耳科病症：脓耳变症.docx

耳科病症：脓耳变症脓耳变症一词，出自第四版教材中医耳鼻喉科学，是指由脓耳因邪热火毒壅盛，或邪毒内陷、走窜扩散所变生的一类病症。本病相当于西医化脓性中耳炎及乳突炎的并发症。脓耳变症主要是由于脓耳失治或治疗不力，邪毒内侵，蚀损骨质，脓液流窜、扩散所致，与邪毒炽盛，或体质虚弱，邪毒久困等有密切关系。常见的脓耳变症有口眼咽斜(见本章第十一节)、耳后疽、耳下疽、脓耳眩晕、脓耳成痉、黄耳伤寒、脓耳脑痈等。西医认为，急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎均可引起并发症，而以胆脂瘤型中耳炎为最常见，骨疡型次之，急性中耳炎者少见，慢性单纯性中耳炎一般不引起并发症。致病菌毒力强或对抗生素不敏感，年老体弱或年幼，营养不良或全身慢性疾病，机体抵抗力弱，以及脓液引流不畅时，容易产生并发症。感染主要沿破坏、缺损的骨壁，以及血行途径或正常解剖途径与未闭合的骨缝途径。其并发症一般分为二大类，即颅外并发症和颅内并发症。较常见者，前者如耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德(Bezold)脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹等；后者如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。一.耳后疽耳后疽是指脓耳因邪毒炽盛或失治，邪毒入侵完骨所形成的溃腐化脓成痈，以脓耳病程中出现耳后完骨部红肿疼痛,触之有波动感，甚则溃破流脓为主要表现的耳病。中医耳鼻喉科学教材称为耳根毒。本病相当于西医耳后骨膜下脓肿。古代文献中，隋代诸病源候论卷39说：“附骨痈，是风寒搏血脉，入深近附于骨也。十二经之筋脉，有络耳后完骨者，虚则风寒客之，寒气折血，血痞塞不通，深附于骨，而成痈也。其状无头，但肿痛。”这是似于本病的最早论述，但所述病因病理与现代认识则不一定符合。明代王肯堂证治准绳.疡医卷3首论“耳后疽”并谓：“一人耳后寸余发一毒，名日锐疽，烦痛寒热，烦躁喜冷，此胆经蕴热而然，先用神仙活命饮一剂，势减二三。时值仲冬，彼惑于用寒远寒之禁，自用十宣托里之剂，势渐炽，耳内脓溃，喉肿闭，药不能下而殁。”清代医宗金鉴.外科心法要决论“耳后疽”时指出：“有初起失于托里，或误食寒凉，则毒不能外发，遂攻耳窍，脓从耳窍出者，名为内溃，属虚，多服十全大补汤。大抵少年得此证者，其愈最缓；老年得此证者，易于成漏。”病因病理1 .热毒攻耳：急性脓耳或慢性脓耳急性发作，热毒壅盛，内攻完骨，化腐成脓。2 .邪恋耳窍：耳后疽已溃，脓血溃流，气血亏损，正气不足，驱邪不力，毒恋于耳及完骨。西医认为本病主要是由于慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或急性融合性乳突炎时，乳突腔畜积的脓液从乳突外侧骨皮质溃破流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿。若脓肿穿溃耳后皮肤，则形成耳后屡管，长期不愈。临床表现与诊断1 .病史：有急性脓耳或胆脂瘤型、骨疡型慢性脓耳病史。2 .症状：耳道溢脓突然减少，耳内及耳后区疼痛，伴发热、头痛。3 .检查鼓膜穿孔，起于急性脓耳者，可见穿孔小，鼓膜红肿；因于慢性脓耳者，多为鼓膜边缘性穿孔，并见脓液引流不畅,或有外耳道后上壁红肿下塌。