耳鼻喉头颈外科听神经瘤的手术临床技术操作规范2023版.docx

听神经瘤的手术第一节颅中窝进路听神经瘤切除第二节迷路进路听神经瘤切除第三节经乙状窦后进路听神经瘤切除第一节颅中窝进路听神经瘤切除【适应证】听神经痛局限于内听道，或者突入脑桥小脑角池不超过05cm,尚有实用的听力者。【操作方法及程序】L麻醉和体位全身麻醉。患者仰卧，头转向对侧。2 .切口耳前切口向上至耳轮脚水平向前上约7cm,切口向下略低于弓起点。切开额肌，以弓根为中点，在额鳞部做3cmX4cm的骨窗，取出骨片置于生理盐水中。磨平磨低骨窗，至平或稍低于颅中窝底。3 .手术方法（1）将硬脑膜自颅中窝底分离，用自动拉钩固定。分离时可以看到3个解剖标志：脑膜中动脉，该动脉穿棘孔入颅，此处常有来自围绕该动脉的静脉丛出血，尤其在棘孔处，可用明胶海绵填塞止血；偏后的弓状隆起；岩浅大神经。（2）暴露内耳道：循岩浅大神经用金刚电钻头磨去骨质，暴露膝状神经节；磨去弓状隆起的松质骨，露出骨性上半规管的蓝线及其壶腹部。以上半规管蓝线前端为尖向后内60。做一虚线，即为内耳道长轴。由此磨除内耳道顶壁的骨板，向内后方向去除骨板直到内耳道，暴露全长的内耳道内硬脑膜，切开硬脑膜，做一基部在内耳道前骨缘的全长硬脑膜瓣，以便于在切除肿瘤时保护面神经。（3）切除肿瘤：翻开内耳道内硬脑膜，从上半规管壶腹确定前庭上神经，沿此神经找到肿瘤，肿瘤有包膜，表面多光滑，其内容物可有坚实、软性或囊性3种。仔细将肿瘤自周围分离。当肿瘤下极已游离后，即可见蜗神经，注意保护。有向颅后窝扩展的肿瘤亦须切除。痛体切除后应妥善止血，闭合创口，内耳道脑膜裂开处可用游离颍肌填充。不置引流条。【注意事项】1 .在脑膜中动脉和弓状隆起间分离硬脑膜时要注意：8%15%的病例其膝状神节上方有骨缝，勿损伤膝状神经节。2 .分离瘤体时要注意保护面神经和迷路动脉。3 .偶有小脑前下动脉外侧支接触肿瘤，或成环状突入内耳道，应仔细将其于瘤体分离，勿损伤该动脉。第二节迷路进路听神经瘤切除【适应证】患耳已无实用听力的听神经瘤。【操作方法及程序】L麻醉和体位全身麻醉。患者仰卧，头转向对侧。2 .切口耳后切口，距耳后沟24cm,从耳廓附着处上缘至乳突尖部做一弧形切口。3 .手术方法（1）乳突轮廓化：确定面神经水平段和垂直段，乙状窦板。在颅后窝与颅中窝骨板交界处为岩上窦的重要标记。向下开放乳突前下气房。确定颈静脉球的水平高度和二腹肌幡。（2）迷路切开：磨开外半规管，再磨开后半规管，找到总脚和壶腹。磨薄面神经表面的骨质，充分暴露前庭。磨开前庭的后上部，去除内耳道上方的骨质及内耳道口的后唇，去除窦脑膜角骨板。至此，已到达颅后窝的硬脑膜及其与内耳道硬脑膜的交界处。向前可以分离至耳蜗导水管，直至脑脊液从耳蜗导水管处出现为止。（3）确定面神经：当打开迷路前庭的内侧时，即可见内耳道后壁骨膜，沿此向外略偏前便可暴露横靖后端。横幡为确定前庭上与前庭下神经的重要标志，沿前庭上神经上方偏前为垂直靖，由此可确定面神经的位置。（4）切除肿瘤：尽量去除内耳道骨质，暴露其内的硬脑膜和肿瘤，充分去除乙状窦前的颅后窝骨板，在乙状窦之前的脑膜做十字形切口，即可暴露其下的瘤体。先将前庭上下神经于内听道底部切除，随同肿瘤一起翻向后方，暴露前上的面神经，顺其走向分离直到脑干。