耳鼻咽喉科喉外伤治疗常规.docx

耳鼻咽喉科喉外伤治疗常规一、闭合性喉外伤闭合性喉外伤指颈部皮肤及软组织无伤口，喉气管管腔与颈部伤口无贯通的损伤，轻者仅有颈部软组织损伤，重者可发生喉软骨移位、骨折、喉软骨骨膜、喉黏膜损伤。包括挫伤、挤压伤、扼伤等。【病因】颈部遭受外来暴力直接打击，如拳击、交通事故、工伤事故、钝器打击、扼伤、自缢等。偶尔强烈张口与剧烈呕吐可致环甲关节与环杓关节脱位而至喉损伤。喉部损伤程度可因外力大小及作用方向而有很大差别。来自侧方的外力，因喉体可向对侧移动，故伤情多较轻，常无骨折、仅有黏膜损伤、环杓关节脱位等；来自正前方的外力多损伤较重，因此时头或颈部处于相对固定状态，外力由前向后将喉部推挤到颈椎上，常造成甲状软骨中部及上角处骨折，环状软骨骨折较少见，但可造成喉黏膜损伤、环甲关节及环杓关节脱位。【临床表现】L疼痛喉及颈部为著，触痛多明显。随发声、吞咽、咀嚼、咳嗽而加重，且可向耳部放射。2 .声音嘶哑或失声因声带、室带充血、肿胀、软骨脱位、喉返神经损伤所致。3 .咳嗽及咯血由于挫伤刺激而引起咳嗽，喉黏膜破裂轻者仅有痰中带血，重者可致严重咯血。4 .颈部皮下气肿喉软骨骨折、黏软骨膜破裂的严重喉挫伤、咳嗽时空气易于进入喉部周围组织，轻者气肿局限于颈部，重者可扩展到须颌下、面颊、胸、腰部，若累及则出现严重呼吸困难。5 .呼吸困难喉黏膜出血、水肿、软骨断裂均可致喉狭窄，双侧喉返神经损伤可引起吸气性呼吸困难。若出血较多，血液流入下呼吸道，引起呼吸喘鸣，重则可导致窒息。6 .休克严重喉挫伤（喉气管离断）可导致外伤性或出血性休克。【检查】L查体颈部肿胀变形，皮肤片状、条索状淤斑。喉部触痛明显，可触及喉软骨碎片之摩擦音，有气肿者可扪及捻发音。7 .间接喉镜检查和纤维喉镜检查常见喉黏膜水肿、血肿、出血、撕裂、喉软骨裸露及假性通道等。声门狭窄变形、声带活动受限或固定。8 .影像学检查颈部正侧位片、体层片可显示喉骨折部位、气管损伤情况。胸部X线片可显示是否有气胸及气肿。颈部CT扫描对诊断舌骨、甲状软骨及环状软骨骨折、移位及喉结构变形极有价值。颈部MRl对喉部、颈部软组织、血管损伤情况的判断具有重要价值。【诊断】根据外伤史、临床症状及检查所见多不难确诊。如仅有颈部皮肤红肿和淤斑，则难以确立诊断，若有咯血则可确定诊断。喉部X线片、CT扫描、MRl对确定诊断有重要价值。【治疗】L按一般外科挫伤治疗适于仅有软组织损伤，无咯血、无喉软骨移位或骨折及气道阻塞的喉部外伤。让患者保持安静、颈部制动、进流质或软食、减少吞咽动作。疼痛剧烈者可给予止痛剂、喉黏膜水肿、充血者可给予抗生素及糖皮质激素。严密观察患者呼吸及皮下气肿变化情况，做好气管切开术准备。2 .气管切开术有较明显吸气性呼吸困难者应行气管切开术。极危急情况下可行喉内插管术或环甲膜切开术，但要尽快施行标准的气管切开术。3,直接喉镜下喉软骨固定术适用于中度喉挫伤、有喉软骨骨折及轻度移位的患者。先行气管切开术，然后行直接喉镜或支撑喉镜检查，将移位的喉软骨复位，最后经喉镜放入塑料或硅胶制的喉模，上端用丝线经鼻腔引出固定，下端经气管造口固定于气管套管。4 .喉裂开喉软骨复位术适用于喉挫伤严重、喉软骨破碎移位、颈部气肿、呼吸困难及直接喉镜下复位固定术失败的患者。先行气管切开术，然后行喉裂开术，将破裂的软骨尽量保留，复位、仔细缝合黏膜。