乳突区皮肤红肿隆起，耳后沟消失，耳郭向前、下、外方移位，肿处压痛明显，若脓已成，则按之有波动感，诊断性穿刺可抽出脓液。若穿溃则脓液不止，形成屡管。(3)X线乳突照片示乳突炎症或有骨质破坏阴影。鉴别诊断1 .耳根毒：本病是西医所指耳周化脓性淋巴结炎。症见耳周近耳根处淋巴结红肿疼痛，位置浅表，触痛明显，继而红肿剧增，破溃流脓。病程较短，溃口容易愈合，一般不形成瘦管。证治准绳.疡医卷3说：“或问耳根结核何如？日：是名耳根毒，状如痰核，按之不动而微痛，属足少阳胆经兼三焦风热所致。”医宗金鉴.外科心法要决亦说：“耳根毒初痰核形，肿如伏鼠烦赤疼，三焦风火胆怒气，暴肿溃速非疽痈。”2 .耳疗：位于外耳道后方者可引起耳后红肿疼痛，但无耳膜红肿穿孔，牵拉或按压耳屏时耳痛加重。3 .外喉痈：本病多见于西医所指颈部化脓性淋巴结炎。病变多位于颈侧或须下、颌下，多由喉关痈或急性乳蛾、龈齿所致。局部红肿隆起，触痛明显，继而溃破流脓。病程较短，一般不形成屡管。辨证论治1 .热毒攻耳证主证：病脓耳，耳内流脓突然减少，耳痛及耳后疼痛加剧，外耳道后上方红肿下塌，耳后肿胀，耳后沟消失，完骨部红肿压痛，或有波动感。伴发热、头痛，口渴，舌质红,苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，消肿散痈。方药：仙方活命饮的加减。加减：酌加紫花地丁、蒲公英之类清热解毒；大便秘结者加大黄泻火通便；口苦咽干，烦躁易怒，脉弦滑数者，加黄苓、桅子、龙胆草之类清肝泻火，或改用龙胆泻肝汤加减。2 .邪恋耳窍证主证：耳后疽已溃，时溢浊脓不止，疮口淡暗。伴倦怠乏力，口微干，苔微黄，脉弦缓。治法：托里排脓。方药：托里消毒散”加减。西药治疗1 .抗菌消炎：青霉素320万U（先皮试），加入生理盐水100m1,静脉滴注，每天23次；另给予甲硝噗100nI1,静脉滴注，2次/日。2 .辅助治疗：维生素C200mg、维生素B2lmg,多种维生素2粒，口服，每天3次。外治1 .外敷：初起未化脓时，用醋调如意金黄散”或紫金锭口外敷，每日换药1次。2 .切开排脓：脓已成，应即时切开排脓，己自行溃破者应予扩创，并置橡皮引流条或八二丹13药线引流，外敷如意金黄散之类；脓已净，改为生肌散94外敷。3 .手术治疗：因急性脓耳引起者，可尽早行单纯乳突凿开术；因慢性脓耳引起者，可先行切开引流，待急性炎症控制后，再行乳突根治术。二.耳下疽耳下疽是指脓耳因邪毒炽盛或失治，邪毒入侵完骨后，脓窜耳下而形成的颈侧痈肿，以脓耳病程中出现患侧颈深部疼痛，同侧乳突尖下至下颌角水平处肿胀、压痛为主要表现的耳病。又称盘耳痈。本病相当于西医所指耳源性颈深部脓肿。古代文献中有类似于本病的记载。如薛己外科枢要卷2说：“一妇人耳内肿痛，寒热口苦，耳内出水，烟连颈项，饮食少思”；名医类案卷10载：“薛己治阁老翟石门子，耳中作痛更加项间坚硬，肉色如故，烦连于胸，寒热欲呕，饮食少思。”清代王旭高临证医案卷4谓：“风毒内攻入脑，走入耳窍，疼痛出脓，脓出不爽，盘及耳后项间，硬肿不消，此盘耳痈也。”病因病理本病多因脓耳热毒炽盛，内损完骨，脓毒走窜而成。西医认为本病多发生于乳突尖部气化良好的化脓性中耳炎患者。当乳突内积脓破坏骨质，容易在乳突内侧面骨壁形成穿溃，脓液流注于胸锁乳突肌的深面，二腹肌的浅面或深面，形成耳下颈深部脓肿。若感染进一步向下发展，可引起纵膈炎或纵膈脓肿。临床表现与诊断1 .有急性乳突炎病史。2 .高热，同侧颈深部疼痛，转动头部时疼痛更为明显。3 .患侧乳突尖下至下颌角水平处肿胀，压痛明显。