耳鼻咽喉科咽的应用解剖.docx

耳鼻咽喉科咽的应用解剖咽为上宽下窄、前后扁平，略呈漏斗形的肌性管道，是呼吸道与消化道的共同通道，上起颅底，下止于第6颈椎体及环状软骨下缘。上界为枕骨基底部及蝶骨体，下接食管;后壁与椎前筋膜相邻；前壁不完整，自上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通；两侧与颈部大血管和神经相邻。成人咽部全长约12cm,横径在颅底处约3.5Cnb在咽与食管的连接处的宽度仅1.5cmo一、咽的分部及构造（一）咽的分部咽以软腭及会厌上缘平面为界，自上而下为鼻咽、口咽和喉咽三部分。L鼻咽部又称上咽。平对第12颈椎，略呈不规则立方形，是呼吸道的一部分。顶部位于蝶骨体和枕骨基底部下方，下至软腭游离缘平面，向前经后鼻孔通鼻腔，后面向下经鼻咽峡续口咽。可分为6个壁，即前、后、顶、左右两侧和底壁。前壁的正中是鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此通鼻腔。顶壁向后壁移行，形似穹隆，两壁之间无明显界线,常合称为顶后壁，该壁邻近颅底的破裂孔和岩尖，肿瘤组织易借此通道易侵入颅内。顶部与后壁移行处黏膜内有丰富的淋巴组织集聚，称腺样体，又称咽扁桃体。左右两侧主要结构有咽鼓管咽口及咽隐窝。其中咽鼓管咽口位于两侧下鼻甲后端向后lL5cm处，略呈喇叭形，其后上方有咽鼓管圆枕，咽鼓管咽口周围有散在淋巴组织，称咽鼓管扁桃体。咽鼓管是鼻咽通向中耳的管道，具有重要的生理功能。咽隐窝为咽鼓管圆枕后上方的凹陷，是鼻咽癌的好发部位。底壁由软腭背面及其后缘与咽后壁之间围成的鼻咽峡所构成，并经此与口咽相通。吞咽时，软腭上提与咽后壁接触，关闭鼻咽峡，鼻咽与口咽暂时隔开，防止饮食向鼻咽腔逆流。2 .口咽部又称中咽。平对第23颈椎体，是口腔向后方的延续。介于软腭游离缘与会厌上缘平面之间，俗称咽部即指此区。其前壁上部为咽峡：是由腭垂（又称悬雍垂）和软腭游离缘、舌背、两侧的腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分，口咽向前经此与口腔相通；前壁下部为舌根。侧壁前方由两个弓形黏膜裳围成，其中前方为前腭弓，又名腭舌弓；后方为后腭弓，又名腭咽弓；两弓之间为扁桃体窝，（腭）扁桃体即位于其中。侧壁后方，即两侧后腭弓后方各有纵行条索状淋巴组织，称为咽侧索，后壁黏膜与椎前筋膜之间，有疏松结缔组织相连，其中有小的咽后淋巴结，感染后可引起咽后脓肿。在舌根与会厌之间有舌会厌正中裳及两侧舌会厌外侧裳，在三赞之间形成二个浅凹的会厌谷，常为异物停留之处。3 .喉咽部又称下咽。平对第36颈椎，上宽下窄，为咽腔最狭窄的一段。上自会厌软骨上缘，下至环状软骨下缘平面，接食管入口，有环咽肌环绕。前面自上而下有会厌、杓会厌裳和杓状软骨所围成的入口，称喉入口，经此通喉腔。喉咽可分为三个区，即双侧的梨状窝、咽后壁及环后区。在喉入口两侧各有两个较深的隐窝，称为梨状窝，其内侧壁为杓会厌皱袭，外侧壁为咽侧壁及壁内的甲状软骨和甲状舌骨膜，两者向前形成梨状隐窝尖部。梨状窝下端为食管入口，下咽癌以梨状窝最为多发。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后称环后区。（二）咽壁的分层咽壁由内至外有4层，即黏膜层、纤维层、肌层和外膜层。L黏膜层与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的黏膜连续，活体呈粉红色，较鼻黏膜色浅，并与纤维层紧密附着，无明显黏膜下组织层。鼻咽部的黏膜主要为假复层纤毛柱状上皮，内有杯状细胞，向下至口咽部、喉咽部则逐渐转变为复层鳞状上皮，除含有丰富的黏液腺和浆液腺外，还有大量的淋巴组织聚集，与咽部的其他淋巴组织共同构成咽淋巴环。软腭黏膜在鼻咽面为假复层柱状上皮，在口腔面为复层鳞状上皮。2 .纤维层又称腱膜层，位于黏膜和肌层之间，由致密结缔组织构成，富含弹性纤维，上厚下薄，上端牢固附于颅底下面，称为颅咽筋膜。下部逐渐变薄而消失，而后部的纤维层附着于枕骨基底部的咽结节，向下形成一条纤维索，在咽后壁正中线上形成坚韧的咽缝，为咽缩肌附着处。3 .肌层咽肌按其功能的不同，分为3组，即咽缩肌组、咽提肌组及腭帆肌组等。