局部组织瓣或会厌、颊黏膜游离黏膜瓣、颈前肌肌膜瓣均可用于修复喉内黏膜缺损。如果一侧杓状软骨完全撕脱并移位，可予以切除。部分杓状软骨撕裂可行复位并用黏膜修复之。将喉软骨骨折进行复位,用钢丝或尼龙线固定，喉内放置喉模，其上端丝线经鼻腔引出，下端经气管切开口引出，并分别加以固定，以扩张喉腔，防止术后喉狭窄的发生。术后812周经口取出喉模，继续随访。如有狭窄趋势，可行喉扩张术。5 .鼻饲饮食伤后Iod内应给予鼻饲饮食，以减少喉部活动，减轻疼痛及呛咳，以利于创面愈合。二、开放性喉外伤开放性喉外伤指喉部皮肤和软组织破裂，喉气管伤口与外界相通的喉外伤。可伤及喉软骨、软骨间筋膜，穿通喉内，包括切伤、刺伤、炸伤、子弹伤等。开放性喉外伤易累及颈动脉及颈内静脉，发生大出血，枪弹伤则易形成贯穿伤，且可伤及食管及颈椎，战时较多见。【病因】L战时火器伤，包括枪炮伤、弹片及刺刀伤、子弹所致喉部贯通伤等。6 .工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤。7 .交通事故中，破碎风挡玻璃及铁器等物撞伤8 .匕首、砍刀等锐器伤。9 .精神病患者或自杀者用刀剪等锐器自伤。【临床表现】L出血因颈部血运丰富，出血较凶猛，易发生出血性休克。若伤及颈动脉、颈内静脉，因出血难以控制，多来不及救治而立即死亡。2.皮下气肿空气可通过喉内及颈部伤口进入颈部软组织内，产生皮下气肿，若向周围扩展，可达面部及胸腹部,向下可进入纵隔，形成纵隔气肿。3,呼吸困难其成因：喉软骨骨折、移位，喉黏膜下出血、肿胀所致喉狭窄、梗阻；气肿、气胸；喉内创口出血流入气管、支气管，造成呼吸道阻塞。出血、呼吸困难、休克是开放性喉外伤的三个危机现象，应给予高度重视。4 .声嘶声带损伤、环杓关节脱位、喉返神经损伤均可导致声嘶乃至失声。5 .吞咽困难喉痛、咽损伤所致吞咽疼痛，使吞咽难以进行。若伤口穿通咽部、梨状窝或颈部食管，吞咽及进食时则有唾液和食物自伤口溢出，造成吞咽障碍。6 .休克若伤及颈部大血管，将在极短时间内丢失大量血液而引起失血性休克。【检查】L常规检查患者的意识、呼吸、脉搏、血压等情况。2.伤口情况注意观察伤口部位、大小、形态、深浅及数目。如果伤口未与喉、咽相通，则与一般颈部浅表伤口相同。若伤口与咽喉内部相通则可见唾液从伤口流出。由伤口可见咽壁、喉内组织及裸露的血管及神经。伤口内的血凝块及异物不可轻易取出，以免发生大出血。【治疗】1 .急救措施(1)控制出血：找到出血血管并将其结扎。如果找不到，可用纱布填塞止血。已贯穿喉腔的伤口不可加压包扎,以防发生喉水肿或加重脑水肿及脑缺氧。出血凶猛者，可用手指压迫止血，并探查颈部血管，如果动脉有裂口可行健合术或血管吻合术；如果颈内静脉破裂，可于近心端将其结扎。颈总或颈内动脉结扎术仅万不得已时方可施行。因其可以引起严重的中枢神经系统并发症，如偏瘫、昏迷甚至死亡。(2)呼吸困难的处理：解除呼吸困难或窒息极为重要，应先将咽喉部血液、唾液吸出，同时给予吸氧，取出异物。紧急情况下，可行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后再改行正规气管切开术。危急情况下可将气管插管或气管套管由伤口处插入，插管或套管气囊应充足气，伤口内填以纱布，以防止血液流入气道。预防性气管切开术可视患者具体情况而定。