耳鼻喉头颈外科喉感觉发声障碍及喉肿瘤切除术临床技术操作规范2023版.docx

喉感觉发声隙碍及喉肿瘤切除术第一节喉显微手术第二节环杓关节拨动术第三节声带注射术第四节喉返神经损伤的手术治疗第五节甲状舌管囊肿切除术第六节气管食管分流发音重建术第七节气管食管造口发音钮发音重建术第八节喉裂开术第九节声门型喉癌喉部分切除术第十节垂直侧前位喉部分切除术第十一节垂直前位喉部分切除术第十二节垂直侧前位喉次全切除术第十三节扩大垂直侧前位喉次全切除术第十四节全喉切除术第十五节声门上喉部分切除术第十六节声门上喉次全切除术第十七节环状软骨上喉次全切除术第十八节保留会厌的喉次全切除术第一节喉显微手术【适应证】L声带水肿、肥厚、萎缩。2 .广基型声带息肉。3 .喉部囊肿。4 .喉室、室带病变。5 .声带癌前病变或早期恶性肿瘤。6 .声带麻痹的治疗，包括杓状软骨切除、声带外展术。7 .声门关闭不严。8 .声带沟、声带纹。9 .喉激光手术。10 .音调异常°【禁忌证】L驼背、颈短、头不能后仰者。11 喉梗阻者。12 心肺功能不全者。【操作方法及程序】L喉腔表面麻醉，或全身麻醉。13 插入支撑喉镜，固定好支架。14 调试显微镜。15 去除病变或纠正病变。【注意事项】L全身麻醉要选用直径6.57.0mm的气管插管，经鼻插管固定好。2 .全身麻醉时，注意与麻醉师配合，密切观察血压、心率、心律的变化。插入喉镜时，注意观察心律。少数患者可发生迷走神经反射致心搏骤停。术前30min肌内注射0.5SImg阿托品、0.1g苯巴比妥可起预防作用。也有的患者出现心动过速、期前收缩，与麻醉过浅有关。3 .调节显微镜，使物镜与声带的距离在400mm左右。再根据病变的部位微调焦距及放大倍数，使正常组织与病变组织清晰可辨。4 .去除声带良性病变时，注意勿损伤声韧带及肌层。第二节环杓关节拨动术【适应证】L环杓关节脱位，表现为杓状软骨区充血、肿胀，声带运动受限，杓状软骨向前外移位，声门闭合不全，遗留长三角形缝隙。2 .环杓关节固定，关节结构尚未破坏者。患者多因全身麻醉气管插管所致声带固定于内收位、旁正中位或外展位。【禁忌证】L环杓关节已被破坏者，如风湿性关节炎、类风湿关节炎，痛风、红斑狼疮、结缔组织病等引起的关节固定者。3 .长期环杓关节固定，致关节纤维化者。【操作方法及程序】L喉黏膜表面麻醉。4 .术者和患者相对而坐，患者拉舌，术者左手持间接喉镜，右手持喉钳。钳头夹持浸有1%丁卡因的棉片。5 .据声带运动受限的方向，确定钳头放置的位置及拨动的方向。若声带外展受限，将钳头放置在环杓关节的内后上方，使杓状软骨做向外下方的运动。若声带内收受限,将钳头放置在环杓关节的外前下方,使杓状软骨做向内上方的运动。【注意事项】L喉黏膜表面麻醉要充分。6 .钳头相对固定，防止滑脱。7 .拨动时用力适度，可选用震颤、挑拨等手法。第三节声带注射术【适应证】L单侧声带麻痹者。8 .声带萎缩者。9 .喉手术后误吸者。10 声带沟、声带纹。11 声调异常。【禁忌证】不能配合局部麻醉者。【操作方法及程序】L直接喉镜或支撑喉镜注射法（1）喉腔表面麻醉或喉上神经阻滞麻醉。（2）患者仰卧，枕下垫薄枕，头颈略前屈后仰。（3）插入直接喉镜或支撑喉镜，使患侧室带外移，暴露声带肌。（4）将带有注射液的注射针头插入声带肌内，可选择在声带突前或声带中点处进针。（5）边注射边观察，并观察患者发音情况。（6）吸除溢液，观察效果。2.经皮穿刺注射法（1）喉腔表面麻醉。（2）颈部注射部位消毒及局部浸润麻醉。（3）患者坐位或仰卧位，经鼻或经口插入纤维喉镜，在荧光屏监视下操作。（4）进针部位在环甲膜正中或偏患侧0.5Cm处。（5）将带有注射液的注射针头插入声带肌内，可选择在声带突前或声带中点处进针。（6）边注射边观察，并观察患者发音情况。（7）吸除溢液，观察效果。【注意事项】L充分暴露声韧带的外侧肌层，可通过调节喉镜的角度完成。