(1)咽缩肌组：包括咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌三对。肌纤维斜行，自下而上依次呈叠瓦状排列，包绕咽侧壁及后壁。两侧咽缩肌相对应，在后壁中线止于咽缝。吞咽食物时，咽缩肌由上而下依次收缩，使咽腔缩小，将食物压入食管。(2)咽提肌组：包括茎突咽肌、腭咽肌及咽鼓管咽肌。三对咽提肌纵行于咽缩肌内面下行，并渐次分散入咽壁，收缩时可使咽喉上举，封闭喉口，开放梨状窝，使食物越过会厌进入食管，协助完成吞咽动作。(3)腭帆肌组：包括悬雍垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌、腭舌肌及腭咽肌。收缩时上提软腭，缩小鼻咽峡，关闭鼻咽腔，同时，也使咽鼓管咽口开放。如发生麻痹，吞咽时鼻咽腔未能关闭，致食物向鼻咽、鼻腔反流。4 .外膜层又称筋膜层，系颊咽筋膜的延续。为咽肌的固有筋膜，由咽肌层周围的结缔组织所组成，上薄下厚，与椎前筋膜间充以疏松结缔组织。在疏松结缔组织内含有神经、血管和淋巴管等。咽后淋巴结位于此处。(三)咽的筋膜间隙在咽壁的后方及两侧，存在数个位于咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙。较重要的有咽后间隙、咽旁间隙。这些间隙的存在，使得在吞咽动作及颈部活动时软组织保持协调一致，获得必要的生理功能。L咽后间隙位于咽后，椎前筋膜与颊咽筋膜之间，由颈深筋膜的中层、深层围成，上起颅底，下至第1、2胸椎平面，两侧以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，中间有咽缝将其分为左右两部分，间隙内有疏松结缔组织和淋巴组织，在婴幼儿期，咽后隙有较多淋巴结，儿童期逐渐萎缩，至成人时仅有极少淋巴结。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流至此。以上各部位如发生感染，可引起咽后淋巴结感染，形成咽后脓肿，咽后脓肿常见于1岁以内婴幼儿，多偏于一侧。严重者可延至口咽、喉咽及纵隔，引起呼吸困难。2咽旁间隙又称咽侧间隙或咽上颌间隙。位于咽后间隙两侧，左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下达舌骨，其间为疏松结缔组织。内侧为颊咽筋膜、咽缩肌及腭帆肌，与腭扁桃体相邻；外侧以翼内肌筋膜和腮腺被膜与翼内肌、腮腺深面及下颌骨升支相邻；后界为颈椎前筋膜。茎突及其附着肌肉（茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌）将此间隙分为两部分：茎突前间隙和茎突后间隙。前隙较小，为肌肉区，内容大量脂肪组织，并有腭帆张肌、腭帆提肌、下颌神经及其分支、上颌动脉分支等走形，内侧与扁桃体毗邻,扁桃体炎症可扩散及此隙。后隙较大，为血管神经区，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此隙,咽部感染可向此隙蔓延。咽旁间隙向前下与下颌下隙相通;向内、后与咽后间隙相通；向外与咬肌间隙相通。咽旁间隙的炎症可循上述通道向其他筋膜间隙扩散。3 .椎前间隙和咽内间隙椎前间隙为脊柱颈段与椎前筋膜后层之间的间隙。颈椎结核延展到此间隙中形成的寒性脓肿，位置常在正中，不受咽后正中线的限制。咽内间隙位于颊咽筋膜之间。此间隙也有淋巴结，化脓性淋巴结炎所形成的咽后脓肿，也常局限于一侧，易发生于婴幼儿中。此间隙从鼻咽部到环状软骨平面为止，并不向下延至纵隔。二、咽的血管神经L动脉咽部的血液供应来自颈外动脉的分支，有甲状腺上动脉、腭升动脉、面动脉的咽升动脉和扁桃体动脉、上颌动脉的腭降支、舌动脉的舌背支等。4 .静脉咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉,汇入颈内静脉。5 .神经咽的主要神经为咽丛，位于咽侧壁的筋膜内，在咽中缩肌之上，由迷走神经的咽支、舌咽神经的咽支和交感神经颈上神经节的节后纤维所组成。主要的运动神经是副神经的颅内部分，经过迷走神经的分支，分布到咽部和软膜所有的肌肉，但茎突咽肌由舌咽神经的咽支支配，腭帆张肌则由三叉神经下颌支支配。