耳鼻咽喉科鼻眼相关手术治疗常规.docx

耳鼻咽喉科鼻眼相关手术治疗常规随着鼻内镜鼻窦外科学鼻眼相关外科学的发展，经鼻内镜鼻腔泪囊造口术、视神经管减压术、眶减压术等得到迅速发展。一、经鼻内镜鼻腔泪囊造口术Donogh（1989）报导，此手术避免了传统手术所需的额面部切口，并能更好地防止鼻腔内造口阻塞，因此经鼻内镜鼻腔泪囊造口术为广大患者和鼻科医师所接受。（一）适应证包括：慢性及复发性泪囊炎，长期溢泪；鼻内病变导致的鼻泪管阻塞；泪囊黏液囊肿；泪囊结石；外伤性泪囊炎。（二）禁忌证包括：鼻腔、鼻窦急性炎症期；泪小管狭窄或阻塞；泪小点狭窄或阻塞；全身疾病不能耐受手术。（三）经鼻内镜鼻腔泪囊造口术优点优点包括：手术创伤小、术中出血少、手术时间短;术后面部无瘢痕；一次手术可行双侧鼻腔造口；可同时处理鼻腔内引起鼻泪管阻塞的病变，如鼻息肉、鼻甲肥大、钩突息肉样变及鼻窦炎等。（四）术前准备包括：手术前一天行泪囊冲洗；如有鼻窦炎，应行负压置换法和上颌窦穿刺冲洗术；鼻窦CT检查，以了解鼻窦的情况、鼻腔有无息肉，是否需同时进行手术处理；常规行鼻内镜检查，了解有无窦口鼻道复合体阻塞、鼻中隔高位弯曲、下鼻道及鼻泪管开口阻塞等病变，以便于手术的设计；必要时请眼科医师会诊，联合评定病情和病因，共同手术。（五）手术方法L仰卧位头部抬高10。20。，常规消毒铺巾。2 .局麻用浸有2%T卡因20ml加入1%肾上腺素3ml的棉片，作表面麻醉，设利多卡因34ml作鼻丘附近黏膜下浸润麻醉。3 .暴露鼻丘部如有鼻中隔偏曲、中鼻甲前端肥大等应作相应的处理。4 .鼻内、鼻外联合操作使用探针从泪小管插入，同时在鼻腔内用4mm0°或30°镜观察。当探针到达泪小管内阻塞部位时，可稍稍用力，即可在鼻内镜下观察到鼻腔外侧壁上由探针顶起的黏膜隆起；在此隆起的前下方1.OCm处，行弧形黏膜切口或用激光切开黏膜,沿黏膜切口用小剥离子分离黏膜至骨面，暴露上颌骨额突及泪骨前面并用鼻内镜电钻磨开或圆凿凿除上颌骨额突和泪骨，使骨性开口达IOmmXlOmm以上。5 .在探针的指导下将泪囊内侧壁用激光或镰状刀切开一个倒V形切口，将其翻转于鼻腔。6 .清理骨窗周围的骨屑和黏膜，冲洗泪囊，自泪点插入硅胶扩张管，下端从鼻内造口处引出，剪断并缝合固定于鼻腔外侧壁，手术结束。（六）术后处理包括：术后35天，每日用生理盐水或含有抗生素的生理盐水冲洗泪道。鼻内使用含有抗生素的减充血剂，全身使用抗生素；每周行泪道冲洗12次，每隔12周复查1次。观察硅胶管有无脱出。开口周围有无肉芽生长、狭窄或闭塞，并作相应处理；鼻腔使用减充血剂和含激素的喷雾剂，全身应用抗生素2周;在鼻内镜下清理鼻腔血痂，分泌物；扩张管一般在术后3个月拔除。二、经鼻内镜视神经管减压术额部及眉弓部的闭合性颅脑外伤常造成视神经管骨折,患者出现伤侧视力障碍或失明。视神经管减压术，可收到戏剧性的疗效。国内许庚首先开展此术。闭合性颅脑外伤，特别是额部和眉弓部的钝挫伤后眼球未受损伤，但伤侧发生严重的视力减退甚至失明。伤后还残存视力或视力渐进性减退者手术效果好。伤后10天内手术，有效率为72%；10天以上者手术有效率降至15%,故应尽早行鼻内镜视神经管减压术。