对于较大的肿瘤可先切除肿瘤内容物，然后再分块切除肿瘤包膜，也可用超声切割器先缩小其体积，再行切除。妥善止血,闭合创面。【注意事项】L在颅后窝，面神经较为扁薄并贴附于肿瘤前面囊膜的表面，分离比较难,但只要耐心细致，也是可以分离的。4 .对肿瘤的内侧面与脑干和小脑相接触的囊膜进行分离是整个手术最为危险的一步，又因贴近椎动脉和基底动脉的分支，故操作要倍加小心。手术至此时有脉搏呼吸血压的改变，应暂停手术，待生命体征恢复正常以后再继续手术。如不恢复正常，则应停止手术。5 .术中如有岩静脉损伤出血，则应以双极电凝器止血，防止灼伤邻近组织。6 .术后24h内应密切观察患者，手术显微镜及消毒好的手术器械应存放在手术室，以备急用。第三节经乙状窦后进路听神经瘤切除【适应证】肿瘤起源于内听道的内半段，突入桥小脑角池l2cm,尚有实用听力者。【操作方法及程序】L麻醉和体位全身麻醉。患者仰卧，头转向对侧。7 .切口耳后切口，自耳廓上缘后12横指，弧形向下逐渐远离耳后沟，至于乳突尖平面的下后方。切口长约6cm。8 .手术方法（1）暴露乳突及乙状窦后开颅区：做蒂在颍部的长方形肌骨膜瓣，其下部末端通过胸锁乳突肌乳突尖附着处。分离骨膜，暴露乳突区及上项线至下项线间的骨质。结扎并切断枕动脉。切断乳突导血管并电凝或用涂有骨蜡的止血纱布压迫止血。（2）经乙状窦后区开颅：在乙状窦投影线后方与横突投影线下方之间用骨钻切开4cmX4cm大小的颅骨，暴露乙状窦后区硬脑膜。（3）降低颅压：快速输入20%甘露醇250ml,注意观察排出尿液5000ml,必要时可加用吠塞米（速尿）。（4）切开硬脑膜：做一蒂在后的四方形硬脑膜瓣，其上缘及前缘分别距离横窦和乙状窦0.5cm,下缘平颅骨开窗口下缘。通过乙状窦后的两个牵引线使之与小脑分开。如果脑脊液已充分减压,且仅有少量脑脊液流出，可以不用分开器，仅在乙状窦和小脑之间伸入一片脑棉保护小脑，稍向后压小脑，即可看到岩骨后面。然后越过后组脑神经挑起蛛网膜，放出脑脊液。颅内压进一步降低，小脑下塌，即可见突出于内耳道的听神经瘤内极部。（5）切除肿瘤：在桥小脑角区分离听神经瘤和小脑绒球之间的粘连后，用双极电凝器电凝肿瘤表面的血管，将肿瘤分块取出并辨别出脑干和肿瘤间的听神经根部。面神经被肿瘤和听神经根部所遮挡。分离肿瘤内侧根部时，将肿瘤向内听道方向推，听一面神经可能紧密伴行向前，然后达内耳道口的前上方。或可将位于前上方的面神经和位于前下方并与迷路动脉相伴行的耳蜗神经分开。（6）内听道肿瘤的切除：磨开内耳道口后壁达内耳道的2/3段，切开内听道硬脑膜，在分次或整块切除听神经瘤同时鉴别出面神经和耳蜗神经。（7）关闭术腔：缝合硬脑膜，用脂肪组织及骨蜡填塞已开放的乳突气房，将颅骨片复位，分层缝合皮肤、皮下组织。【注意事项】L只有当肿瘤起源于内听道的内半段时才能全部切除肿瘤，又保存了面神经的功能,而得到满意的效果。在分离肿瘤的过程中，可能发现耳蜗神经粘连较紧，以至很难保住其功能。2.当肿瘤延及到内耳道底，为暴露内耳道全长，可用电钻小心将内听道后唇骨质切除，逐渐开放其后壁，显露并切除肿瘤，此法极易伤及后半规管和上半规管而导致全聋。此时宁可选择迷路进路，这样反而更加容易切除全部肿瘤和保存面神经，但要损失听功能。