2 .注射针头，勿插入过深。注射时手要稳，址要少，推液要慢。3 .观察声带的形状及声音改变很重要。第四节喉返神经损伤的手术治疗【适应证】L单侧喉返神经损伤后经久未愈，声带代偿不良者。2 .双侧喉返神经损伤后声带固定在正中位，有呼吸困难者。3 .双侧喉返神经损伤后经半年以上局部和全身治疗无效者。4 .甲状腺手术操作直接损伤者，应争取于最短时间内做探查术。【禁忌证】L伴有其他未经治疗的气道阻塞者。5 .颈部严重的外伤或瘢痕者。6 .病人年老体弱不能耐受手术者。【操作方法及程序】L有呼吸困难者须进行气管切开术。7 .单侧喉返神经损伤，健侧声带代偿不良者，可在患侧声带中段黏膜试行注入50%特氟隆和50%甘油的混悬液、自体血或自体脂肪组织，使声带变宽，缩小声门间隙，改善发音效果。或行喉成形术。喉成形术程序如下：（1）局部麻醉下在患侧颈部相当于水平中线处做一横切口，分离达甲状软骨的软骨膜下。（2）在甲状软骨板的声带投影水平，靠近膜部做一横矩形骨窗，取下矩形软骨。（3）在内软骨膜与软骨之间放一异质材料，把声带推向中线。（4）缝合甲状软骨外软骨膜，再依次缝合软组织及皮肤。3 .双侧喉返神经损伤后声带固定在正中位者,经69个月保守治疗无效时，可行杓状软骨拨动术、杓状软骨切除术，分喉内和喉外进路，或声带移位术等以扩大声门，改善呼吸功能。4 .喉运动神经重建，包括神经松解术、舌下神经肌移植术、颈襟分支选择性对喉内收肌与外展肌的神经再支配手术等。神经松解术程序如下：（1）局部麻醉或全身麻醉。（2）在环甲膜表面偏患侧做一横切口，切开皮肤及皮下组织，显露胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌，向外牵引。显露甲状软骨外侧缘及下角。切开外软骨膜，向下剥离。游离甲状软骨下角，切除甲状软骨板的后下部。【注意事项】L手术总的原则是对发声和呼吸兼顾，尽量恢复喉的正常功能。2 .术后注意观察呼吸情况。3 .术后应用抗生素与激素。第五节甲状舌管囊肿切除术【适应证】甲状舌管囊肿或瘦管。【禁忌证】L患者处在急性感染期。4 .患有急性上呼吸道感染者。5 .患较严重的全身性疾病，如凝血机制障碍、严重的高血压和糖尿病。【操作方法及程序】L麻醉。儿童采用气管内插管全身麻醉，成人可用局部麻醉或全身麻醉。6 .切口。平囊肿中部做与舌骨平行的横切口，直达颈阔肌。7 .分离颈前带状肌，向两侧拉开，暴露囊肿。8 .游离囊肿周围组织，暴露舌骨体。9 .将舌骨体中份与胸骨肌和甲舌膜分离，并切断。10 将囊肿和舌骨体向外牵拉，向舌盲孔方向分离。11 结扎切断屡管。12 逐层缝合切口，可放置引流条。【注意事项】L注意清洁口腔。13 应用抗生素预防感染。第六节气管食管分流发音重建术【适应证】L拟行全喉切除术，要求同期行发音重建术的患者可根据其体质状况选择施行，一般应选择70岁以下，心肺功能正常的患者。14 全喉切除术中一期手术。【禁忌证】L声门下癌需切除多个气管环，难以经气管食管分路发音。15 术前曾行放疗者。16 患有下咽食管黏膜萎缩症者。17 心肺功能较差者。【操作方法及程序】L先行全喉切除术18 发音重建方法（1）李树玲气管食管矮手术切口：在喉全切除完成后，于气管前壁自气管断缘处向下纵行切开约2cmo制作V形瓣：切开的下缘横行切开直至气管后壁剩余约2.5cm,在气管后壁正中做一边长为1.5cm倒置三角形，完全切透气管食管壁，留一蒂在上的V形瓣。缝合形成裂隙：将黏膜瓣的两侧缘游离缘缝合，推入食管腔内，将三角形的下两条边缘缝合，留一横行的一字形裂隙。形成帽状气室：在气管上端缝合，形成帽状气室。（2）气管食管通气管成形术分离气管食管间隙：喉切除完毕后，向下分离气管食管间隙，至第4、5气管软骨环。制作黏膜瓣：在食管上端创缘下Icm处斜行切开食管全层约2cmX5cm,使之成为一蒂在下的黏膜瓣。