁以内的女婴。(2)鼻咽部纤维血管瘤：多在12岁以后发病。(3)发病年龄、触诊、鼻腔及鼻咽部摄片，多能决定其为良性占位包块，手术后活体组织学检查，可确诊。11 鼻咽癌(1)鼻分泌物常带血性。早期有颈淋巴结转移，并伴有耳部症状如听力下降等。(2)多发生于3040岁以上成人，幼儿及儿童亦有发生者，根据临床表现、鼻咽镜检查鼻咽部及鼻咽部组织学检查，可确定诊断。12 .脑脊液性鼻漏(I)患儿多有头部损伤史。(2)鼻溢液为清亮液体，每分钟溢出液量基本恒定、日夜不停、静脉注入一定量美蓝，常可于鼻顶部查出着色液体。【处置原则】1 .一般治疗(1)增强儿童体质，加强喂养、锻炼身体。(2)减少上呼吸道感染，及时治疗容易导致鼻部病变之急性传染性疾病。2 .急性化脓性炎症(1)全身用药：控制化脓性感染。(2)局部用药：鼻部滴用麻黄碱液，收缩鼻黏膜，以利鼻腔引流。3 .慢性黏膜病变(包括鼻窦炎)(1)清除病灶：如摘除慢性感染之腭扁桃体及肥大之增殖腺。(2)局部治疗：鼻部滴用1%麻黄碱液，佛可麻滴鼻液，5%弱蛋白银等，有收缩鼻黏膜、消毒等作用；下鼻甲注射1%普鲁卡因封闭疗法或注射5%氯化钙硬化剂治疗。(3)保守性手术治疗：如鼻息肉摘除术，下鼻甲或中鼻甲部分切除术、矫正偏曲之鼻中隔等。4 .对鼻腔、鼻咽部占位性病变如异物、鼻息肉、肿瘤等，以及前后鼻孔的闭锁、狭窄等，适时手术治疗。5 .脱敏疗法对变态反应所引起的鼻炎及鼻窦炎，进一步查清致过敏原因，采用脱敏治疗。四、吞咽困难当口腔、喉咽及食管任何部位的疾病，使食物不能顺利地经过吞咽通道时，称为吞咽困难。【诊断要点】L详细询问病史凡有误服腐蚀剂史者，多为良性食管狭窄，常见于男性学龄前儿童；发热病后出现吞咽障碍，多系延髓型脊髓灰质炎、白喉等所致神经肌肉麻痹性吞咽困难;由情绪激动而诱发者，多为食管贲门失弛缓症或弥散性食管痉挛。6 .与年龄的关系(1)新生儿生后频吐泡沫状唾液，咽部作响。初次喂乳时，咽部数日即开始呕吐，并引起呛咳及发劣，应考虑有先天性食管闭锁。新生儿吮乳困难，伴开放性鼻音者，多为先天性腭裂；伴闭塞性鼻音及张口呼吸多为鼻炎；如仅伴张口呼吸，吮乳时发劣者，多为先天性后鼻孔闭锁。(2)儿童突然出现吞咽困难多系异物阻塞。7 .与声嘶及变音的关系(1)伴有声嘶及喉痛者，吞咽时出现呛咳等，多为喉部炎症或喉返神经麻痹。(2)伴有变音者，常为咽后壁脓肿及扁桃体周围脓肿，儿童较为常见，也见于肿瘤。8 .与吞咽疼痛的关系(1)无痛性吞咽困难多见于非感染性咽及食管的良性瘢痕狭窄及肿瘤。(2)伴有疼痛者，多见于口腔、咽及食管的急性炎症、溃疡、机械性损伤、化学药物腐蚀性损伤及过热过冷饮食的刺激等。(3)疼痛的轻重神经性麻痹及瘢痕狭窄所致之吞咽困难，多无疼痛。各种病因引起之黏膜溃疡性损害、尖锐异物损伤，在吞咽时，特别是进食带酸性饮食时疼痛加重。急性粟粒型肺结核伴咽结核者，疼痛最为明显。疼痛的部位：年龄较大的幼儿及儿童常能叙述疼痛的部位，如口腔、咽部和食管。对临床的定位诊断有一定的价值。食管炎的疼痛多位于胸骨柄之后，较重的炎症及食管周围脓肿，可反射到背心疼痛。9 .与病程的发展(1)进行性吞咽困难，数月即达到完全不能进食，多见于食管癌。(2)腐蚀性酸碱损害亦可产生进行性吞咽困难，其进展较缓慢。一般在2个月，瘢痕收缩基本稳定，狭窄程度多不再增加。