耳鼻咽喉科喉运动神经性疾病治疗常规.docx
耳鼻咽喉科喉运动神经性疾病治疗常规支配喉肌的运动神经受损，引起声带运动障碍，称为喉瘫痪或喉麻痹，也可称为声带麻痹。喉内肌除环甲肌外均由喉返神经支配，当喉返神经受压或损害时，外展肌最早出现麻痹，次为声带张肌，内收肌麻痹最晚。喉上神经分布到环甲肌，单独发生麻痹少见。喉瘫痪是一种临床表现，而不是一个独立的疾病。【病因】按病变部位分中枢性、周围性两种，周围性多见，两者比例约为1：IOo由于左侧迷走神经与喉返神经行径长，故左侧发病者较右侧约多一倍。1 .中枢性每侧大脑皮质的喉运动中枢有神经束与两侧疑核相联系，故每侧喉部运动接受两侧皮质的冲动，因此皮质引起喉麻痹者极罕见。常见的中枢性病因如脑出血、脑血栓形成、脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤、脑脊髓空洞症、延髓肿瘤、小脑后下动脉血栓栓塞等。迷走神经颅内段位于颅后窝,可因肿瘤、出血、外伤、炎症等，引起喉麻痹。2 .周围性因喉返神经以及迷走神经离开颈静脉孔至分出喉返神经前的部位发生病变，所引起的喉麻痹。按病因性质可分：外伤：包括颅底骨折、颈部外伤、甲状腺等颈胸部手术损伤等。肿瘤：鼻咽癌向颅底侵犯时，可压迫颈静脉孔处的迷走神经而致喉麻痹；颈部转移性淋巴结肿大、甲状腺肿瘤、霍奇金病、颈动脉瘤等亦可压迫喉返神经而发生喉麻痹；胸腔段喉返神经可由主动脉瘤、肺癌、肺结核、食管癌、纵隔肿瘤等压迫而发生麻痹。炎症：原因不明或特发性功能障碍如白喉、流行性感冒等细菌或病毒感染性疾病;铅、种、乙醇等中毒引起；急性风湿病、麻疹、梅毒等也可发生喉返神经周围神经炎而致喉麻痹。【临床表现】声带运动时会处于不同的位置。L喉返神经不完全麻痹单侧麻痹者症状不显著，常在体检中发现。曾有短时期的声嘶，随即恢复。除在剧烈运动才可出现气促外，常无呼吸困难。间接喉镜检查，在吸气时，患侧声带居旁正中位不能外展，而健侧声带外展正常。发音时声门仍能闭合。双侧喉返神经不完全麻痹，因二侧声带均不能外展，可引起喉阻塞，呼吸困难为其主要症状，如不及时处理，可引起窒息。间接喉镜检查见二侧声带均居旁正中位，其间仅留小裂健。发音时，声门仍可闭合。2,喉返神经完全麻痹单侧麻痹发音嘶哑，易疲劳，说话和咳嗽有漏气感。后期有代偿作用，发音好转。间接喉镜检查，因患侧除环甲肌以外的外展及内收肌的功能完全丧失，患侧声带固定于旁正中位.即介于中间位（尸位）与正中位（发声位）之间。初期发音时，健侧声带闭合到正中位，两声带间有裂隙，后期出现代偿，健侧声带内收可超越中线向患侧靠拢，发音好转。呼吸时，因健侧声带运动正常，故无呼吸困难。两侧喉返神经完全麻痹时，发音嘶哑无力，音频单调,说话费力，犹如耳语声，不能持久。自觉气促，但无呼吸困难。因声门失去正常的保护性反射，不能关闭，易引起误吸和呛咳，气管内常积有分泌物，且排痰困难，呼吸有喘鸣声。间接喉镜检查，双侧声带固定于旁中位，边缘松弛，不能闭合，也不能外展。3喉上神经麻痹喉上神经麻痹后声带张力丧失，不能发高音，声音粗而弱。间接喉镜检查，声带皱缩，边缘呈波浪形，但外展、内收仍正常。单侧性者，对侧喉黏膜的感觉仍存在。两侧麻痹者因喉黏膜全麻木，饮食、唾液误吸入下呼吸道，可发生吸入性肺炎。4.混合性喉神经麻痹系喉返神经及喉上神经全部麻痹,单侧麻痹者常见于颈部外伤、手术损伤。发音嘶哑更为显著。喉镜检查见患侧声带固定于中间位。以后因健侧声带代偿,发音稍好转。双侧麻痹者两侧声带均呈中间位。【诊断】喉瘫痪表现多样，病因复杂，容易漏诊误诊。因此应注意诊疗程序及策略。L仔细询问病史是声音嘶哑还是发音过弱，是否有吞咽困难和误吸，是否伴随呼吸困难，是否有肺部症状，有无神经源性的无力、震颤、发音困难等。有无手术、外伤史，吸烟史。是否接触神经毒性药物等。2.体格检查颈部体检，仔细检查甲状腺、喉体、气管、双侧颈部淋巴结等，是否有肿块存在及肿物的大小、位置、质地等；咽喉专科检查：间接喉镜下仔细检查喉腔的各结构形态及运动；脑神经专科检查，尤其后组脑神经需重点检查。3咽喉专科检查电子喉镜、频闪喉镜等可更精确了解声带的运动、声带肌是否饱满，杓状软骨的动度及位置，是否向内脱入喉入口，双侧声带是否在同一平面。4.影像学检查需行喉神经全程部位从颅底到主动脉弓或右侧锁骨下层面的CT或MRI等影像学检查。5,喉肌电图对6个月内的声带麻痹可提供预后信息，可为神经源性和机械性声带麻痹的鉴别提供一定依据。【治疗】L病因治疗对有明确病因者，给予相应的治疗，积极解除病因。2,气管切开术对双侧声带麻痹引起急性呼吸困难者，要及早行气管切开术，以改善患者呼吸状况。3 .喉返神经的恢复治疗(1)药物治疗：对病毒感染或其他无明确病因的单侧喉返神经麻痹，随着时间的推移有自我改善倾向。可以根据情况应用神经营养药、糖皮质激素及扩张血管的药物，对神经功能恢复有一定辅助作用，当患者存在严重的吞咽困难、误吸现象，则需要手术干预。（2）手术治疗：对于完全声带麻痹后半年甚至更长时间，仍未改善，如有手术适应证的患者可行喉返神经探查,行喉返神经两断端的直接神经吻合术、神经肌蒂移植术、舌下神经或舌下神经降祥喉返神经吻合术、膈神经喉返神经吻合术等治疗，是恢复声带张力、促进自主运动的最积极办法。但临床观察，神经移植手术后通常能够增加声带的体积和张力，却很难恢复声带的正常生理运动。4 .恢复和改善喉功能的治疗对半年以上，神经功能无恢复可能性者可行以下治疗：对于双侧喉返神经麻痹，观察12个月以上无恢复者，可行经支撑喉镜显微镜下CO2激光单侧声带后端切除术，无条件做激光手术的单位可行杓状软骨切除术或声带外展移位固定术，使声门后部开大，改善呼吸功能。如3个月后仍无改善，可再次行对侧经支撑喉镜显微镜下CO2激光声带后端切除术。对单侧喉返神经麻痹的患者，可行声带黏膜下脂肪组织或胶原蛋白等充填术、甲状软骨成形术，使声带向内移位,改善发音。
