耳鼻咽喉科泪器手术.docx

耳鼻咽喉科泪器手术泪器病，特别是泪道病是最常见的眼病，泪器手术亦以泪道手术为主。泪道阻塞而致溢泪，继发感染则有溢脓，手术主要解决溢泪及溢脓。泪囊以下的阻塞，手术效果较好，泪囊以上阻塞现在尚缺乏理想的方法，是要进一步研究的课题。一、泪道探通、扩大和冲洗【适应证】泪道探通、扩大和冲洗用于检查泪道通畅状态及治疗一部分泪道阻塞，也可作为控制泪道炎症的给药途径。泪道探通及扩大，对于已有固定纤维化的阻塞，无论是在泪小管或鼻泪管均难奏效，但对新生儿泪囊炎效果良好，其常为鼻泪管下口的膜性阻塞。【术前准备】冲洗泪道及冲洗结膜囊。【手术步骤】1 .表面麻醉嘱患者眼球转向外侧，如经下泪小点扩探，用拇指牵拉下眼睑向外，暴露泪小点，将泪小点扩张器从泪小点插入泪小管垂直部，轻轻用力，捻转前进，进入12111111即将扩大器向外转至水平位置，继续前进扩大至所需的大小。2 .探通泪道先用1号泪道探子插入泪小点和泪小管垂直部，向外转90。或稍多，至水平的泪小管方向，继续前进约10mm,进入泪囊可触及泪囊窝的骨壁，再回转90。至鼻泪管方向，继续向下探至下鼻道。3 .冲洗泪道用装有生理盐水的注射器，安上钝头泪道冲洗针头，插入泪小管，注入冲洗液。如针能进入泪囊、触及骨壁，冲洗液到达鼻腔或咽部，表明泪道畅；如不能到鼻腔，水从另一泪小点反流，则表明鼻泪管阻塞。若针不能进入泪囊，水从另一泪小点反流，阻塞在泪总管；若水从进针的原泪点回流，则阻塞在原泪小管。【术后处理】局部抗生素点眼。探通23次无效，应改行其他手术。二、泪小点切开术【适应证】适用于泪小点狭窄或闭锁。【术前准备】冲洗泪道及冲洗结膜囊。【手术步骤】注射局部麻药后，扩大泪小点，拉开眼睑，用尖菟伸入泪小点，剪开泪小管垂直部，并剪开泪小管水平部23mm,剪去二刀口间的三角形黏膜片。如泪小点已完全闭塞，可用小刀从原闭塞口向下切开泪小管，再依上法施行。【术后处理】局部用含解体激素抗生素点眼57天。三、泪小点外翻矫正术【适应证】适用于泪小点外翻。【术前准备】冲洗泪道及冲洗结膜囊。【手术步骤】下泪小点外翻轻者，局麻下翻开下眼睑，在泪小点后3mm结膜面，用电凝器作34个烧灼点；或切除23mm梭形结膜片，缝合2针以矫正之。泪小点外翻重者，如瘢痕性睑外翻，应行整形术矫正。【术后处理】局部用含幽体激素抗生素点眼710天。57天拆线。四、泪囊鼻腔造口术泪囊鼻腔造口术是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道，代替阻塞的鼻泪道引流泪液，以解除泪囊积脓和溢泪两大症状。有两种方式：经皮肤的外路方式及经鼻腔的内路方式，鼻内镜下的手术逐渐成为手术的主要方式。【适应证】泪小点和泪小管正常的鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎和泪囊黏液囊肿。【术前准备】术前全身应检查有无血液病或心血管病。鼻腔检查如有鼻中隔偏曲和鼻息肉，阻塞造区域，或有鼻窦炎，应先行矫治。压迫泪囊如无分泌物或甚少，冲洗亦不能进入较多液体，可做泪道造影，以判断泪囊的大小。分泌物为脓性者，术前12日应用抗生素液冲洗泪道。1%麻黄碱液滴鼻，必要时全身用抗生素。【手术步骤】L麻醉小儿用全身麻醉。成人用局部麻醉。手术前用1%丁卡因滴结膜囊三次。