感觉神经主要是舌咽神经与迷走神经，鼻咽部黏膜由上颌神经（经过蝶腭神经节）的咽支分布，喉咽部黏膜则由喉上神经的咽支分布。软腭的黏膜和扁桃体由腭小神经和舌咽神经分布。三、咽的淋巴组织咽黏膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列,称为咽淋巴环（Waldeyer淋巴环），可分为内环组与外环组，两者互通，对咽部疾病的发生、发展、诊断、治疗有重要意义。其中外环主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、下颌下淋巴结和须下淋巴结等组成，这些淋巴结间互相交通，自成一环。内环主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成。内环淋巴流向外环。咽部的感染或肿瘤可经内环扩散或转移至相应的外环淋巴结。咽部淋巴均流入颈深淋巴结。鼻咽部淋巴先汇入咽后淋巴结，再流入颈上深淋巴结；口咽部的淋巴主要汇入下颌角淋巴结；喉咽部淋巴管穿过甲状舌骨膜，汇人颈内静脉附近的淋巴结。（一）腺样体腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽部，顶壁与后壁移行处，形似半个剥皮橘子，表面凸凹不平，有56条纵形沟隙，居中的沟隙最深，在其下端有时可见一囊状小凹，称咽囊，为胚胎早期上皮随脊索顶端退化凹陷而成，随年龄增长大多逐渐消失，仅少数保留至成年。腺样体出生后即存在，67岁时最显著，一般10岁以后逐渐萎缩。（二）腭扁桃体腭扁桃体俗称扁桃体，位于口咽两侧的扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者，其大小因年龄、个体和病理状态而不同。35岁时淋巴组织增生，腭扁桃体可呈生理性肥大，中年以后逐渐萎缩，到老年只残余少量扁桃体淋巴组织。L扁桃体窝前壁为腭舌弓，后壁为腭咽弓，在顶部腭舌弓和腭咽弓连接形成半月状皱赞，在下部腭舌弓包绕扁桃体前下部形成三角皱赞。外侧壁为咽腱膜和咽上缩肌。2.扁桃体的结构扁桃体呈扁卵圆形，分为内侧面、外侧面、上极和下极。内侧游离面朝向咽腔，表面有鳞状上皮黏膜覆盖，其黏膜上皮向扁桃体实质陷入形成620个深浅不一的盲管，称为扁桃体隐窝，常为细菌、病毒存留繁殖的场所，易形成感染“病灶”。隐窝中有一最大且位置最高者，称扁桃体上隐窝。除内侧面外，其余部分均由结缔组织形成的被膜包裹。外侧面与咽腱膜和咽上缩肌相邻，咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织，形成一潜在间隙，称扁桃体周围隙。扁桃体切除术时，需沿此间隙剥离，扁桃体周围脓肿即在此间隙发生。扁桃体为淋巴组织构成，内含许多淋巴滤泡和结缔组织网，结缔组织形成扁桃体支架，称“小梁”，向外延伸与扁桃体的被膜融合。在“小梁”之间有许多淋巴滤泡，其外层为小淋巴细胞，含染色质较多，染色深；中央区淋巴细胞较大，染色质少，染色浅。淋巴滤泡内细胞多呈丝状核分裂，称为生发中心。3扁桃体的血管扁桃体血供丰富，动脉有五支，均来自颈外动脉的分支：腭降动脉，为上颌动脉的分支，分布于扁桃体上端及软腭；腭升动脉，为面动脉的分支，分布于扁桃体后面；面动脉扁桃体支，分布于腭扁桃体实质，是主要供血动脉；咽升动脉扁桃体支，分布于扁桃体上极。舌背动脉，来自舌动脉，分布于扁桃体下极。除面动脉扁桃体支外，其他分支仅分布于邻近的黏膜及肌肉中，并不穿过包膜深入扁桃体中。扁桃体静脉血在被膜周围形成静脉丛,再经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉。4.扁桃体的神经扁桃体由咽丛、三叉神经第二支（上颌神经）以及舌咽神经的分支共同支配。（三）舌扁桃体舌扁桃体位于会厌舌面前上的舌根处，大小因人而异，常为数个颗粒状淋巴团块，含丰富的黏液腺，有短而细的隐窝。（四）咽鼓管扁桃体咽鼓管扁桃体又称管扁桃体，为咽鼓管圆枕后下部的淋巴组织，炎症性肥大时可阻塞咽鼓管咽口，致中耳积液或听力减退。（五）咽侧索咽侧索为咽部两侧壁的淋巴组织，位于腭咽弓后方，呈垂直带状，由鼻咽下部下延至口咽部，与咽隐窝淋巴组织相连。