若已成脓，由于部位较深，局部皮肤发红及波动感均不明显，穿刺可抽出脓液。治疗1 .辨证论治：参耳后疽。2 .西药治疗：参耳后疽。3 .外治：脓肿尚未形成，应予局部外敷，参耳后疽；脓肿已经形成，应及时行脓肿切开术排脓。4 .宜行乳突凿开术或根治术。三.脓耳眩晕脓耳眩晕症是指因脓耳失治，风火邪毒壅盛，引动肝风所致，以脓耳病程中出现眩晕、眼震，或有恶心呕吐等症为主要表现的耳病。本病相当于西医所指耳源性迷路炎。本病在古代文献中无确切论述，当属眩晕范畴。病因病理1 .肝火犯耳：脓耳病，邪毒内炽，引动肝胆之火，热极生风，上扰清窍。2 .风痰扰耳：脓耳病，湿浊热毒伤脾，健运失司，痰浊内盛，上扰清窍。3 .阴虚阳亢：脓耳病，邪毒久羁，内损肝肾，精血不足，阴虚阳亢，上扰清窍。西医认为，耳源性迷路炎按病变范围及病理变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎和化脓性迷路炎三个主要类型。其中局限性迷路炎又称迷路屡管，多由胆脂瘤或慢性骨炎产生迷路骨壁屡管所致；浆液性迷路炎主要是由于化脓性中耳乳突炎急性发作时，细菌毒素或脓性分泌物经迷路屡管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症；而化脓性迷路炎多因浆液性迷路炎发展而来，出现包括膜迷路在内的整个迷路的化脓性炎症。临床表现与诊断除了有慢性化脓性中耳炎病史或化脓性中耳炎急性发作病史外，临床一般按三型认识：局限性迷路炎1 .阵发性或激发性眩晕，持续数分钟至数小时不等，多发生于快速转身、屈体、行车、撮涕时，偶尔伴有恶心、呕吐。在中耳乳突炎急性发作时症状加重。2 .眩晕发作时可有自发性眼震，快向向患侧。3 .屡管试验多为阳性。4 .前庭功能正常或亢进，一般不作冷热水试验，以免感染扩散。5 .听力减退，呈传导性聋或混合性聋，听力损失程度与中耳炎病变程度一致。浆液性迷路炎1 .较重的旋转性眩晕，伴恶心、呕吐，平衡失调。病人喜卧向患侧（眼震快相侧），起立时向健侧倾倒。2 .自发性眼震，呈水平一旋转性，病变早期快相向患侧，晚期向健侧。前庭功能不同程度减退，疹管试验为阳性或阴性。3 .患耳听力显著减退，但未全聋。4 .可有脓耳急性发作或耳深部疼痛症状。化脓性迷路炎1 .严重的旋转性眩晕，较剧烈的恶心、呕吐，不敢睁眼，不敢稍微活动，卷缩侧卧于眼震快相侧。2 .显著的平衡失调。3 .患侧耳鸣、全聋。4 .自发性眼震，快相向健侧，强度较大，躯干向眼震慢相侧倾倒。5 .屡管试验阴性（因迷路已经破坏）。6 .体温一般不高。若有发热、头痛，同时伴脑脊液变化（如白细胞增多、压力增高等），或眼震快相从健侧转向患侧时，应警惕颅内并发症的可能。辨证论治1 .肝火犯耳证主证：眩晕甚，眼球震颤，恶心、呕吐较剧，伴发热耳痛，耳流黄脓，口苦咽干，烦躁易怒，舌质红，苔黄厚，脉弦数。治法：清肝泻火，解毒熄风。方药：龙胆泻肝汤加减。加减：酌加桃仁、红花、败酱草、马勃之类活血化瘀，解毒祛腐；加生牡蛎、珍珠母镇肝熄风；发热，口渴饮冷,酌加生石膏、知母之类清热；便秘加生大黄、芒硝之类泻火通便。备用方：柴胡清肝汤加减。2 .风痰扰耳证主证：眩晕，眼震，恶心、呕吐，并见头脑胀重，耳流臭脓，面色不华，倦怠，舌淡胖，苔白腻，脉滑或缓弱。治法：燥湿化痰，涤痰熄风。方药：半夏白术天麻汤海加减。加减：可酌加泽泻、石菖蒲利湿化浊；加归尾、赤芍之类活血祛瘀；四肢无力，脉沉细者，加黄黄、党参、附片之类益气温阳。备用方：痰浊化热而见苔黄腻，脉弦滑者，可用温胆汤引力口减。