术前行CT检查，50%可发现视神经管骨折。（一）适应证L闭合性颅脑外伤，眼球无损伤，但有同侧严重视力渐进性减退或失明。2 .外伤后有残余视力并呈进行性下降者。3 .CT发现视神经管骨折和MRI发现视神经鞘膜内或视神经周围血肿。4 .外伤后双侧视力逐渐下降者。5,瞳孔散大，直接对光反射减弱或消失，间接对光反射存在。（二）禁忌证L患有急、慢性鼻窦炎者。5 .鼻息肉患者。6 .术前CT检查筛蝶窦发育不良、骨质增生及鼻腔狭窄者（为相对禁忌证）。7 .视神经及视交叉完全断裂伤。8 .对于严重颅脑外伤、昏迷不醒、生命体征不稳定、不能耐受全麻手术者。9 .伤后视力立即完全丧失、瞳孔对光反射消失者。10 伤后超过1个月以上，并且检查有视神经萎缩者。（三）鼻内镜视神经管减压术的优点L由鼻腔内进行，免除鼻外切口瘢痕。11 直视下操作，手术创伤小，出血少。12 可同时行眼眶内减压术，解除眶内出血对视神经及营养血管的压迫。（四）麻醉应用全身麻醉，同时行鼻腔黏膜局部收缩与表面麻醉。（五）手术方法L仰卧位，术者位于伤眼的对侧。2,切除全组筛窦，暴露视神经管隆突，按全筛窦切除术清除全部中后组筛房。此过程中注意清除陈旧凝血块和碎骨片，仔细观察筛顶、纸样板、蝶窦前壁及最后组筛房外侧的视神经隆突，注意有无骨折及脑脊液鼻漏。13 暴露视神经管隆突处的视神经：充分暴露蝶窦前壁，严格止血，在筛蝶窦交角处用刮匙、小镰状钩剔除或用鼻内镜电钻磨除视神经管隆突的骨质。开放视神经隆突后即可见灰白色视神经，如受压时间长，视神经可呈充血水肿状。为充分暴露视神经，继续向内侧扩大蝶鞍前壁至LOCnI直径。14 暴露视神经管并开放：蝶窦前壁充分扩大，便可见视神经管在蝶窦内的压迹，用鼻内镜电钻将视神经管内壁磨薄,然后用小镰状刀剔除薄骨片。如无鼻内镜电钻，最好不作此路径的手术。5,切开视神经鞘膜：用小镰状刀切开视神经的鞘膜和前端的总腱环。UenIUra提出视神经管减压术成功的三要素：去除视神经管周围骨质需达到周径的二分之一；应该行全程减压，骨管全程开放；切开视神经鞘膜和前端的总键环。6,填塞术腔：仔细止血后，用含有抗生素的盐水彻底冲洗蝶窦和筛窦，用浸有抗生素的明胶海绵轻填蝶窦和后组筛房，然后用碘仿纱条或凡士林纱条轻轻填塞中筛区和鼻腔。手术结束。（六）术后处理及注意事项L半坐位3天，限制饮水量。2 .全身抗生素的应用，大量使用地塞米松，每日lmgkg,3天后逐渐递减用量。并辅以神经营养药物、能量合剂、维生素类药物。3 .术后第3天抽出鼻内填塞的纱条。4 .麻醉清醒后就开始观察瞳孔，对光反射及视力。一般视力恢复需半年左右。5 .手术后3周，彻底清除筛蝶窦内残留的明胶海绵，冲洗术腔。（七）并发症L脑脊液鼻漏和脑膜炎。6 .大出血：损伤筛前动脉或颈内动脉破裂，可以引起严重的甚至是危及生命的大出血。7 ,损伤眼动脉导致失明。三、经鼻内镜眶减压术眶内压增高严重时可引起突眼、角膜炎和视神经受压，后者又可造成视力暂时性或永久性障碍。