缝制通气管：将食管前壁肌黏膜组织缝合制成一管道，黏膜面向内成为通气管，通气管的气管端较宽，食管端较窄。黏膜管的缝合：将气管的膜部开口高于食管段入口l2cm,将黏膜管缝合于气管膜部，呈气管端高、食管端低的通道。【注意事项】L气管食管间气体分流口不可过于宽大，否则易导致呛咳。2 .切开食管前壁时注意不可过深，以免伤及食管后壁，易导致食管狭窄。第七节气管食管造口发音钮发音重建术【适应证】L喉全切除后不能发音讲话者，与有无行放疗及颈清扫无关。3 .食管发音法掌握不好的无喉者。4 .不能应用人工喉讲话的无喉者。5 .已掌握食管发音的无喉者，希望提高语言清晰度，连贯性和延长连续发音时间者。6 .采用其他发音手术或方法失败者。【禁忌证】L气管造口狭窄直径Vl5cm,不能行气管食管穿刺术或安放发音钮者。7 .下咽或颈段食管狭窄，不能正常进食。8 .咽反射敏感者，因植入发音管后局部剌激而频频恶心作呕而无法发音讲话者。9 .因严重类风湿关节炎或其他因素造成手指运动障碍，无力灵活堵塞气管造口配合发音讲话者。【操作方法及程序】L麻醉可局部麻醉或全身麻醉。10 切口经口置入食管镜，达食管入口下方，伸入造口钳，以尖刀在造口钳处横行切开0.5cmo11 植入发音钮自切口插入导尿管，逆行至口腔取出，退出食管镜，固定好发音钮的气管盘，向外牵拉，固定于造口处。或用血管钳夹持发音管将其送入气管食管造口，使气管膜片合适地贴附于气管壁。【注意事项】L发音钮寿命一般为IOSI2个月，需定期更换。12 气管食管间切口不可过大，否则易引起发音管周围屡形成误吸。13 气管食管间切口不可过深，以免伤及食管后壁，易引起食管狭窄。第八节喉裂开术【适应证】L喉内各种良性肿瘤经内镜不能切除者。2 .Tia型声门型喉癌。3 .某些先天性喉畸形的矫正。【禁忌证】L肿瘤过大者。2.患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。2 .切口可选用平环甲膜沿皮纹做横行切口或颈前正中垂直切口于颈阔肌深面游离皮瓣，沿正中线分离带状肌，暴露喉结和甲状腺软骨板正中结合部。3 .喉裂开。经环甲膜横切口观察的喉内病变并用直剪沿正中将甲状软骨剪开（有骨化者可用电锯切开）。打开喉腔，在直视下切除肿瘤及其他病变组织。4 .创面修复。根据病变范围性质决定，可用移植物覆盖或自然暴露。5 .关闭喉腔。闭合前，根据需要放置支持膜。两侧软骨板“8”字缝合，力求对位良好。带状肌及皮下皮肤依次对位缝合。【注意事项】去除喉内良性病变的同时，尽量不要损伤喉腔内正常黏膜。第九节声门型喉癌喉部分切除术【适应证】LTia型声门型喉癌。2.声带癌前病变。【禁忌证】L肿瘤范围过大者。2 .患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。3 .切口。平环甲膜沿皮纹做横行切口或颈前正中垂直切口。于颈阔肌深面游离皮瓣，沿正中线分离带状肌，暴露喉前部软骨支架。4 .裂开喉腔，切除声带。5 .室带下拉修复喉腔缺损，关闭喉腔。【注意事项】L暴露喉部后应切除喉前淋巴结及脂肪组织。6 .声门旁间隙可一并切除。第十节垂直侧前位喉部分切除术【适应证】LTl或R声门型喉癌。7 .T2声门型喉癌向前累及前联合。8 .经选择的T3声门型喉癌。【禁忌证】L甲状软骨板受累。9 .声门旁间隙受累。10 后联合受累。11 患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。2 .切口。平环甲膜沿皮纹做横行切口或颈前正中垂直切口。于颈阔肌深面游离皮瓣，沿正中线分离带状肌，暴露喉前部软骨支架。3 .切除癌肿。根据术前检查及经环甲膜横切口观察的喉内病变情况确定切除范围。4 .喉腔缺损可以用胸舌骨肌肌筋膜、胸舌骨肌软骨膜、颈前肌皮瓣等进行修复。