耳鼻咽喉科耳鸣治疗常规.docx
耳鼻咽喉科耳鸣治疗常规耳鸣是一种常见的临床症状，而不是一种独立的疾病。据不完全统计，10%15%的成人罹患耳鸣。耳鸣可对患者造成程度不一的影响，如注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁甚至自杀等。然而，大多数耳鸣的发病机制至今仍然不明。【分类】耳鸣可分为主观性耳鸣和客观性耳鸣。主观性耳鸣是指在没有外界声音刺激以及振动的情况下产生的一种虚拟的声音感知；客观性耳鸣的病因包括血管源性、肌源性、呼吸源性及颗下颌关节功能紊乱等。本章节主要阐述主观性耳鸣。耳鸣还可分为急性耳鸣和慢性耳鸣。急性耳鸣可能在无干预或者治疗后消失，慢性耳鸣一旦形成则很难消失。【病理生理机制】主观性耳鸣的具体发病机制仍在研究中，可能有以下机制。1 .听力损失引起的听觉系统的自发活动增加听力下降后外周声音输入减少，导致耳蜗神经活动减少，听觉中枢因此以自发活动增加来达到听力下降之前的平衡。然而，也有不少耳鸣患者的听力完全正常，故该理论无法解释正常听力的耳鸣患者。2 .不一致性损伤理论不一致性损伤是指内外毛细胞系统之间功能不一致的区域的损伤。外毛细胞具有抑制内毛细胞传出的功能。当内外毛细胞不一致损伤时，内毛细胞继续将兴奋信号上传。但由于外毛细胞损伤不能提供抑制的信号,这种不平衡引起了背侧蜗核不典型的爆发性活动，被听觉系统放大并被感知为耳鸣。这种损伤也可能成为永久性耳鸣。3 .Jastreboff的耳鸣神经生理模型20世纪90年代，JaStrebOff提出了耳鸣的神经生理模型，为理解耳鸣和情绪的关系提供了很好的理论基础。其基本理论如下：耳鸣信号在外周听觉系统产生后，可能是从耳蜗背侧核，沿着听觉传导通路上传到了听觉的潜意识层面。耳鸣信号经过加工，一方面，从潜意识层面通过内侧膝状体在一定程度上激活了边缘系统的调节中心一一杏仁核；另一方面，从潜意识层面上传到听觉意识层面一一听觉皮质，接受进一步评估。一般而言，当耳鸣信号被归类为不良甚至危险的刺激时，听觉皮质和潜意识会进一步激活边缘系统和自主神经系统的交感部分，引起注意力集中障碍、焦虑等不良反应。如果耳鸣信号被听觉皮质归类为无意义的神经刺激，就不会直接激活边缘系统和自主神经系统，并在潜意识层面被阻断，不再上传到听觉皮质，不会激活边缘系统和自主神经系统。不仅如此，边缘系统和自主神经系统的反馈还使潜意识和听觉皮质对耳鸣信号敏感化，从而形成了听觉系统、边缘系统、自主神经系统三者之间的恶性循环。【诊断及评估】L详细的问诊包括持续时间，耳鸣性质，侧别，是否同脉搏一致等，注意排除客观性耳鸣。2,全身查体及耳科检查需要仔细检查鼓膜情况，以排除明确的引起耳鸣的原发疾患。例如，外耳道盯野，慢性中耳炎，透过鼓膜可以看到红色的鼓室球瘤。3听觉功能检查需要进行包括纯音听阈、声导抗等听觉功能检查进一步寻找是否存在原发病因，例如各种感音神经耳聋，耳硬化等。4 .耳鸣的测试包括耳鸣音调的频率或频谱匹配、耳鸣响度匹配、耳鸣可掩蔽性测定(最小掩蔽级，MML)、以及耳鸣的残留抑制测定等。5 .影像学检查对于单侧的感音神经性聋患者，需要行内耳道及桥小脑角的MRl检查以排除听神经瘤。【治疗】临床上治疗急、慢性耳鸣的方法众多，例如认知行为疗法、耳鸣习服疗法、经颅磁刺激、药物治疗等。2014年美国耳鼻咽喉-头颈外科协会发布耳鸣指南，推荐的治疗方案包括：教育和咨询、助听器、认知行为疗法，声治疗作为可选择的方案，不推荐药物治疗、经颅磁刺激。L耳鸣习服疗法(TRT)耳鸣习服疗法于1990年由JaStreboff提出，在全世界引起了极大的关注。其治疗方法的基本原理为：以神经生理模型为基础，致力于打破听觉系统、边缘系统和自主神经系统之间的恶性循环，从而达到反应习服和感知习服。神经生理模型是耳鸣习服疗法的主要理论基础。耳鸣习服疗法的主要内容便是根据神经生理模型设计的，首先达到耳鸣的反应性习服，最后逐渐达到感知性习服。TRT主要包括两个部分：教育咨询和声治疗。教育咨询并不同于一般意义上的心理咨询。其目的在于通过对耳鸣患者的教育，使其对耳鸣的产生、引起不适的原理、治疗方法等有正确的理解，从而达到在认知上将耳鸣定义为一种全新的、无意义的良性信号，最终达到部分打断听觉系统、边缘系统、自主神经系统形成的恶性循环。教育咨询所包含的内容有大脑功能、耳鸣及耳鸣导致困扰的机制、达到耳鸣习服的基础等。声治疗的目的在于降低耳鸣相关神经活动的相对强度,从而减弱到达听觉系统潜意识层面的神经信号，进而削弱信号对边缘系统、自主神经系统、听觉皮质在意识层面的激活,加速和巩固耳鸣的反应性习服。声治疗主要作用于潜意识,旨于在根源上降低听觉系统与边缘系统、自主神经系统之间的相互影响。从而舒缓耳鸣带来的焦虑、转移或分散注意力等。广义的声治疗包括丰富环境背景声，佩戴助听器及佩戴发声器。2 .认知行为疗法(CBT)理论基础是贝克提出的情绪障碍理论，即认知决定行为和基础。治疗目的在于改变患者原有的认知模式中的信念和思维方式，从而矫正情绪和行为。认知模式包括核心信念、中间信念、自动思维三部分，其中核心信念是根深蒂固的，中间信念包括态度、规则和假设,在核心信念和中间信念的引导下会自动产生一些快速的评估思维，即自动思维。循证医学资料证明，认知行为疗法治疗耳鸣可取得较好疗效。3 .经颅磁刺激主要是指通过直流电或者交流电流经线圈产生磁场，从而使脑组织表面的突触去极化来激活皮质的神经网络。经颅磁刺激治疗耳鸣主要是通过调节听觉皮质活动，抑制指定局部皮质的过度自发活动来达到治疗目的。研究提示低频(IkHZ)经颅磁刺激治疗耳鸣较安慰剂组更有效,但治疗效果的长期性仍有待进一步的研究，目前在临床上尚不推荐。