(3)慢性吞咽困难，时重时轻，反复出现，多为食管贲门失弛缓症或食管痉挛。10 病因诊断(1)鼻阻塞及急性喉阻塞引起的吞咽困难：如新生儿急、慢性鼻炎，先天性鼻后孔闭锁、新生儿急性喉炎和婴幼儿喉及气管异物等。(2)吞咽通道疼痛性疾病所致的吞咽困难：口腔疾病如各种口腔炎性溃疡、口腔机械性裂伤、腐蚀性化学药物损伤、急性舌炎、牙龈炎、牙髓炎和颌下区及须下区急性化脓性炎症、脓肿等；咽部疾病如急性咽炎、急性扁桃体炎及其周围脓肿、咽后壁脓肿、咽旁间隙感染、机械性裂伤、腐蚀性化学药物损伤和咽结核等；喉部疾病如急性会厌炎、急性杓状软骨膜炎和喉结核等；食管疾病如急性食管炎及溃疡(非特异性、反流性、化学药物腐蚀性、机械损伤性等)、食管黏膜下脓肿和食管周围脓肿等。(3)吞咽通道机械性梗阻所致的吞咽困难：如先天性食管畸形(食管狭窄、食管闭锁和食管蹊等)，食管异物，喉咽部及食管良性狭窄，喉咽部及食管恶性肿瘤，食管外压迫，纵隔疾病，心血管疾病，甲状腺肿大，食管憩室和食管裂孔疝等。(4)神经、肌肉疾病或功能失常所致的吞咽困难：神经、肌肉器质性疾病如重症肌无力、面神经、舌下神经、舌咽神经和迷走神经麻痹，结缔组织疾病如皮肌炎、硬皮病,全身感染如破伤风、狂犬病、白喉等；神经、肌肉功能失常如贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难、弥漫性食管痉挛、胃食管括约肌过敏等。(5)进食误咽产生的吞咽困难：喉返神经麻痹，急性喉炎所致声门闭合不良，先天性、疾病性或医源性产生的气管食管疼。(6)食物进入鼻腔产生的吞咽困难：白喉、炎症、瘢痕、外伤所致的软腭麻痹或活动不良、先天性腭裂。(7)不能湿润食物引起的吞咽困难：干性咽炎，唾涎腺病变使涎液减少。【检查项目】1 .体格检查(1) 一般检查：首先应注意病儿的全身情况，失水及消瘦程度。一般吞咽困难越重，持续时间越长，失水及消瘦程度越严重。如有恶病质出现，多见于扁桃体肉瘤、严重的食管狭窄及咽、喉结核，而食管癌很少发生于儿童。注意有无颈淋巴结长大，其位置、硬度、活动性、压痛等。甲状腺有无肿大。颈静脉有无怒张，全身淋巴结及皮肤有无阳性体征等。这些都有助于寻找病因。(2)常规口腔、口咽部、喉咽部及喉的检查：有无黏膜病变、脓肿、先天性病变、瘢痕狭窄及肿瘤等。(3)食管听诊：在吞咽液体10秒钟后，用听诊器在剑突与肋弓之间听到蠕动喷射音。如食管有梗阻，上述杂音可以不出现或延迟出现。(4)神经系统检查：应特别注意检查第VII、IX、X及II脑神经有无麻痹。2 .器械检查(1)颈部、肺部及食管X线检查：了解咽后壁、肺部、纵隔、食管、颈椎、胸椎有无异常。食管X线片吞钢检查对能合作的幼儿及儿童才能进行。(2)食管镜检查：食管镜检查对确诊喉咽部及食管腔内、外病变有很大的临床意义。【临床思维】L假性吞咽困难患者常诉有梗阻感，但进食正常。不进食时梗死感重，进食时反而减轻或消失，经检查吞咽通道各部位无阳性体征发现，动态观察亦无异常。3 .第VII、IX、X及Nl脑神经麻痹所致的吞咽困难(1)面神经麻痹：常为耳源性，有中耳炎或中耳手术病史，贝尔面神经麻痹较为少见。临床表现主要是病损侧口唇不能闭紧，颊部麻痹，吞咽液体食物时口唇溢出食物，吞咽固体时，食物停留于病损侧的口颊部，从而影响口腔之吞咽功能。(2)舌下神经麻痹：引起舌的运动减弱或消失，食物难于推向咽部。