耳鼻咽喉科小儿耳鼻咽喉检查要点.docx
耳鼻咽喉科小儿耳鼻咽喉检查要点【检查准备】1.病人位置(1)如小儿合作，可采取成人位置，即与医生相对而坐。(2)若小儿平卧桌上，可由助手固定或以被单裹住身体，使其脚腿不能乱动。(3)如助手抱着小儿，则与医生相对而坐，固定其位置。2 .病史一般向家属询问病史，宜简短而明确；若小儿有理解力，应让其参与问答，此时可发现小儿听觉或喉部方面的症状。3 .检查顺序从简单到复杂。先做耳部检查，再进行鼻部检查，最后检查咽喉部(因压舌板可引起恶心)。4 .麻醉如做细致操作，必须让小儿绝对不动者，可采用短时间全身麻醉。局部麻醉药，如丁卡因对小儿有危险，故禁用。对乳儿应绝对禁用任何麻醉。【耳部检查】应用耳镜前，须观察及检查小儿的耳郭、耳道入口、耳郭附近淋巴区、乳突部、下颌骨后凹陷处，注意有无外耳畸形、耳郭湿疹、乳突部皮肤红肿、耳后皱裳消失等情况，并注意耳屏前、乳突尖端及其后缘处有无淋巴结肿胀或压痛，牵引耳郭时有无疼痛。对光后，左手将耳郭牵引向上方，使外耳道拉直，右手拇指、食指持耳镜徐徐插入外耳道中，耳镜口径需选择适度,放入耳道内后，推开耳毛，看到鼓膜。婴儿与5个月以下乳儿的外耳道结构不同，耳道狭小且闭合，耳郭牵引方向应向后下方，方能使耳道拉直，如有盯野块及障碍物，须小心除去，方得见到鼓膜。乳儿的鼓膜十分倾斜，几乎与水平线平齐，如将耳镜垂直于头颅侧面的方向插入，则仅见鼓膜后上方或只是耳道后上壁，所以必须将耳镜喇叭口尽量向后倾斜，才能见到锤骨柄，鼓膜前下方常为耳道壁遮住。乳儿的鼓膜后上界限、鼓膜标志、鼓膜体积与成人相同，但较正常为厚，透明度较差，色泽灰暗，不像较大儿童呈灰白色。小儿外耳道极为薄弱，外伤可致耳痛，如用小手术去除盯野阻塞后，次日必须复查，以防产生汴肿。【鼻部检查】鼻部检查包括鼻腔检查与鼻窦检查。鼻腔检查分前鼻镜检查与鼻咽镜检查。L前鼻镜检查小儿鼻前庭部皮肤细腻，无鼻毛，前鼻孔较小，前庭部后上界线较成人为高。前鼻镜检查，一般用小号鼻镜或口径适当的耳镜。放入鼻镜前，以左手拇指将鼻尖抬起，检查鼻前庭部有无疗肿、皮肤破裂或湿疹。此时可窥到鼻中隔软骨部，如有偏曲和崎突存在，则需注意鼻镜放入时可能引起的疼痛及出血。鼻镜置入前庭部后，可见到鼻腔内黏膜，该处与前庭部皮肤色泽显然不同。其他，如鼻甲及鼻道的检查，一般与成人相同。小儿的中鼻道常较成人宽大，中鼻甲与下鼻甲内侧面和鼻中隔间的距离亦较成人为大，乳儿的鼻腔狭小，下鼻甲特别膨大，即使用收缩药后,中鼻甲也不易见到。鼻腔探针触诊法，仅限于绝对不动的小儿，必要时可在全身麻醉下进行。2 .鼻咽镜检查可用电鼻咽镜及鼻咽腔触诊法，对较大的小儿和能合作者进行。其方法与成人相同。注意增殖体在鼻咽腔顶部，呈扇形。小儿咽鼓管与成人不同，极少呈三角形，常有淋巴组织覆盖于上。3 .鼻窦检查（1）透照法于暗房中进行。