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肺静脉狭窄诊治2024肺静脉狭窄（PVS）是临床上较少见的肺血管疾病，病因多样，一般分先天性和获得性，症状不典型，早期诊断困难，误诊率较高，需临床重视。严重多支PVS可发展成肺高血压，甚至右心功能不全，必需临床干预改善症状和预后。PVS临床表现缺乏特异性，易与其他呼吸系统疾病混淆；同时，对PVS临床认识不足会导致误诊率高、诊断延迟，并造成治疗方向偏差，致疾病进展和病情恶化。naaMMarvGS CW儿他 穴几/图1 PVS诊治疗流程图PVS定义及分类1.定义APVS是指各种原因造成的肺静脉管腔狭窄导致肺静脉回流受阻所引发的一系列疾病。a2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE专家共识将PVS定义为，肺静脉或肺静脉分支的管腔直径减少，分为轻度狭窄（减少50%）、中度狭窄（减少50%-70%）以及重度狭窄（减少70%）。对于涉及弥漫、多支血管狭窄，需综合考虑血流动力学受损情况、狭窄程度及临床结果。2.分类A根据病因可将PVS分为先天性PVS（CPVS）和获得性PVS（APVS）。具体分类如图1所示。原发性PVS外科术后肺静脉先天发育不良（TAPVC、或缺如肺静脉板障、肺静脉异位连接Fontan术）心射消房频融颤导术动管后获得性纤维纵隔炎纵隔肉芽肿恶性肿瘤结节病图2PVS病因学分类A根据发病机制PVS可分为3类：先天性、医源性（如房颤射频导管消融术、外科术后吻合口狭窄等）和外周组织压迫性（如纤维纵膈炎、肿瘤等）PVS流行病学1.CPVS>CPVS是一种由先天性肺静脉管腔狭窄或闭锁导致肺静脉血液回流受阻引发的先天性心脏病（CHD）,由Reye于1951年首次报道。>CPVS相对罕见,占所有CHD的0.4%尸检资料显示其患病率为0.5%,<2岁的儿童中其发病率为0.007%。严重CPVS往往预后不良，总体死亡率46%58%。2.APVSA房颤导管消融术是成人APVS最常见的病因。PVS的发生与消融术式和消融能量类型（射频导管消融、冷冻球囊消融等）、术者经验等相关。，由于部分患者症状不典型，存在一定漏诊率，不同文献报道的发生率存在较大差异。V据统计，心房颤动射频导管消融术后PVS总体发生率为1%3%。A纤维纵膈炎（FM）是APVS另一常见病因。FM是一类罕见的纵隔内纤维组织良性增生性疾病，呈地域性，具体发病率不详。FM导致肺血管狭窄预后较差，根据累及肺血管类型分为动脉型、静脉型和混合型，肺静脉累及较常见。PVS诊断1 .临床症状APVS的临床症状缺乏特异性，表现为咳嗽、进行性呼吸困难、运动耐量下降咯血、晕厥、反复肺部感染和胸腔积液等,症状严重程度取决于病因、病程、病变累及支数、狭窄位置、狭窄程度和范围、侧支建立情况及临床合并症等。>PVS因症状不典型，往往延迟诊断或漏诊和误诊。因此，PVS的临床筛查和诊断尤为重要。2 .影像学检查(1)常规胸部X线片A仅提供PVS间接征象，包括：节段，的市叶水肿或胸腔积象液，后期出现肺高血压表现(肺动脉段凸出、右心扩大等)，FM所致PVS多伴肺不张(支气管受压的表现)。(2)经胸和经食道超声心动图A超声心动图可评估4支肺静脉-左心房开口及近心端管径大小和肺静脉引流部位，肺静脉血流频谱、流速、跨狭窄压差，以及心内结构、心腔大小等，并估测肺动脉收缩压。A主要用于病例筛查和术后随访。A婴幼儿或儿童CPVS且合并其他先天性心脏畸形患者可首选超声心动图。(3)肺灌注显像A可用于诊断肺血管病变，评估肺血流灌注，并排除气道阻塞性病变。A肺灌注显像结果会受到同侧肺静脉血流代偿、侧支形成及上游肺动脉血流分布异常（如分支血管挛缩、狭窄或栓塞）等因素影响，因此仅用于PVS筛查和手术前、后肺血流灌注分布评估，不作为确诊依据（4）肺静脉CT血管成像（CTA）A肺静脉CTA可明确诊断PVS,并能用于治疗前后的影像学评估，是诊断PVSx判断狭窄部位和程度、鉴别狭窄病因（如周围组织压迫肺静脉管壁等）以及随访的主要检查手段。A目前已成为确诊PVS的首选检查方法。（5）肺静脉磁共振血管成像（MRA）A肺静脉MRA能清晰显示肺静脉走行解剖特征（如分叉病变）、开口直径，图像接近肺静脉直接造影；A对于临床疑似轻度狭窄病例,可通过测定肺静脉-左心房连接处流速估测压差，明确狭窄程度。A不适用于病情危重者；体内有非兼容MRA的心脏起搏器或者其他金属者为检查禁忌证。（6）选择性肺静脉造影A选择性肺静脉造影是一种有创性检查，包括直接肺静脉造影、肺小动脉楔入造影；A是目前诊断PVS的'金标准，同时还能通过心导管检查对基础血流动力学进行判断和评估。PVS治疗1 .药物治疗APVS尚无特效药物，多为对症治疗如肺叶和间质水肿者可予利尿剂。A反复咯血者可予止血剂，PVS继发肺静脉血栓者可予抗凝治疗。A严重PVS相关性肺高血压多由肺静脉高压引起,肺动脉高压靶向药物在PVS患者中应慎用。APVS药物治疗仍处于探索阶段。V多项研究表明肌纤维母细胞参与PVS的内膜增殖过程。