3 .阴虚阳亢证主证：阵发性眩晕，眼球震颤，或伴恶心呕吐，并见耳内微痛，流臭脓，腰膝酸软，手足心热，口苦咽干，心烦易怒，舌红少苔，脉弦细数。治法：补益肝肾，平肝潜阳。方药：一贯煎加减。加减：宜加生石决明、生牡蛎、天麻之类平肝潜阳；加丹参、地龙活血通络；加败酱草、黄苓之类解毒祛邪。腰膝酸软者，加熟地黄、淮牛膝、杜仲之类补肾；脉细数者，加黄柏、知母降火坚阴。备用方：天麻钩藤饮的加减。西医治疗1 .抗菌消炎：用广谱抗生素，如氨苇青霉素12g,加入5%葡萄糖生理盐水500Inl中静脉滴注，每天23次;炎症重者，每次可加入地塞米松5mg。2 .前庭功能抑制剂：安定5mg,或三晚氯安定l2mg,口服，每天3次；或异丙嗪25mg,或山蔗若碱20mg,肌注。3 .手术治疗：局限性或浆液性迷路炎者，应注意耳部引流，必要时行乳突开放，修补屡口；化脓性迷路炎应立即行乳突手术，清除病变组织，并注意纠正水电解质紊乱。预防护理1 .眩晕发作时宜注意卧床休息。2 .密切观察病情变化。3 .积极防治急慢性脓耳是预防本病的关键。四.黄耳伤寒黄耳伤寒是因脓耳失治，邪毒入侵少阳所致，以致耳流黄脓，并见憎寒壮热，头痛，身疼，状若伤寒为主要表现的危重病。本病相当于西医乙状窦血栓性静脉炎。黄耳伤寒之名，最早见于明代孙一奎赤水玄珠：“凡耳中策策痛乾，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变恶寒发热，脊强背直，如痉之状，名曰黄耳伤寒。”所述病状类似于西医耳源性脑膜炎。解放后全国高等中医院校第四版教材中医耳鼻喉科学将黄耳伤寒定义为脓耳变症之颅内并发病的总称。病因病理多因脓耳失治，邪毒壅盛，入侵血府，正邪交争，少阳受邪，发为本病。西医认为，本病主要是由于中耳乳突的化脓性病变，通过直接或间接感染，侵入乙状窦周围，形成乙状窦周围炎或乙状窦周围脓肿，此时因窦壁受累而引起乙状窦血栓性静脉炎，若病情进一步发展，可引起闭塞性血栓，也可引起乙状窦脓肿。若窦内带菌的栓子脱落，可随血流全身播散，引起远距离脏器的化脓性感染。临床表现与诊断1 .病史：有慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或急性化脓性中耳乳突炎病史。2 .全身症状：较典型者，先有寒战，继则高热，而后汗出身凉，面色淡白，症状反复发作如疟，每日一次或数次。发作时伴周身疼痛不适，或有恶心呕吐。小儿可呈持续高热。但由于抗生素的广泛应用，患者热型常不典型或发热时隐时现。3 .局部症状：患侧耳深部疼痛，流黄脓或臭脓，完骨部水肿压痛（乳突导血管栓塞），头枕部、颈侧疼痛，胸锁乳突肌前缘深部有压痛、硬肿、条索感（颈静脉球或颈内静脉栓塞）。4 .检查血象：白细胞增多，达20X107L以上，多形核白细胞占90%以上。病程长者有贫血，血色素降低，血沉增快。于寒战时采血作细菌培养，可为阳性。眼底：病侧可能出现视神经乳头水肿。CrOW试验，即压迫正常颈内静脉时，同侧眼底静脉应有扩张；在颈内静脉有闭塞性血栓者，压迫时眼底静脉无变化。压颈测压试验（TobeyAyer试验）：腰椎穿刺时，先压迫健侧颈内静脉，脑脊液压力迅速上升很高，再压迫病侧颈内静脉，若脑脊液压力不升或微升高0.10.2Kpa（称Tobey-Ayer试验阳性），示乙状窦内有闭塞性血栓（但试验阴性者不能排除本病，因此时窦内血流路径可发生改变）。在病侧颈内静脉或乙状窦有闭塞性血栓时，压迫健侧颈内静脉，可引起颅内压急剧升高，有时可发生危险，应予注意。