耳鼻咽喉科气管食管学基础.docx

耳鼻咽喉科真菌性食管炎治疗常规一、概述真菌性食管炎的病原菌以念珠菌最为多见，其中最常见的是白色念珠菌，其次是热带念珠菌和克鲁斯念珠菌。其他少见的有放线菌、毛霉菌、组织胞浆菌、曲霉菌、隐球菌、芽生菌以及一些植物真菌等，这些菌是从外环境中获得的,而不是内生菌丛，其所引起的原发性食管感染仅见于严重免疫低下的病人。有报道一组30例免疫抑制病人，40%有食管霉菌感染，其中71%为白色念珠菌。有报道食管癌旁增生上皮中真菌侵犯率高达50%,而真菌性食管炎病人食管癌发生率(17.35%)亦较正常人明显增高。真菌是条件致病菌，导致其引起真菌性食管炎的因素是多方面的：食管黏膜损伤；食管运动功能失调；免疫功能下降；广谱抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用。少部分患者感染原因不明，很少在胃镜检查前考虑诊断，多在胃镜检查中发现，胃镜下典型征象为食管黏膜呈弥漫性充血，表面有散在的白色或黄色伪膜附着，不易剥脱,大小及程度不等，其下黏膜质脆、糜烂、易出血，严重者黏膜见大片豆腐渣样污秽斑块，广泛出血、变脆，糜烂溃疡或息肉样增生，内镜刷片可见成堆菌丝和(或)抱子。二、诊断（一）临床表现主要表现为吞咽疼痛，吞咽不畅，胸骨后不适及烧灼感,咽部不适，病程呈慢性经过。其中无食管症状约占45.3%,很少在胃镜检查前考虑诊断，多在胃镜检查中发现，其症状的轻重与炎症发生的缓急和程度有关。婴儿常伴发口腔鹅口疮，成年念珠菌性食管炎可以在没有念珠菌性口炎的情况下发生。并发症有食管狭窄、真菌团引起的梗阻、上消化道出血、食管穿孔、食管-气管樱、真菌扩散以及继发性细菌感染所致的败血症。（二）相关检查L食管镜检查食管镜检查是确诊该病的唯一方法，镜下食管黏膜呈现水肿、充血、糜烂、溃疡，触之易出血。黏膜表面覆盖白色斑点或假膜。进行活检及细胞刷涂片和培养。若培养阳性尚不足以诊断，因念珠菌是胃肠道一种共生菌。必须涂片见有真菌菌丝，活检组织见有菌丝侵入上皮方可确诊。鉴于念珠菌性食管炎病人多继发于严重的甚至是致命的原发病，因此及时检查发现，早期作出诊断和进行治疗，对挽救病人生命是必要的。2 .食管X线钢剂检查对诊断有一定帮助，主要病变在食管的下2/3,可表现为蠕动减弱或弥漫性痉挛。食管黏膜粗乱、不规则或呈颗粒状，宛如岸贝剂内混有多数微小气泡。晚期病例，黏膜呈结节状，致使锹柱外观如卵石样，颇似静脉曲张。有时可显示深在溃疡。在慢性病例，炎症病变向管壁深部发展，可造成节段性狭窄，甚至酷似食管癌。但食管X线锹剂造影正常并不能排除食管念珠菌病存在。(三)诊断依据主要依靠内镜检查，结合真菌检查。有上述严重的原发病、长期接受抗生素或类固醇激素治疗者及免疫缺陷患者，出现不同程度的吞咽疼痛和吞咽困难等症状，应及早行内镜检查。三、鉴别诊断L食管静脉曲张本病大多有肝脏病史，查体可见门脉高压体征，如脾大、腹水、腹壁静脉曲张等。无吞咽疼痛，也极少发生吞咽困难。胃镜可见食管黏膜呈灰蓝色串珠状、蚯蚓状或团块状曲张静脉。2,食管癌本病多发于中老年人。临床主要表现有进行性吞咽困难、消瘦、贫血等。通过纤维胃镜检查及病理活检可确诊。3 .其他类型食管炎(1)化脓性食管炎。(2)疱疹性食管炎。(3)食管结核：多数食管结核病人年龄轻，造影所见食管扩张性好，即使有狭窄通过亦较顺利，纤维内镜下食管黏膜本身为炎症浸润和溃疡，活检病理可发现干酪样肉芽肿,抗酸染色可找到抗酸杆菌。四、治疗西药制真菌素、二性霉素B、酮康嗖、氟康嗖、伊曲康唆等抗真菌治疗皆有一定的效果。笔者常用的是以口服制霉菌素100万IU,3d,或者氟康嗖50100mg,ld,并加用黏膜保护剂，疗程10-15天。多数患者在治疗1周内症状消失。随访131例，结果90例显效(68.7%),38例有效(29.0%),3例无效(2.29%)o周家文的研究证明酮康嗖是一种沿用多年、疗效肯定的抗真菌药物，主要是通过抑制真菌细胞膜麦角苗醇的生物合成，影响细胞膜的通透性，而抑制其生长。在抗真菌同时辅以硫糖铝治疗，后者为碱式铝盐，与蛋白酶络合，抑制其活性，并能与胃黏膜蛋白络合形成保护膜，覆盖溃疡面，利于溃疡愈合。此外亦有轻度的抑酸作用。服药期间，由于食管这一特殊部位感染，加上本身的蠕动，药物不能滞留于患处足够长的时间，直接影响硫糖铝的药效。为此笔者将黏滞性大而常被人们称为黏膜用药溶媒的甘油，与研细的硫糖铝相混合后口服，取得了令人满意的疗效。