（1）胸舌骨肌肌筋膜：可为单蒂或双蒂翻入喉腔。（2）软骨膜带状肌瓣：先剥离甲状软骨外软骨膜，将软骨膜连同带状肌及胸舌骨肌形成的双蒂肌软骨膜瓣翻入喉腔修复缺损。（3）颈前肌皮瓣：切除肿瘤后，复位皮瓣，根据喉腔缺损的大小，于皮瓣上切制一蒂在患侧的合适大小及形状的肌皮瓣铺放于喉腔中修复缺损，再自皮瓣基部切制半厚皮片向健侧翻转关闭喉腔。【注意事项】L分离皮瓣时勿损伤颈深筋膜浅层。2 .暴露喉软骨支架后应切除喉前淋巴结及脂肪组织。3 .用颈前肌皮瓣修复时应同时在术腔放置海绵指套。第十一节垂直前位喉部分切除术【适应证】L前联合癌或累及双侧声带前端的癌肿。4 .T1或T2声门区癌累及前联合者。【禁忌证】L肿瘤向声门下扩展超过Icm者。5 .T3有声带固定者。6 .患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。2 .切口。平环甲膜沿皮纹做横行切口或颈前正中垂直切口。于颈阔肌深面游离皮瓣，沿正中线分离带状肌，暴露喉前部软骨支架。3 .切除癌肿。根据术前检查及经环甲膜横切口观察的喉内病变情况确定切除范围，包括双侧声带、室带前部，前联合，会厌根部，声门下组织及相对应的甲状软骨板等。4 .喉腔前部缺损可以用舌骨植入、双侧胸舌骨肌肌筋膜、胸舌骨肌软骨膜等进行修复。【注意事项】L分离皮瓣时勿损伤颈深筋膜浅层。5 .暴露喉部后应切除喉前淋巴结及脂肪组织。第十二节垂直侧前位喉次全切除术【适应证】1 .T2声门型喉癌侵犯双侧声带，其中一侧声带全长及对侧声带前1/3受累。2 .经选择的T3声门型喉癌。【禁忌证】L向声门下前部扩展超过Icm者。3 .后联合受累。4 .患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。2 .切口。平环甲膜沿皮纹做横行切口或颈前正中垂直切口。于颈阔肌深面游离皮瓣，沿正中线分离带状肌，暴露喉前部软骨支架。3 .切除癌肿。根据术前检查及经环甲膜横切口观察的喉内病变情况确定切除范围。保留组织中应至少有一侧活动正常的杓状软骨。4 .喉腔缺损可以用会厌下移、颈前肌皮瓣等进行修复，也可以联合使用胸舌骨肌肌筋膜等。【注意事项】L应视情况同期行颈廓清术。5 .分离皮瓣时勿损伤颈深筋膜浅层。6 .暴露喉部后应切除喉前淋巴结及脂肪组织。7 .用颈前肌皮瓣修复时应同时在术腔放置海绵指套。第十三节扩大垂直侧前位喉次全切除术【适应证】L声门型喉癌向声门下侵犯前部超过1cm,至少一侧杓状软骨活动正常。8 .T3声门型喉癌累及声门上区者。9 .声门下区前部癌累及声门者。【禁忌证】L双侧杓状软骨受累者。10 会厌前间隙或会厌体受累。11 患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。2 .切口。平环甲膜或第1、2气管环沿皮纹做横行或弧形切口，于颈阔肌深面游离皮瓣，正中切开带状肌，暴露喉部。3 .切除癌肿。根据肿瘤范围，切除的组织可以包括声门上、声门、声门下及第1、2气管环的前半部，也可包括患侧的甲状腺。4 .喉腔缺损可以用会厌下移进行修复，也可以联合使用胸舌骨肌肌筋膜或胸骨舌骨肌转门皮瓣等。若不完全保留喉功能也可以应用残留的健侧喉黏膜制作发音管（PearSOn手术）。【注意事项】L同期行颈廓清术，注意清扫气管旁淋巴结。5 .分离皮瓣时勿损伤颈深筋膜浅层。6 .暴露喉头后应切除喉前淋巴结及脂肪组织。第十四节全喉切除术【适应证】L部分T3及t4声门区或声门上区喉癌，无法保留喉功能者。7 .喉部分切除术后复发者。8 .较晚期喉癌放疗无效或复发者。9 .患者年老体弱不宜行喉部分切除者。【禁忌证】L有远处转移者。2.患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。2 .切口。