脑血管病的神经调控治疗CCCD 2023.docx

脑血管病的神经调控治疗CCCD20232023年12月1-3日，由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的第二十三次中国脑血管病大会2023在苏州成功召开，会议中展示了国内外脑血管病领域的最新研究进展和诊治前沿，其中来自首都医科大学宣武医院的宋海庆教授以'脑血管病的神经调控治疗为题进行了主题分享，医脉通将其整理如下，以飨读者。物理刺激与神经调控概述目前，缺血性卒中发病率仍然很高，粗发生率约为94.51/10万人年，每年有超760万的新发缺血性卒中，且全球62%以上的新发卒中为缺血性卒中；全球目前有超7700万现存患者经历过缺血性卒中；每年有330万人死于缺血性卒中；其导致的死亡和残疾每年造成6300多万的患者健康寿命损失。物理刺激治疗是应用天然或人工物理因子的物理能，通过神经、体液、内分泌等生理调节机制作用于人体，以达到预防和治疗疾病的方法。而神经调控包括通过某种形式的物理刺激直接激活或抑制神经系统，如电、光、超声等刺激可以通过植入体内的电极直接传递，也可以通过非侵入性的电极放置在身体的特定部位。如植入性的脑深部刺激、硬膜外刺激等以及非植入性的经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。物理刺激在卒中防治中的应用中国是全世界卒中负担最高的国家之一，加权患病率达2.6%,发病率达505.2/10万人，死亡率达343.4/10万人。为减轻卒中负担还有着很多的挑战，包括监测、预防、急救、康复等，我国目前在监测、预防、急救方面已经有了很大进步，但在康复方面仍存在较大短板。神经调控在急性缺血性卒中治疗中的应用蝶腭神经节刺激：蝶腭神经节（SPG）属于胆碱能神经通路中的副交感节后神经元，支配颅内前循环的大部分血管。在临床前卒中模型中可发现，SPG刺激可减少梗死体积，增加神经元存活率，减轻血脑屏障的损害，并可在卒中24h内改善神经功能预后,但其缺点为需要植入。临床研究发现,其在mRS评分的改善方面并没有达到有效的治疗效果，但对于有皮层损伤的患者，其展示了一定的有效性，提示SPG刺激可在影像学检查或其他检查手段的基础上，选择合适的病人加以应用。非侵入性迷走神经刺激（VNS）:其为一种经皮肤刺激迷走神经的无创装置（主要刺激耳支），可避免因植入所引起的不良事件。基础动物研究发现，其可减少梗死体积，改善神经功能预后，促进血管生成。光/激光疗法：目前有研究使用81Onm激光刺激治疗，但没有发现有效性结果。目前卒中急性期主要注重对缺血半暗带的治疗，除电刺激、光刺激等外,还有一些特殊的刺激方法：常压高浓度氧：通过提高血液内氧分压，使半暗带存活时间延长，但其实施在院前较为困难。另外其与静脉溶栓联合应用的临床研究发现，其可改善卒中预后，且为增加安全性风险，其与机械取栓联合应用的临床研究发现，其可减少脑梗死体积，改善90天预后，目前我国正在进行一项大样本的血管再通联合常压高浓度氧治疗对急性缺血性卒中的疗效和安全性评价研究。介入靶向低温脑保护技术：通过微导管靶向给予神经保护药并使用常温或低温盐水冲洗代谢物和炎症因子，来降低不复流、减轻再灌注损伤。众多研究指出，局部低温对缺血组织具有保护作用，取栓联合靶向低温治疗,可使脑梗死体积下降约20%,且不增加并发症。