鉴别诊断应注意与疟疾、伤寒、肺炎、肾盂肾炎、脑脓肿等相鉴别。有时可与脑脓肿同时出现。辨证论治主证：寒热往来，发如疟状，寒战时周身疼痛不适，发热时口渴饮冷，蒸蒸汗出。并见耳内疼痛，流脓或臭，患侧头痛，完骨处肿胀压痛，颈侧疼痛，有硬肿条索感，伴心烦欲呕，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。治法：清热解毒，活血祛瘀。方药黄连解毒汤.加柴胡、石膏、知母、花粉、银花、败酱草、乳香、没药之类；大便秘结加生大黄、枳壳之类泻下通便；若汗出肢凉面白，倦怠乏力，加黄黄、当归益气补血。西医治疗1 .抗感染：大剂量抗生素联合应用。氨苇青霉素L5g,肌注，每天34次，或加入5%葡萄生理盐水25OnII静脉滴注；甲硝10011l,静脉滴注，每天2次。2 .支持疗法：注意水电解质平衡、对症处理，小量多次输血。3 .手术治疗：尽早施行乳突凿开术以建立引流，探查乙状窦，彻底清除病灶。预防护理1 .按危重症护理，密切观察病情变化，做好详细记录。2根据病情变化，及时对症处理。3.积极防治化脓性中耳炎。五.脓耳成痉本病是因脓耳失治，邪毒壅盛，入侵营血，内陷心包，引动肝风所致，以壮热如焚，头痛如劈，颈项强直，角弓反张为主要表现的危重病。儿童容易发病，死亡率较高。本病相当于西医耳源性脑膜炎。古代文献无脓耳成痉之名，在隋代诸病源候论卷29“耳疼痛候”以及明代孙一奎赤水玄珠卷19“黄耳伤寒”中有类似于本病的论述。如诸病源候论中说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变脊强背直，成痉也。若因痛而肿生痈拜。脓溃邪气歇，则不成痉。所以然者，足少阴为肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳。上焦有风热，入于头脑，流至耳内，与气相击，故耳中痛。耳为肾候，其气相通，肾候腰脊，主骨髓，故邪流入肾，脊强背直。”赤水玄珠说：“凡耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也，不治流入肾，则卒然变恶寒发热，脊强背直，如痉之状，名日黄耳伤寒。”病因病理1 .热毒壅盛：脓耳失治, 两燔。2 .热毒内闭：脓耳失治, 受扰。3 .热盛动风：脓耳失治,4 .阴竭阳脱：邪气内陷,病邪入里，热毒壅盛，气营邪热炽盛，内闭心包，神明邪热炽盛，引动肝风。毒弥脑海，正气溃败，阴阳离决，阳气暴脱，津液不固，营阴外泄，阴随阳脱，阳随阴亡。西医认为，耳源性脑膜炎多由化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等，引起软脑膜或蛛网膜的急性化脓性炎症。临床表现与诊断1 .有慢性脓耳（特别是骨疡型与胆脂瘤型中耳炎）急性发作或急性脓耳病史。2 .以高热、剧烈头痛、喷射状呕吐为主要症状。初起时可有寒战，继而高热，可达3941；头痛早期限于患侧，以后渐转为弥漫性全头痛，常以后枕部为重。3 .有明显的脑膜刺激征及其病理反射，如颈项强直、小腿屈曲、腹壁下凹（舟状腹），在小儿可有角弓反张、四肢抽搐等。锥体束受累时出现浅反射减弱（如腹壁反射、提睾反射等），腱反射亢进，如抬腿、抬颈阳性，以及划跖试验阳性等。4 .可伴精神、神经症状，如易激动，全身感觉过敏，嗜睡、澹妄、神昏，甚则在病程中出现眼球运动障碍、口咽、听力减退、吞咽困难、嘶哑失音等颅神经症状，或肢体瘫痪、失语等症。晚期可出现陈一施氏呼吸，大小便失禁，终因脑疝而致呼吸、循环衰竭而殁。