鼻内麻醉：用1%丁卡因与0.1%肾上腺素各半之混合液，浸润棉片塞于中鼻甲前上造部位。局部麻醉：用2%利多卡因3ml加0.1%肾上腺素O.Iml成1/30000的浓度。从滑车下向眶深部刺入2030mm0边退针边注药，注入麻醉液lL5ml,以阻滞筛前和滑车下神经；再在眶下缘内端的外面，深达骨膜，注射药液1ml,以阻滞眶下神经的分支，出针前沿切口区皮下浸润少许药液。注射后轻轻按摩5分钟，见皮肤变苍白，即可开始手术。2 .皮肤切开从内眦上及内各3mm处起，最初5mm垂直向下，再弯向下外，作1520mm长的切口，下端在鼻睑沟内。3 .暴露泪囊凹钝性分离软组织，找到内眦韧带和前泪喳。从中部切断内眦韧带，切其深部时斜向鼻侧，直达前泪幡骨膜，避免伤及泪囊。沿前泪崎并在其前l2mm切开骨膜，用骨膜起子把泪囊连骨膜一并从前泪蜻和泪囊凹分离，暴露泪囊凹直至泪颌缝或后泪崎，泪囊有骨膜覆盖，只要不损伤骨膜，就能保证泪囊完整。把前泪幡前方之骨膜再分离23mm,以将骨孔区域完全暴露。4 .造骨孔方法很多早年常用凿及锤，震动创伤大；有用环钻或球钻者，但易损伤鼻黏膜；近年有用超声波或激光者,需要复杂的器械。最简易有效的方法是：用血管钳先在泪囊凹下后菲薄骨板处，压破一小片，造成45mm直径小孔，再用咬骨器扩大，完成骨孔。伸入咬骨器之前，应先用骨膜起子把鼻黏膜连骨膜一齐分离，保证其完整以利于吻合。骨孔为椭圆形，垂直径1012mm,水平径810mm0骨孔的位置下界平骨性鼻泪管上口；下界平内眦韧带；后界一般只能到泪颌缝，难达后泪崎，因泪囊凹的泪骨部分常为筛泡占据,前界可至前泪崎前23mm,总之骨孔所暴露的鼻黏膜和泪囊的位置不能离开太远，否则会造成吻合困难。5 .泪囊鼻腔黏膜吻合在泪囊和鼻黏膜作垂直的“I”形切口，相当于骨孔长径，切透至泪囊腔及鼻腔。根据骨板的厚薄，筛篓的位置、泪囊与鼻黏膜的距离等，精心设计其前、后页的长短，即切口稍前或稍后，估计缝合后不过紧、过松或不足。4-0-6-0肠线或丝线，将黏膜前、后页各缝23针，密切对合，以覆盖新的孔道。由于在滚部操作，最好用针眼在针尖端的缝针，如血管瘤式的（左右各一），或直针，缝后页较方便；Ohm型倒钩针，缝前页容易。缝前页时一并缝合前泪峭前的骨膜，将吻合的前页向前牵引，使新造孔道达到最大限度。只要术中不损伤骨膜和黏膜，前后页长短设计适度，吻合并不困难，健合后亦不需要填充物。1 ,外部缝合切断的内眦韧带用丝线缝合1针，皮肤切口间断缝合35针。【术后处理】L手术完毕结膜囊内放入少许抗生素眼膏，用一薄纱垫浸75%酒精盖在伤口上，外面加数层纱垫，微加压包扎单眼，忌用强压，以免压闭新吻合通道。鼻内继续滴抗生素及麻黄碱液，次日换药，若伤口无异常，可隔日换药，术后5日拆线。滴荧光素液于结膜囊内，观察有无黄色液到达鼻腔或咽部，以试验新泪道是否通畅。成功的手术，术后溢泪完全消退，无须任何测试。2 .术中并发症及处理(1)出血：少量出血，影响手术野，可用棉球浸肾上腺素止血。做骨孔时，如上颌骨额突发达，髓腔大，出血多，可以使用骨蜡。切开泪囊或鼻黏膜有时出血也较多，同样用肾上腺素止血，在缝线结扎后，出血一般也会停止。在这种情况下，为防止术后继续出血，可在吻合腔内填塞明胶海绵。(2)黏膜损伤；分离泪囊时不连同骨膜一齐剥离，或者造骨孔时不先将鼻黏膜和骨膜一起分离，没有坚韧的骨膜保护脆弱的黏膜，就容易造成黏膜撕裂。若不慎已有破损,应根据损伤的位置，设计两者的前、后叶进行吻合。