有气胸时，可行胸腔闭式引流术。(3)休克的处理：多为失血性休克，应尽快给予静脉输入葡萄糖液、平衡盐溶液、代血浆和全血，并给予强心剂。(4)全身用药：全身应用抗生素、糖皮质激素、止血药物、注射破伤风抗毒素。2 .手术治疗(1)咽喉浅表伤：伤后时间短、无污染者，用苯扎溪铁、过氧化氢和生理盐水反复清洗伤口，清创，将筋膜、肌肉、皮下组织、皮肤逐层缝合。有可能污染者，彻底清创后延期缝合。(2)咽喉切伤及穿通伤：应尽量保留受损的喉软骨，并用黏膜覆盖裸露的软骨，按解剖关系将黏膜、软骨、肌肉逐层对位缝合。如有咽及/或食管痿，将其周边黏膜严密缝合。喉腔内置塑料或硅胶喉模并加以固定，防止形成喉狭窄。如有喉返神经断裂伤，在具备条件的情况下，可一期进行喉返神经吻合术。(3)异物取出术：浅表异物可于手术中取出。X线片可明确显示异物的位置及与周围各种解剖结构如颈动脉等的关系，充分估计手术危险性和复杂性，做好充分准备后再予以取出。3,营养支持治疗在关闭咽喉部伤口前，在明视下由前鼻孔插入鼻饲管。必要时，可行颈部食管造痿术或胃造痿术,以保证营养供给并减少吞咽动作，以利伤口愈合。三、喉烫伤及烧灼伤喉、气管、支气管黏膜受到强的物理因素刺激或接触化学物质后，引起局部组织充血、水肿，以至坏死等病变，称为喉部与呼吸道烧伤。它包括物理因素所致的喉烧灼伤、喉烫伤、放射损伤及化学物质腐蚀伤。呼吸道烧伤占全身烧伤的2%3%。由于声门在热气、有毒烟雾或化学物质刺激下反射性关闭，因而上呼吸道烧灼伤较下呼吸道者多见且伤情较重。【病因】L咽、喉与气管直接吸入或喷入高温液体、蒸气或化学气体。2 .火灾时吸入火焰、烟尘及氧化不全的刺激物等。3,误吞或误吸化学腐蚀剂，如强酸、强碱、酚类等。4 .遭受战用毒剂如芥子气、氯气等侵袭。5 .放射线损伤，包括深度X线、钻60、直线加速器等放射治疗时损伤及哉时核武器辐射损伤。【发病机制】上呼吸道黏膜具有自然冷却能力，可吸收热气中的热能。当上呼吸道受热力损害时，声门可反射性关闭，保护支气管和肺。蒸气在声门反射未出现前即进入下呼吸道，故下呼吸道受损害较重。烧伤后表现为鼻、口、咽、喉及下呼吸道黏膜充血、水肿及坏死，可累及黏膜下层、软骨，引起窒息、肺不张、肺感染。放射性损伤早期有炎症反应，数月后可发生纤维化、放射性软骨炎、软骨坏死。【临床表现】L轻度损伤在声门及声门以上。有声音嘶哑、喉痛、唾液增多、咽干、咳嗽多痰、吞咽困难等。检查可见头面部皮肤烧伤，鼻、口、咽、喉黏膜充血、肿胀、水疱、溃疡、出血及假膜形成等。吞食腐蚀剂及热液者可见口周皮肤烫伤，食管、胃黏膜烧灼伤及全身中毒症状。2 .中度损伤在隆突以上。除上述症状外，有吸气性呼吸困难或窒息，检查除轻度烧灼伤所见外，还可有喉黏膜水肿和糜烂，听诊肺呼吸音粗糙，闻及干啰音及哮鸣音。常伴有下呼吸道黏膜烧伤，易遗留喉瘢痕狭窄。3 .重度损伤在支气管、甚至达肺泡。除有上述喉烧伤的表现外，有下呼吸道黏膜水肿、糜烂及溃疡，甚至坏死。患者呼吸急促、咳嗽剧烈，可并发肺炎或膜性喉气管炎，可咳出脓血痰和坏死脱落的气管黏膜。误吞腐蚀剂者可致喉、气管、食管痿。若烧伤范围广泛，可导致严重而广泛的阻塞性肺不张、支气管肺炎、肺水肿，进而出现呼吸功能衰竭。【治疗】1 .急救措施(1)早期处理：热液烫伤可口含冰块或冷开水漱口、颈部冷敷。强酸、强碱烧伤者应立即用清水冲洗口腔、咽部并采用中和疗法。