5 .脑脊液检查异常，如压力增高，混浊，细胞增多，以多形核白细胞为主，蛋白量增高，糖含量减少，氯化物减少，细菌培养及涂片可找到致病菌（与耳内致病菌一致）。6 .外周血象升高，多形核白细胞增多。鉴别诊断1 .流行性脑脊髓膜炎：多发于春季或冬春季节，有流行病史，儿童多见，皮肤粘膜瘀斑及出血点，脑脊液改变与耳源性脑膜炎类似，但脑脊液细菌培养多为脑膜炎双球菌。2 .流行性乙型脑炎：有严格的季节性，多发于夏至到处暑期间，10岁以下儿童多见。有流行病史，脑髓液培养可资鉴别。3 .结核性脑膜炎：起病缓，多伴有低热盗汗，以及身体其他部位或器官的结核病灶或结核性中耳乳突炎，脑脊液改变有助于鉴别。辨证论治L热毒壅盛证：主证：高热，烦躁，面红，头痛如劈，颈项强直，口渴，大便结，小便黄，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。治法：泻火解毒。方药：黄连解毒汤的加大黄、生石膏、花粉、蒲公英、连翘、皂角刺。2 .热毒内闭证主证：高热，烦躁，头痛如劈，神昏澹语，口干渴，大便结，小便黄，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细数。治法：解毒开窍。方药：清瘟败毒饮阳合安宫牛黄丸U3 .热盛动风证主证：高热，头痛如劈，神昏澹语，抽搐，大便秘结，小便黄，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细数。治法：解毒熄风。方药：清瘟败毒饮团加减。加减：加羚羊角、钩藤、地龙，配服安宫牛黄丸f闻。4 .阴竭阳脱证主证：身热聚降，大汗淋漓或汗出如珠，面色苍白或灰暗，四肢厥冷，神昏澹语，呼吸短促或气息微弱，脉微欲绝，血压下降。治法：温阳敛阴固脱。方药：参附龙牡汤W合生脉散的加减。西医治疗1 .抗感染：氨苇青霉素L5g,肌注，每天34次；或加入5%葡萄糖生理盐水25OnlI中静脉滴注。地塞米松IOnIg静脉注射或滴注，每天1次。磺胺喀咤2g、碳酸氢钠0.6g,口服，每天2次。2 .鞘内给药：腰穿时如脑脊液混浊及压力甚高，在排除脑脓肿的前提下，可抽吸脑脊液使压力减至正常，然后将新配制的青霉素1万U鞘内注射（先皮试）。24h后可重复腰穿和鞘内给药。48h后若发现细菌产生赖药性，应立即换用有效药物；若显效，脑脊液转清，即停止鞘内给药。3 .支持疗法：少量多次输血，注意水电解质平衡，对症治疗。4 .手术治疗：在控制感染的前提下，急行乳突手术,清除病灶。六.脓耳脑痈脓耳脑痈是指因脓耳失治，邪毒走窜入脑，脓聚为痈的危重病。本病相当于西医耳源性脑脓肿。病因病理1 .热毒炽盛，邪毒侵脑：脓耳失治，热毒壅盛，入侵于脑，正邪交争，或脑痈破溃，毒弥脑海。2 .阴虚阳损，脓毒聚脑：脓耳毒侵入脑，阴虚阳损，脓毒敛聚，困扰神明。3 .阴竭阳脱：脓耳毒侵入脑，因毒弥脑海之后，正气溃败，阴阳离决，阳气暴脱，津液不固，营阴外泄，阴随阳脱，阳随阴亡。西医认为，耳源性大脑脓肿多因硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿、乙状窦脓肿，细菌入侵大脑；小脑脓肿则多因化脓性迷路炎向颅内发展而成。脑脓肿的发展过程常有局限性脑炎期、化脓期、包膜形成期等过程，如治疗无效，最后则多因脑疝形成而导致死亡。临床表现与诊断1 .病史：有脓耳病史或其他脓耳变症病史，经治疗后病情不减，或病情减轻后，又突然或逐渐加重，出现脑脓肿的阶段性症状。