耳鼻咽喉科声带息肉及声带小治疗常规.docx

耳鼻咽喉科声带息肉及声带小治疗常规（一）声带息肉喉息肉发生于声带者称为声带息肉，喉息肉的绝大多数均为声带息肉。【病因】L机械创伤学说过度、不当发声的机械作用可引起声带血管扩张、通透性增加导致局部水肿，局部水肿在声带振动时又加重创伤而形成息肉，并进一步变性、纤维化。2 .循环障碍学说声带振动时黏膜下血流变慢，甚至停止,长时间过度发声可致声带血流量持续下降，局部循环障碍并缺氧，使毛细血管通透性增加，局部水肿及血浆纤维素渗出，严重时血管破裂形成血肿，炎性渗出物最终聚集、沉积在声带边缘形成息肉；若淋巴、静脉回流障碍则息肉基底逐渐增宽，形成广基息肉或息肉样变性。3 .炎症学说声带息肉是因局部慢性炎症造成黏膜充血、水肿而形成。【病理】声带息肉的病理改变主要在黏膜固有层，弹力纤维和网状纤维破坏，间质充血水肿、出血、血浆渗出、血管扩张、毛细血管增生、血栓形成、纤维蛋白物沉着黏液样变性、玻璃样变性、纤维化等。间质黏液变性（主要为酸性黏多糖类）最多见。可有少量炎细胞浸润，偶见有钙化。黏膜上皮呈继发性改变，大多萎缩、变薄，上皮较平坦。PAS染色示上皮内糖原显著减少。【临床表现】L症状主要为声嘶，因声带息肉大小、形态和部位的不同，音质的变化、嘶哑的程度也不同。轻者为间歇性声嘶,发音困难，发声易疲劳，音色粗糙，重者沙哑、甚至失声。巨大的息肉位于两侧声带之间者，可完全失声，甚至可导致呼吸困难和喘鸣。息肉垂于声门下腔者常因刺激引起咳嗽。2.体征喉镜检查常在声带游离缘前中份见有表面光滑、半透明、带蒂如水滴状新生物。有时在一侧或双侧声带游离缘见呈基底较宽的梭形息肉样变，亦有遍及整个声带呈弥漫性肿胀的息肉样变。息肉多呈灰白或淡红色，偶有紫红色,大小如绿豆、黄豆不等。声带息肉一般单侧多见，亦可两侧同时发生。带蒂的声带息肉可随呼吸气流上下活动，有时隐匿于声门下腔，检查时容易忽略。【治疗】以手术切除为主，辅以糖皮质激素、抗生素、维生素及超声雾化等治疗。声门暴露良好的带蒂息肉，可在间接喉镜下摘除。若息肉较小或有蒂且不在前联合，可在电子喉镜下行声带息肉切除术。局麻不能配合者，可在全麻气管插管下经支撑喉镜切除息肉，有条件者可行显微切除或激光显微切除术。术中避免损伤声带肌，若双侧声带息肉样变，尤其是近前联合病变，视情况宜先做一侧，不要两侧同时手术，以防粘连。切除的组织常规送病理检查，明确诊断，防止肿瘤性病变的误诊。（二）声带小结声带小结发生于成人者又称歌唱者小结，发生于儿童者称喊叫小结，是慢性喉炎的一型更微小的纤维结节性病变，常由炎性病变逐渐形成。【病因】与声带息肉相似，多数学者倾向“机械刺激学说L用声不当与用声过度声带小结多见于声带游离缘前中1/3交界处，因为：该处是声带发声区膜部的中点，振动时振幅最大而易受损伤，还可产生较强的离心力，发声时此处频繁撞击致使疏松间质血管扩张，通透性增强，渗出增多，在离心力的作用下渗出液随发声时声带震颤聚集至该处形成突起，继之增生、纤维化；该处存在振动结节，上皮下血流易于滞缓；该处血管分布与构造特殊，且该处声带肌上下方向交错，发声时可出现捻转运动，使血供发生极其复杂的变化。声带振动时血流变慢，甚至可停止。如振动剧烈可发生血管破裂形成血肿。到一定程度，继发炎性细胞浸润。也有学者认为发假声过度容易发生声带小结。2 .上呼吸道病变感冒、急慢性喉炎、鼻炎、鼻窦炎等可诱发声带小结。【病理】声带小结外观呈灰白色小隆起。其病理改变主要在上皮质，黏膜上皮局限性棘细胞增生，上皮表层角化过度或不完全角化，继发纤维组织增生、透明样变性，基底细胞生长活跃，上皮脚延长、增宽；固有层水肿不明显。弹性纤维基本完整。【临床表现】L症状早期主要是发声易疲倦和间隙性声嘶，声嘶每当发高音时出现。病情发展时声嘶加重，由沙变哑，由间歇性变为持续性，在发较低调音时也出现。3 .体征喉镜检查初起时可见声带游离缘前、中1/3交界处，发声时有分泌物附着，此后该处声带逐渐隆起，成为明显小结。小结一般对称，也有一侧较大，对侧较小或仅单侧者。声带小结可呈局限性小突起，也可呈广基梭形增厚，有些儿童的声带小结，当声带松弛时呈广基隆起，声带紧张时呈小结状突起。【诊断】根据病史及检查，常易作出诊断。但肉眼难予鉴别声带小结和表皮样囊肿，常需手术切除后病理检查方可确诊。【治疗】注意声带休息，发声训练，手术和药物治疗。L声带休息早期声带小结，经过适当声带休息，常可变小或消失。较大的小结即使不能消失，声音亦可改善。若声带休息23周，小结仍未明显变小，应采取其他治疗措施，因声带肌长期不活动反而对发声不利。4 .发声训练国外报道声带小结成功的治疗主要通过语言疾病学家指导发声训练完成，经过一段时间（约3个月）的发声训练，常可自行消失。发声训练主要是改变错误的发音习惯。此外，应忌吸烟、饮酒和吃辛辣刺激食物等。5 .药物治疗对于早期的声带小结，在声带休息的基础上,可辅以中成药治疗，如金嗓开音丸、金嗓散结丸等。6 .手术切除对不可逆较大、声嘶明显的小结，可考虑手术切除，在手术显微镜下用喉显微钳咬除或剥除。操作时应特别小心，切勿损伤声带肌。术后仍应注意正确的发声方法，否则可复发。除此，可适当使用糖皮质激素。儿童小结常不需手术切除，至青春期可以自然消失。