(3)舌咽神经及迷走神经麻痹：多见于多发性神经根神经炎，球麻痹延髓灰白质炎、重症肌无力、白喉、脑炎等病。临床表现可有开放性鼻音、食物反流入鼻腔、入喉内(误咽)。4 .食管神经肌肉失常(1)食管贲门失弛缓症：大多发生于少年。表现为间隙吞咽困难，情绪紧张则加重，晚期常在夜间发作。可呈持续性反复发作。X线食管锁剂检查可见贲门部锹盐受阻，呈边缘光滑均匀的狭窄，狭窄上方之食管可有扩张。食管镜检查，食管贲门部上方可有扩张，黏膜色泽正常，贲门处食管探条或儿童用管镜通过较紧。(2)弥散性食管痉挛：多继发于反流性食管炎，腐蚀性食管炎或肿瘤等。吞咽困难呈短暂的间隙性发作，但体重无变化。吞咽困难时可伴有胸骨后疼痛，用硝酸甘油可获缓解。X线食管领剂检查可见食管蠕动波到达食管下段时，有不协调的，无推动性的食管收缩波，钢盐停留于食管的膈上部分。5 ,食管异物与食管瘢痕狭窄(1)食管异物：有明显的异物进入史，异物进入后立即出现梗死。异物较小或光滑者，梗死较轻且不伴有疼痛。如尖锐性异物，常损伤食管产生食管炎或食管周围炎及脓肿,喉咽部异物可产生咽后壁脓肿。X线食管检查及食管镜检查，有助于诊断。(2)食管瘢痕狭窄：多见于儿童常有误服酸碱病史，有进行性吞咽困难，病程缓慢，食物反流多见。X线检查可见管腔狭窄，但边缘整齐，无锹影残缺，近段食管扩张比食管癌明显。食管镜检查有助于诊断治疗。【处置原则】L一般治疗能进食流软体饮食的患儿，可给予高营养半流或流质饮食；完全性吞咽困难，如食管瘢痕狭窄，食管腔内、外占位性病变，宜作胃造口术；有脱水及营养不良的病儿宜先静脉补液，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，据情静脉输入人体白蛋白等；神经障碍或某些口腔、咽部及食管疾病引起的吞咽困难，采用鼻饲管喂养。2 .炎性变吞咽通道由炎症、异物等可产生疼痛抑制性吞咽困难，宜用抗生素控制感染。咽结核、喉结核患儿，也可局部喷雾的卡因或用普鲁卡因做喉上神经注射，使咽喉部疼痛暂时缓解而进食。3 .梗阻性吞咽困难如喉咽部及食管异物常采用食管镜取异物，咽部及扁桃体周围脓肿采用切开引流治疗。食管壁内、外之占位性病变或脓肿一般由胸科手术治疗。4 .鼻阻塞引起之吞咽困难新生儿急、慢性鼻炎，可于喂养前鼻内滴用麻黄素，使鼻腔黏膜收缩后再喂养。先天性后鼻孔闭锁如系双侧性，应立即采用手术治疗。5 .急性喉阻塞引起的吞咽困难婴幼儿由急性喉阻塞引起的吞咽困难，应立即寻找急性喉阻塞的病因，给以有效的治疗。6 .食管良性瘢痕狭窄一般在食管镜下采取顺利食管扩探术。如已做胃造口术的病儿可采用食管逆行扩探术。7 .贵门失弛缓症如解痉挛药物治疗效果欠佳，常需贲门扩张术或贲门肌层切开术。五、喉喘鸣和声嘶喘鸣为婴幼儿及儿童呼吸道疾病的重要表现之一。如病变累及喉发音功能，则可出现声嘶。婴幼儿喘鸣多由先天性疾病引起，感染性疾病次之，但后者常导致重危情况，应注意鉴别。小儿声嘶应特别注意有无呼吸道异物或喉乳头瘤等。【诊断要点】L详细询问病史详细询问发病的时间、诱因、起病快慢、有无进行性加重，了解喘鸣或声嘶的特点以及相关情况，常可提供诊断的线索及依据。8 .