远隔缺血适应：现有证据提示，其可通过多通路、多靶点发挥作用，提高细胞抵抗缺氧损伤能力，动物研究发现，其可提高缺血性卒中的脑血流灌注，在急性冠脉综合征、缺血性卒中、蛛网膜下腔出血患者中安全、可行、有效，其在血管开通前、血管开通过程中、血管开通后均可应用，对卒中取栓质量患者的颅内压、脑灌注压、心率、平均动脉压和脑血流动力学均无显著影响。临床研究显示，对于急性中度缺血性卒中患者，在传统治疗基础上加用远隔缺血适应治疗，可使患者90天神经功能预后更高，另外有研究显示，白页内粥样硬化性狭窄患者接受远隔缺血适应治疗后也可显著获益。神经调控在急性缺血性卒中预防中的应用高血压是卒中的头号危险因素，20%的高血压为顽固性高血压，即使用3种降压药物仍未将血压降至目标水平。植入设备：目前已开发了一种基于植入设备调节交感神经活动的治疗方法,此项技术仍在探索中。远隔缺血适应：近期有研究提示，远隔缺血适应对高血压有一定的治疗作用，不仅拓展了该治疗方法的研究领域，也为心脑血管病的一级预防提供了新的方向。神经调控在急性缺血性卒中康复中的应用目前对卒中康复的研究主要在脑刺激方面，包括电磁、声光等，应用最多的为经颅磁刺激和经倾直流电刺激。经颅磁刺激（TMS）:通过变化的电流产生可变的磁场，改变皮层神经细胞的膜电位，产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动。根据刺激脉冲的不同，可分为单脉冲（STMS）、双脉冲（pTMS）和重复性（rTMS在机制上，其可作用于卒中恢复的多个靶点，如调节刺激部位的脑血流量；调节大脑皮层的兴奋性；调节突触可塑性,促进轴突再生；调节神经递质，激活神经通路；改善神经元微环境；调节干细胞增殖分化，相关指南也推荐了TMS在卒中中的应用，如卒中后运动功能障碍、卒中后认知功能障碍、卒中后抑郁、卒中后痉挛、卒中后失语等。经顿直流电刺激（tDCS）通过对头部皮肤投影区施加直流电来调节神经元静息电位阈值，干预其神经元放电，达到改变刺激区域大脑皮质区兴奋性的治疗作用。其与TMS不同，不能直接地引起动作电位（AP）,而是调节神经元的静息膜电位，改变神经的兴奋性，导致神经元自发放电的可能性增加/降低，具有方便、安全、副作用小、价廉等特点。其刺激方式可分为阳极刺激、阴极刺激和双极刺激，可产生即刻效应和持续/后效应。在机制上，其可改变皮层兴奋性；改变局部脑血流；增加突触可塑性。其在卒中康复中的应用相较TMS少，主要可用于卒中后运动功能和语言功能的改善，同样在痉挛、吞咽功能障碍、意识障碍等方面均可使用。在临床中，tDCS与其他技术（如行为学训练、经颅近红外刺激、电磁刺激等）联合使用，具有更好的治疗效果。如有临床研究显示，在运动皮层同时应用阴极tDCS与rTMS可增强抑制性后效应。经卢页交流电刺激QACS）:是tDCS的特殊版本，通过正弦、双相交流电从头皮传递到作用神经元，通过调节内源性脑振荡，诱导突触可塑性变化,改善大脑的远期功能和精神症状。迷走神经刺激：临床研究表明，VNS联合康复治疗可改善慢性脑卒中患者上肢功能；促进慢性卒中后患者感觉功能恢复；治疗慢性卒中后失眠；对卒中后咽蠕动较弱的严重吞咽困难的恢复提供有益手段。间充质干细胞与神经调控（如rTMS等）的联合治疗，也是缺血性卒中的潜在新靶点。血管内刺激：将刺激装置放入血管内，以更精准地进行刺。物理刺激与主动康复我国目前老年人口超过了1.9亿，造成老年人生活质量下降的最重要原因是失能和失智，而物理刺激对失能、失智可能有一定的治疗效果，是改善神经功能的新手段，无创物理刺激具有更广阔的应用前景，为失能、失智的老人带来了希望之光，物理刺激在主动康复中应用的专项行动正在开展。