强酸烧伤者可给予牛奶、蛋清或2%5%苯酚氢钠溶液；强碱烧伤者可给予食醋、K稀盐酸或5%氯化氨等涂布伤处或吞服、用中和药物雾化吸人。(2)全身治疗：充分补液，维持水、电解质平衡，吸氧。重度者需行紧急气管插管，也可给予高压氧治疗。纠正休克、保护心肺功能。全身应用抗生素预防感染，糖皮质激素防止呼吸道黏膜水肿。2 .保持呼吸道通畅(1)上呼吸道阻塞、分泌物多而咳出困难者，为防止窒息，可行气管内插管或气管切开术。(2)应用解痉药物，以解除支气管痉挛。(3.)每日雾化吸入，气管内滴入抗生素生理盐水，以防气道被干痂阻塞。3,放置胃管给予鼻饲饮食，改善营养。在强酸、强碱烧伤时，放置胃管可防止下咽和食管因瘢痕挛缩而封闭。四、喉插管损伤喉插管损伤多发生于全身麻醉、危重患者抢救等需要经口、经鼻行喉气管插管术的情况下。因此，近年来此类喉部损伤日渐增加；长期留置鼻饲管亦可造成环后区黏膜损伤。其发病率国内外报道在10%60%之间。【病因】L插管技术不熟练，操作粗暴，声门暴露不清时盲目地强行插入；清醒插管时，表面麻醉不充分，致使患者频频咳嗽或声门痉挛；插管过程中过多地搬动患者头部；插管过浅,气囊压迫声带黏膜；经鼻腔盲目插管时，更易造成喉腔内损伤。2 .选用插管型号偏大、过长；套管外气囊充气过多。3 .插管时间久、喉黏膜受压迫、摩擦时间过长。4 .插管质量不佳，质地过硬，或管壁含有对黏膜有害的成分，压迫、刺激喉气管黏膜。5 .鼻饲管留置时间过长，摩擦环后区黏膜，造成局部损伤。6 .患者呕吐物或鼻咽分泌物吸入喉腔，对喉黏膜产生刺激。7 .患者自身有过敏体质，对外界刺激反应敏感而强烈。【临床表现】L溃疡及假膜形成由于插管损伤乃至撕裂喉黏膜，上皮剥脱并继发感染而形成溃疡，多见于声带后部，位于杓状软骨声带突处，继而发生纤维蛋白及白细胞沉积，形成假膜。表现为喉部不适、声嘶、喉痛、咳嗽及痰中带血。喉镜检查可见喉黏膜水肿、充血、局部溃疡及假膜。8 .肉芽肿系在上述喉黏膜溃疡及假膜基础上发生炎症及浆细胞浸润，大量成纤维细胞及血管内皮细胞增生而形成的。喉镜检查可见声带后联合区肉芽肿，表面光滑、色灰白或淡红，如息肉样。患者感喉部不适，有异物感，发声嘶哑，经久不愈。若肉芽肿过大，可阻塞声门，引起呼吸困难。9 .环杓关节脱位患者拔管后即出现声嘶，说话无力、咽部疼痛，且长期不愈。多为一侧脱位，双侧同时脱位者罕见。杓状软骨可向前或向后移位，但以向前并向外侧移位者多见。喉镜检查可见一侧杓状软骨和杓会厌裳充血、水肿，且突出于声门上，掩盖声门的后部。声带运动受限，发声时杓状软骨多不活动，使声门不能完全闭合。10 声带瘫痪由于膨胀的气囊位于喉室部而未完全到达气管内，因而压迫喉返神经前支所致。患者术后即出现声嘶。喉镜检查见一侧声带固定于旁正中位。【治疗】L插管术后发现喉黏膜有溃疡及假膜形成时，应嘱患者少讲话，禁烟酒，不要作用力屏气动作。给予抗生素、糖皮质激素等超声雾化吸入。11 肉芽肿形成者，有蒂者可于喉镜下钳除；无蒂者可于全麻下行支撑喉镜下切除；若采用纤维内镜或支撑喉镜下激光切除，效果更佳。12 环杓关节脱位者，应尽早于间接喉镜下行环杓关节复位术，以免形成瘢痕后不易复位。13 声带瘫痪者，可行音频物理疗法并给予神经营养药物,以促进其恢复。长期单侧声带麻痹而声嘶严重者，可考虑行声带注射术或甲状软骨成形声带内移术以改善声嘶症状。