直至1988年美国鼻科医师Kennedy首创鼻内镜下经鼻内进路眶减压术以前,在近半个多世纪之内，眼科医师采用眼外侧切口的Kronlein进路；神经外科医师NaffZiger开展眶上减压术，所采取的径路需开颅；耳鼻咽喉科医师Sewall则采取鼻外筛窦切除术进路和Hirsch采用Caldwell-Luc进路。所有这些进路均需作颜面皮肤和唇龈黏膜切口。鼻内镜下经鼻内眶减压术，则无须作切口，并能达到满意的眶内减压效果。（一）经鼻内镜眶减压术优点L避免了颜面部切口。2 .避免了Caldwell-Luc进路的手术并发症。3 .手术创伤小，术后恢复快，疗效好，并发症少。（二）适应证1 .恶性突眼症恶性突眼是甲状腺功能障碍引起的眼部病变。当患者因突眼，上、下眼睑不能完全闭合，并开始出现角膜症状时，就应及时行眶减压术。2 ,引起视神经受压的眶内压增高症因手术或外伤造成眶内出血，形成较大血肿，对视神经及其血管造成压迫，引起暂时性视力障碍，此时应及时行眶减压术，以避免永久性视力障碍的发生。（三）禁忌证1 .甲亢未愈或有血液系统疾病。2 .有化脓性鼻窦炎者。3 .病期太长，眶内软组织有广泛纤维化者。4 .CT扫描眶内壁骨质太厚（相对禁忌证）。（四）术前准备L眼科检查包括眼球突出度，眼球活动度，上、下睑不能闭合的宽度，角膜状态、视力、视野、瞳孔反射及眼底检查。2 .鼻科检查包括前后鼻镜检查、鼻内镜检查，必要时应行上颌窦穿刺冲洗。鼻腔、鼻窦急性感染期应控制感染后才行手术。慢性炎症者应先行针对性治疗1周左右。3 .CT检查常规行眼眶和鼻窦水平面和冠状面CT扫描，了解眼眶与筛窦、上颌窦之间的解剖关系，以便拟定手术进路。4 .其他术前准备同功能性鼻内镜鼻窦手术。（五）手术方法L全身麻醉经口气管插管。按常规方法加用鼻腔表面麻醉。5 .筛窦全切除术在鼻内镜下常规行全筛窦切除术后，确定眶内侧壁和前颅底位置，即筛窦的顶壁和外侧壁。手术范围：后部达眶尖，尽可能确认视神经隆起和视神经管口；前部到达额突，并看到额窦开口；下部到达下鼻甲的上界水平;向上扩大到眶底平面；外侧应完整暴露纸样板，然后用钝性钩、刮匙和Blakesly钳将纸样板尽可能大范围地去除。6 .暴露眶底内侧大部分沿上颌窦自然开口扩大，前达鼻泪管边缘，后达最后组筛房前壁，确定眶下神经的位置。用25°和70。鼻内镜和70°或110°的咬钳，在直观下去除眶底大部。眶骨壁切除范围：向后应达眶尖，与视神经管仅有一小骨隔分开即可；向前应止于额突下方。7 .切开眶骨膜切口的位置应在上颌窦内，用小镰状刀沿上颌窦内侧壁稍偏外与顶壁相接处（此处骨质已咬除，眶底骨膜暴露）从后向前与上颌窦内侧壁平行切开眶骨膜。一般不采用纸样板部位切开。钝性分开眶骨膜，让较多的眶内脂肪进入上颌窦内。5,筛窦内用含有抗生素的明胶海绵填塞，手术结束。（六）术后处理L全身应用大剂量抗生素、预防眶内感染。8 .术后第2天抽出筛窦、鼻腔内的填塞物，用抗生素生理盐水冲洗上颌窦。此后继续应用抗生素生理盐水冲洗上颌窦，每日1次，持续7天。3.1周后重复术前眼科检查项目，并与之进行比较。（七）并发症L脑脊液鼻漏及脑膜炎。2 .继发眶内感染。3 .视力丧失（损伤视神经或损伤供应视神经和视网膜的血管）。