平环甲膜或第1、2气管环间沿皮纹做横行或弧形切口，于颈阔肌深面游离皮瓣，正中切开带状肌，暴露舌骨、喉头及颈段气管，切断甲状腺峡部。舌骨下切断带状肌，向两侧暴露甲状软骨后缘，切断甲状软骨上角及咽缩肌，分离梨状窝，在环状软骨下缘横断气管，向上切通咽腔，将喉体完全取下。3 .插鼻胃管，缝合咽腔。4 .气管断端于颈部皮肤缝合完成气管造屡。【注意事项】L应同期行一侧或双侧颈廓清术。5 .甲状腺应视情况予以部分切除。6 .分离梨状窝时注意不要过度损伤咽部黏膜。7 .缝合咽腔时张力适度，防止咽屡形成。8 .可保留部分气管后壁，使气管断端呈舌形，避免术后气管造髅口狭窄。第十五节声门上喉部分切除术【适应证】9 声门上区TT3喉癌，病变局限于会厌、喉前庭或杓会厌皱装，未累及杓状软骨、喉室底及前联合者。2.声门上区癌累及部分梨状窝内侧壁者。【禁忌证】L肿瘤累及杓间区、环后区或梨状窝大部。2 .杓状软骨固定者。3 .肿瘤向上广泛累及舌根，切除须超过轮廓乳头者。4 .严重肺功能不全者。5 .患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】1 .气管切开，全身麻醉。2 .切口。颈中部切口最低处在甲状软骨下缘，两侧可做弧形延长或H形切口以同期行颈廓清术。颈阔肌下游离皮瓣，暴露舌骨及甲状软骨。3 .切除患侧舌骨，软骨膜下切除甲状软骨上1/2,从患侧梨状窝外侧壁进入咽腔，直视下彻底切除肿瘤，包括会厌、会厌前间隙、双侧室带、双侧杓会厌皱装大部，必要时可扩大切除部分舌根或梨状窝内侧壁。4 .梨状窝黏膜与声带切缘缝合，声带前部切缘可与甲状软骨外软骨膜缝合以向上外方悬吊喉口，用粗丝线将舌根与甲状软骨切缘拉拢缝合,带状肌加固缝合O【注意事项】L舌根切除过多者，患者术后呛咳严重，应采用带状肌肌筋膜瓣延长舌根,以防误吸。2.关闭咽腔时如张力过大应撤除垫肩，使头呈前倾位，减少张力。第十六节声门上喉次全切除术【适应证】声门上区T16T3及选择性T4声门型喉癌，病变向下累及声门区，或侵犯梨状窝内侧壁声带平面以上者。【禁忌证】L双侧声带固定者。2 .杓间区受累者。3 .甲状软骨受累者。4 .环后区或梨状窝尖部受累者。5 .严重肺功能不全者。6 .患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。7 .切口同声门上喉部分切除术。8 .切除范围包括声门上区结构及声门区一半或多一半。9 .肿瘤切除后声门区的缺损可应用甲状软骨瓣、颈前肌皮瓣或蒂在下方的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣进行修补。第十七节环状软骨上喉次全切除术【适应证】L声门上区喉癌累及双侧声带。10 声门区喉癌向上累及声门上区，向声门下区扩展不超过Icm者。【禁忌证】L声门上区喉癌同时累及舌根者。11 严重肺功能不全者。12 患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。13 切口为颈部半H形或H形切口。14 切除范围包括环状软骨以上结构。15 肿瘤切除后将环状软骨与舌骨或舌根进行固定。【注意事项】关闭咽腔时撤除垫肩，减少张力。第十八节保留会厌的喉次全切除术【适应证】肿瘤切除后仅能保留会厌，而不能行任何的喉部分切除术者。【禁忌证】L肿瘤累及会厌或会厌前间隙者。16 肿瘤向下侵犯气管者。17 年老体弱，严重肺功能不全者。18 患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉者。【操作方法及程序】L气管切开，全身麻醉。19 切口为颈部半H形或H形切口。20 切除范围包括除会厌以外的喉结构。21 肿瘤切除后将气管与舌骨或舌根进行固定。【注意事项】关闭咽腔时撤除垫肩，减少张力。