小儿常害怕，不能合作，故不易进行，且小儿鼻窦发育尚未完成，故此种检查价值极小。检查时用透照灯置于眼眶内上角，以观察额窦：置于口腔内腭盖下，以观察上颌窦及前组筛窦，如窦腔正常，则透光度清晰。（2）低头引流试验以1%麻黄碱溶液（儿童为0.5%）喷入鼻腔内，23分钟后检查鼻部。注意观察中鼻道的情况，嘱患者双手分别放在两足背上，两足距离约大半步，顶部近乎垂直地面10分钟后，再检查鼻腔，尤其是中鼻道内有无积脓（患高血压者禁用此位）。除以上检查外，可用上颌窦穿刺或鼻腔交替负压吸引法,将不透明光剂（碘油）灌入鼻窦腔内后再摄片，则窦腔显得更清晰。【咽部检查】1 .口咽部检查位置采用对面坐式。如取卧位，则以平卧位置较为可靠。如侧面检查，则颈与脊柱扭向一侧，引起两侧不对称而失去正确性。压舌板以弯曲有柄者较佳，因直条压舌板易将灯光遮挡。压舌板不可超过舌前2/3与后1/3的交界线。压力宜适度，勿太重，否则会引起恶心反射，甚至呼吸停顿或猝死，特别是对有痉挛体质的小儿或患有咽后壁脓肿的乳儿。口咽部检查除视诊外，还需试验感觉，观察软腭收缩动作两侧腭弓是否对称。最后做颈部淋巴结触诊检查。2 .鼻咽部检查包括后鼻镜检查及触诊，前者已于鼻部检查中述及。鼻咽部触诊：小儿坐位，双手由助手握住，固定头部，医生左手按住小儿下颌，拇指嵌入小儿面颊上下列牙齿之间,右手食指戴上消毒指套后向软腭后上方伸入，有规律而轻快地触摸鼻咽部各壁，时间不得多于几秒。前面可触及鼻中隔后边缘，两后鼻孔及鼻甲尾端；侧壁处探查咽鼓管咽孔的后隆突及其后上方的咽隐窝；顶部蝶骨体及枕骨基底突的骨壁,如有增殖体位于其前，触之柔软而隆起。【喉部检查】L间接喉镜检查法位置和操作方法与成人相同。牵引舌部不可使用暴力，否则必然影响呼吸并损伤舌韧带。用直径较小的间接喉镜，置于咽后壁较低处，光线必须由上向下照射，如光线水平射去喉部常为舌根遮住。检查时间不宜过长。2强迫间接喉镜检查法用特种压舌板，其前端向下弯曲,并有两个印头小钩，嵌入舌会厌溪中，钩住舌根向前拉，则会厌竖起，暴露喉腔，此时用间接喉镜检查喉部，显露清晰。3 .直接喉镜或麻醉喉镜检查法用于不合作小儿的诊断、喉部手术、气管插管麻醉、下呼吸道造影及新生儿急救。小儿仰卧位，头部后仰，使枕下关节弯曲，头顶离桌面约15cm,两肩由一助手按住，医生站在小儿头端。小儿不需麻醉，按上述位置，嘱其张口呼吸，用小纱布覆于上门齿上，以保护门齿。左手持适当尺寸的直接喉镜，沿舌背放入，见到会厌后用喉镜远端挑起会厌，看到披裂，平均用力向上前方提起喉镜。同时右手中指及食指钩住腭部，拇指托住喉镜近端。这样可看到喉腔全部。直接喉镜中所见的正常声带颜色与喉黏膜同色，其边缘较厚。乳儿会厌短，柔软而左右活动，不易挑起。由于乳儿呼吸不稳定，故检查时间宜极短，如一次检查不全面，需停止片刻再进行，有时需反复34次才能完成，备用吸痰器和氧气。