2 .分期：脑脓肿的典型症状分为四期：初期：以憎寒壮热，伴头痛、呕吐为特点，小儿多有抽搐。脑脊液中白细胞数略增，蛋白稍高；外周血中性粒细胞增多，核左移。经治疗，多数患者在数日或数周之内转入潜伏期。潜伏期：多数无明显症状，或有不规则性头痛、低热，纳差、便秘，或有嗜睡、抑郁、烦燥、少语等症。约经数日至数月转入显著期。显著期：以颅内压增高症状为主，主要表现为持续性头痛，夜间加剧为基本特点，多在前额或后枕部位；伴间歇性喷射性呕吐；脉迟缓有力，与体温不一致；神志异常，如表情淡漠或嗜睡等，频繁的无意识性动作等。多伴有中毒性症状，如发热或午后低热，体温正常或低于正常；食欲减退或亢进，便秘，消瘦等。脓肿增大时可出现定位症状。如为颍叶脓肿，可出现对侧肢体偏痪、对侧中枢性面瘫、失语症、对侧肢体强直性痉挛、同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。小脑脓肿者，可出现中枢性眼震、同侧肌张力减弱或消失、辨距不良、共济失调等症。终期：常因脑疝形成或脓肿破入脑室引起脑室炎及暴发性弥漫性脑膜炎而死亡。因于脑疝者，多有剧烈头痛，喷射性呕吐频繁，高热不退，神志不清，最后陷入深昏迷，呼吸心跳停止而死亡。3 .眼底检查：颅压增高时可出现视神经乳头水肿。4 .颅脑CT或MRl可显示脓肿的大小及位置等情况。5 .腰椎穿刺：脑脓肿形成后可有脑脊液压力增高，白细胞轻度增加。不宜轻易施行，因穿刺放液可引起颅内压聚降导致脑疝形成，必要穿刺时，勿放液过多，或放液后注入适量无菌生理盐水入椎管内。鉴别诊断注意与脑积水和脑肿瘤相鉴别。辨证论治1 .热毒壅盛证主证：病脓耳，经治疗后本应趋愈，反见耳痛加重，流脓不畅，并见头痛剧，憎寒壮热，面红，口渴饮冷。舌红，苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热泻火，解毒消痈。方药：白虎汤阈加减。加减：宜加银花、连翘、败酱草、赤芍、丹皮、皂角刺之类助解毒消痈之功。憎寒者加荆芥疏表，呕吐者加代赭石降逆，壮热便秘者加生大黄泻火通便，神昏澹语、抽搐者，配服紫雪丹319之类清心开窍，熄风止痉。2 .阴虚阳损证主证：间歇性或持续性头痛，逐渐加剧，夜间更甚，或有神情痿糜，嗜睡少语，应答迟缓，时呕吐。阴虚脓聚者，并见午后潮热，或身热夜甚，口干少饮，舌红绛少津，苔黄厚腻，脉迟缓洪大有力；阳虚脓聚者，并见面色苍白，身凉不温，肢软乏力，苔厚白腻，脉迟缓洪大有力。治法：阴虚脑痈宜凉血解毒，扶正祛邪；阳虚脑痈，宜温阳益气，托里败毒。方药：阴虚脑痈，用加减复脉汤3加牡丹、地骨皮、青蒿、蒲公英、败酱草、乳香、没药；阳虚脑痈，用着松附子败酱散。1合活络效灵丹颉加黄黄、白术、鹿角霜、白芥子。加减：阴虚神昏不语，加服至宝丹”；阳虚昏睡不语者加服苏合香丸皿川。3 .阴竭阳脱证主证、治法与方药，参考脓耳成痉症之阴竭阳脱证。西医治疗1 .手术治疗：尽早行乳突探查手术以清除病灶。如颅内压高时，则应先考虑钻颅抽脓减压；脓肿已成，部位较浅者，一般可经乳突术腔反复穿刺抽脓或切开引流。或请神经外科协助治疗。2 .抗感染：先用足量广谱抗生素，待细菌学或药敏检查结果明确后，再选用合适抗生素。3 .对症与支持治疗：注意水电解质平衡；颅内压增高时，20%甘露醇25OnII快速静脉滴注，34次/日，地塞米松IonIg静脉注射或静脉滴注，1次/日，以降低颅内压,改善脑水肿；出现脑疝或脑疝前期症状时，应立即静脉推注20%甘露醇等脱水剂，昏迷病人予气管插管、给氧、人工呼吸。