近年来，一些抑制肌纤维母细胞增殖的化疗药物及靶向药物（如长春新碱和甲氨蝶吟、甲磺酸伊马替尼和贝伐珠单抗）被尝试用于治疗PVSoV动物实验证实血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦可减轻PVS动物模型（微型猪）的血管内膜增生V临床上有学者发现mTOR抑制剂西罗莫司可延缓或减轻儿童PVS支架置入术后再狭窄的发生和发展，但段并不确定2 .外科手术治疗A目前针对不同病因PVS的外科干预方法、干预时机尚无明确标准，手术方式包括肺叶切除、静脉成形（无线缝合技术）和肺叶移植。V有明确相关症状、肺静脉呈慢性闭塞或多支病变，手术方式以血管成形术为主；。对于一侧PVS合并反复咯血者，当常规技术无法治愈时，可选择肺叶切除；V如PVS累及肺实质肺静脉呈弥漫性狭窄或发育不良则选择肺叶移植。A近年来，外科技术取得长足进步，国外临床研究显示消除肺静脉成角、缩短或拉直肺静脉走行可降氐术后早期再狭窄发生率，提高长期疗效。3 .介入治疗>PVS的介入治疗即经导管肺静脉成形术（球囊扩张成形术和支架置入术），是目前治疗PVS的主要手段,尤其对影像学表现为肺静脉近心端或近中段局限性狭窄及闭塞性病变，疗效肯定，可即刻解除狭窄，改善肺静脉回流，缓解症状A至今尚无明确的介入治疗推荐意见，参考美国心脏协会儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证的科学声明（2011版）（以下简称2011版美国科学声明"）对PVS介入治疗的建议，既定的推荐意见如表1。表1经导管肺静脉球囊扩张成形术与肺静脉支架置入术治疗PVS的推荐意见PVS类别推荐类别证据级别射频导管消融术后PVSIC年龄较大儿小、青少年和成人肺移植术后或肿痂、纤维纵隔炎压迫所致PVSIB肺静脉异位引流外科修复术后PVS（仅肺静脉球囊扩张成形术）DaC孤立性先天性PVS11bC婴儿或年龄较小儿童肺移植术后或肿榴压迫所致PVSDbC肺静脉异位引流外科修复术后PVS（X肺静脉支架置入术）DbC需手术治疗的先天性心脏病合并PVSIIIC注:PVS为肺静脉狭窄/本共识财推荐类别的定义如下：【类.指已证实和（或）一致公认有益、有川和有效的操作或治疗；H类.指行用和（或）仃效的证据尚有矛肝或存在不同观点的操作或治疗，其中IIa类指彳i关证据或观点倾向于布用和（或）布效,应用这些操作或治疗是合理的.Ilb类指有关证据或观点尚不能被充分证明有用和（或）有效可考虑应用：l11类,指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效、并对一些患并可能有害的操作或治疗,不推荐使用证据级别的定义如下:A级证据指资料来源于多项随机临床试验或分萃分析;B级证据指资料来源广单项随机临床试验或多项非随机对照研究；C级证据指仅为专家共识意见和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究（1）CPVS>2011版美国科学声明中，对于外科肺静脉异位引流术后吻合口狭窄更推荐行肺静脉球囊扩张成形术（Ha类推荐）或支架植入术（Ib类推荐）A医源性PVS占APVS比例较大，尤以房颤射频导管消融术后PVS更为常见。A肺静脉球囊扩张成形术或支架置入术是成人消融术后PVS的首选治疗方法（I类推荐）。A早期诊断和治疗PVS可改善血流动力学,缓解症状且长期预后良好（2）周围组织压迫相关性PVSA肿瘤结节病或邻近增生组织（如FM）可能挤压、包裹乃至浸润肺静脉,狭窄部位多位于肺静脉近中段靠近肺门处，其中FM相关性PVS最常见。AFM相关性PVS的介入治疗需综合考虑周边（近心端和远心端）邻近正常血管直径，采用小球囊逐级扩张。V术中充分评估血管弹性和观察球囊腰征变化，并控制球囊扩张压，如球囊成形术效果欠佳可行支架置入术。V应在平衡血管扩张和损伤基础上，尝试大直径支架置入，以减少术后中远期支架内再狭窄的发生率。V部分患者随病程演变，纵隔内纤维组织进行性增生，术后仍发生疾病进展，且再狭窄发生率高，因此FM相关性PVS患者需更严密随访。（4）肺静脉血栓A肺静脉血栓治疗以抗凝为基础。V如合并肺部感染，应加强抗感染治疗；V对于肺叶切除或肺移植术后继发性肺静脉血栓，首选外科病变切除、吻合端切除；V合并大量咯血或肺梗死者，可考虑肺叶切除。A对于PVS伴肺静脉血栓者,有文献报道在充分抗凝基础上，术中应在脑保护装置的辅助下实施肺静脉支架置入术。小结>PVS是一类相对少见的肺血管疾病，病因多样，对临床疑似者需重视病史和影像学检查，做到早诊断、早治疗。A药物仅为姑息治疗，外科手术难度高、风险大。A介入治疗是目前治疗重度PVS的主要手段,近期疗效可靠可迅速改善局部血流动力学，缓解症状提高患者心肺功能。A针对不同病因的PVS,介入治疗策略大致相同，大直径金属裸支架置入可降低患者ISR发生率，保持远期血管畅通,规范操作流程可避免并发症的发生，提高血管开通率。APVS仍存在认识盲区,包括发病机制、新型肺静脉靶向药物、外科手术、介入治疗后再狭窄等，介入治疗器械还需进一步更新，长期疗效有待观察。摘自：中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志,2023,51(9):930-943.