病因诊断(1)喘鸣的病因：先天性疾病常见的有先天性喉软骨软化(先天性喉喘鸣)、会厌畸形、声门下狭窄、先天性声带麻痹、气管软骨软化、气管前壁受压(以肥大的胸腺、迷走的无名动脉压迫为主)、支气管狭窄或软化；感染性疾病如急性喉炎、急性会厌炎、喉气管支气管炎、扁桃体肿大、咽后壁脓肿、咽白喉等；喉、气管、支气管异物；喘鸣性喉痉挛；气道外伤；遗传性血管神经性水肿、反射性喉痉挛。(2)声嘶的原因：慢性喉炎表现为声带炎性水肿、肥厚、息肉样变、小结、闭合不良等，急性喉炎（包括细菌性及病毒性，如麻疹性喉炎及病毒性呼吸道炎等）、喉气管支气管炎、咽白喉、喉结核及喉梅毒等；喉新生物以儿童期喉乳头状瘤为主；喉异物；先天性喉噗，喉水肿、喉血管瘤、喉发育不全等；遗传性血管神经性水肿；喉外伤等。【检查项目】L体格检查在全面检查的基础上着重对头、颈、胸的检查，以及鼻、咽、喉的专科检查；并酌情试行间接喉镜检查或直接喉镜检查，常可得到喉部的阳性体征。2 .X线检查应按病情需要进行颈部、胸部、气管、支气管X线片。伴吞咽困难者吞钢X线片，了解颈部、胸部、气道、食管情况以协助诊断。3 .内镜检查应系统的进行鼻咽、喉、气管、支气管的内镜检查，是确诊的主要手段。宜先在无麻醉下行直接喉镜或纤维喉镜检查，了解声带功能，然后在全麻下仔细观察喉、气管和支气管有无病变，如先天畸形、炎性病变、异物等。由于气道的先天畸形中近半数同时存在两种以上，故强调系统的内镜检查。4 .特殊检查如CT或放射性核素扫描。【临床思维】1 .先天性疾病先天畸形病儿大多在出生后不久发生喘鸣，无明显诱因（或仅有消化不良、营养欠佳），无感染表现，喘鸣发展到一定程度后相对稳定，而且多无声嘶。如为吸气性喘鸣，则以喉软骨软化最常见。如为高调震耳的吸气性喘鸣，多为声带外展麻痹。如为呼气性喘鸣，可能为气管支气管的软骨软化。双相喘鸣则以声门下病变可能性大。如吸气性喘鸣合并声嘶，则以声门间喉蹊、喉囊肿可能性大。但常需结合系统的内镜检查方可诊断。2 .感染性疾病常有感染病史及感染症状，如发热、咳嗽、咽喉疼痛等。儿童急性喉炎常常夜间突然发作，有吸气性喘鸣及声嘶，哮吼样咳嗽。急性会厌炎患儿经用压舌板压迫舌根，常可查见呈球形红肿的会厌，X线检查也可显示舌根处圆形软组织阴影。喉气管支气管炎为双相喘鸣，且全身症状重，常有高热、脱水、衰竭、咳嗽无力等。喉多有严重的中毒现象如面色苍白，脉细弱等。常需结合胸部听诊、喉镜检查及细菌学检查方可鉴别。3 .新生物儿童气道新生物主要是喉乳头状瘤。多在17岁发病，表现为进行性声嘶，其后逐渐出现持续性吸气性喘鸣。可因长期呼吸困难出现漏斗胸和红细胞增多。喉镜检查可见声带、室带、声门下的多发性肿瘤，色淡红，表面凹凸不平，呈桑棋状或菜花状。4 .异物常有异物吸入史，突发呛咳、呼吸困难等症状,活动性异物听诊可有拍击声。X线检查，金属异物可立即确诊，非金属异物因阻塞气道而出现肺部继发性改变，如肺不张等有助于诊断。无典型病史及体征者，必要时应行内镜检查以明确诊断。5 .喘鸣性喉痉挛发病与患儿血钙过低有关。同时有痉挛性素质和佝偻病表现。常于夜间突发吸气性喘鸣、发劣，似将窒息。但每于呼吸最困难时做一深呼吸症状骤然消失。6 .儿童慢性喉炎继发于急性喉炎后，滥用声音如哭闹及狂叫等所致。喉镜查见声带前分充血、肿胀、呈圆锥形；或双声带呈弧形闭合不良，或呈水肿息肉样变等。【处置原则】婴幼儿及儿童的喘鸣或（和）声嘶，病因复杂，病情多变，可危及生命。有“良性喘鸣”骤然死亡者。应密切观察病情，按轻重缓急，分别处理。