如破损较多，可以设计两个较完整的前叶或后叶作单页吻合。如果破损太多，无法缝合，只有在通道内填塞油纱条，一端送入鼻腔，术后3日取出。(3)筛窦异常：有时筛泡位置靠前，占据部分泪囊凹，造骨孔时，首先进入筛窦，应识别筛窦黏膜，筛窦黏膜薄而软，无骨膜，微呈紫蓝色，不似盖有骨膜的鼻黏膜那样较韧、色白而发亮。此时应除去筛泡的膜骨，其黏膜自然下陷，显露出鼻黏膜。(4)中鼻甲异常：有时中鼻甲前端太靠前，可以切除其骨质，然后常规做鼻黏膜切口，进行吻合。3 .术后并发症(1)继发性鼻出血：可以发生在术后1周内，常是由于痂膜脱落，量多时需用肾上腺素棉片或油纱条填塞，可并用止血剂。(2)感染：由于鼻内伤口敞开，引流好，感染少见，但感染化脓则多使孔道阻塞。(3)复发与第2次手术：术后孔道闭塞，可能由于骨孔过小或位置错误，或者由于吻合不良，肉芽组织增生而堵塞。如果复发溢泪和流脓，表明沮囊腔尚存.可在术后3个月，重做造口术。手术时先暴露骨孔缘，从骨孔缘平面分开泪囊和鼻黏膜，注意保证其完整，再切除过多瘢痕组织。如果发现骨孔过小，扩大之，再按常规做泪囊和鼻黏膜切口,进行吻合。泪囊鼻腔造口术还可选择由鼻腔进路，称鼻内泪囊鼻腔造口术。方法是在鼻腔外侧壁，中鼻甲前上方，相对泪囊区域，切除鼻黏膜、骨壁和泪囊内侧壁，造成新的泪道。五、泪囊摘除术【适应证】泪囊结核、泪囊肿瘤、严重鼻内疾病不能治愈者和身体衰弱不能耐受泪囊鼻腔造口术者。【术前准备】同泪囊鼻腔造口术【手术步骤】L麻醉同泪囊鼻腔造口术。2 .皮肤切口与泪囊鼻腔造口术者相似而略短。有的为了避免表面瘢痕，从上泪小点经内眦皮肤黏膜交界线至下泪小点切开，但手术野暴露较差。3 .暴露泪囊钝性分离皮下组织，找到内眦韧带，无须切断，探到前泪崎。从内眦韧带下沿前泪崎外侧分开眼轮匝肌,暴露略呈白色的泪筋膜。用闭合的剪刀纵行分开泪筋膜，即可见到带蓝色的泪囊。分离时剪刀尖要向内对着泪囊方向，不要向后对着眶内，否则分破眶筋膜，黄色的脂肪组织脱出，初学者易误认为泪囊。4 .分离及摘除泪囊：用钝分离器先将泪囊鼻侧壁与泪囊凹骨膜分离，再分离颗侧，上至泪总管，两侧均向下分离至骨鼻泪管上口。再从内眦韧带后方分离泪囊底部。至此泪囊已充分游离。用血管钳提起泪囊向前内牵引，剪断泪总管或泪小管，以后牵引泪囊向前下，分离泪囊后面与泪囊凹的粘连。将泪囊向上提起。从泪囊最下端切断鼻泪管，全部摘除泪囊。此时泪囊凹光滑，盖有完整的骨膜。检查泪囊是否完整。最要注意的是在分离时，始终要在泪囊与骨膜之间进行,切忌撕破泪囊，遗留黏膜残片，则会导致复发。5 .刮除鼻泪管：用刮匙伸人骨鼻泪管，将管内黏膜刮除干净。6 .破坏泪小管泪：小管如有慢性炎症，应予破坏。用小刀切开泪小管，刮除或烧灼，破坏上皮，使管腔闭塞。【术后处理】手术完毕，结膜囊内放入少许抗生素眼膏。用一层浸75%酒精的纱布盖住伤口，上面放一橄榄形小纱布枕，再盖上纱垫，加压包扎单眼，意在闭合切除泪囊后的死腔。48小时后换药，保留纱布枕至术后5日拆线。六、泪小管断裂修复术【适应证】泪小管断裂。【术前准备】清洁伤口。【手术步骤】最好在手术显微镜下进行。用10-0尼龙线或丝线，上、下及前方各健一针，缝合时按血管吻合方式，一侧缝针从外面穿入管腔，另一侧从管腔穿出，结扎后断唇向外翻，以保持管腔内的空间最大。【术后处理】每日换药，57天拆皮肤缝线，36个月拔管。