艰难梭菌感染治疗方案要点.docx
艰难梭菌感染治疗方案要点1、艰难梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection,CDI)(1)艰难梭菌(CD)是一种革兰阳性厌氧芽泡杆菌，是引起院内肠道感染的主要致病菌之一。(2)临床上，约15%-25%的抗菌药物相关性腹泻(AAD),50%-75%的抗菌药物相关性结肠炎和95%TOO%的伪膜性肠炎(PMC)是由艰难梭菌感染(CDI)引起。(3)CDI主要是由产毒素CD过度繁殖导致肠道菌群失调并释放毒素所引起，主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。(4)CDI通常由长期或不规范使用抗菌药物引起，轻者引起腹泻，严重者引发伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至最终导致死亡。2、艰难梭菌感染的危险因素(1)长期暴露于广谱抗菌药物，尤其是克林霉素、氟喳诺酮类和第三代头泡菌素患者，具有严重基础疾病患者，老年人，使用免疫抑制剂或免疫低下、糖尿病、肾功能衰竭、胃肠手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病(尤其是溃疡性结肠炎)患者，以及长期使用质子泵抑制剂和抗组胺剂(如H2受体阻滞剂)等患者容易发生CDI。(2)胃肠手术后合并使用广谱抗菌药物的患者发生风险最高。3、艰难梭菌感染的临床表现(1)CDl临床症状最早可出现在开始用药后数小时至2d之内，最晚可于停药后3周内出现。(2)症状可由单一腹泻到中、重度感染包括发热、腹痛、腹胀，腹泻初期为水样便，常多于3次24h,后期可发展为脓血便。(3)重症患者白细胞增多(可达15X109/L以上)。(4)严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，粪便中可有黏膜状物存在。4、艰难梭菌感染的诊断标准患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件：(1)粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；(2)内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。5、艰难梭菌感染的治疗(1)CDl治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物。(2)其次，口服有效治疗药物。静脉注射甲硝哇的疗效未得到证实，静脉注射万古霉素无效；此外，根据患者感染的严重程度，给予不同的治疗方案。(3)国内尚无万古霉素口服制剂，可用注射用万古霉素或去甲万古霉素溶入生理盐水或葡萄糖溶液，口服或胃管入。6、艰难梭菌感染的内科治疗方案(1)无症状CD携带者：不存在腹泻、肠梗阻、结肠炎等临床症状的患者。不推荐进行CD实验室检测及治疗。(2)轻-中度感染：CDl患者有腹泻等肠炎样症状，但没有重症感染表现。给予甲硝嗖50Onlg(口服或胃管入)，q8ho(3)重症感染：CDl患者有腹泻，且存在以下任何一项因CDI导致的异常：白细胞15X109L血肌酎较基线升高5096、内镜发现伪膜。给予万古霉素125mg溶液(口服或胃管入)，q6ho(4)重症感染伴并发症：CDl患者符合重症感染诊断标准，且存在以下至少一项因CDl导致的异常：低血压、肠梗阻、中毒性巨结肠或弥漫性结肠炎、肠穿孔、需结肠切除、因CDl入住重症监护病房治疗。首先需外科、感染内科医生会诊，评估结肠切除手术指征。治疗方案：给予万古霉素500mg,q6h,配伍甲硝嘎500mg(胃管入)，q8h;患者一旦病情稳定，万古霉素即应减量至125mg,q6h,同时停用甲硝哇。口服给药受限或完全性肠梗阻的患者：可经FOIey导管给予万古霉素500mg(溶于IoOml生理盐水)直肠保留灌肠，q6h,配伍甲硝哇500mg,静脉输注，q8h,需注意该项治疗存在结肠穿孔的风险。(5)复发性CDI：即使完成疗程的CDl患者，仍有20%左右的复发可能，其原因并非对甲硝嗖或万古霉素耐药，而是芽抱清除失败或感染了新的CD。治疗方案：第一次复发时仍可采用原治疗方案；第二次复发时应给予万古霉素并逐渐减量，配合脉冲式给药模式或粪便菌群移植。万古霉素减量方法:125mg,4次d,10-14d;125mg,2次d,7d；125mg,1次d,7d；125mg,1次2-3d,2-8周。7、内科治疗的注意事项(1)疗程：10-14do(2)以下情况可考虑万古霉素或去甲万古霉素溶液(口服或胃管入)：服用甲硝嗖治疗5d无效；复发性CDI(第二次发作开始即可给予)；妊娠；265岁的患者；存在其他甲硝嗖治疗禁忌及显著不良反应。(3)仍需使用广谱抗菌药物治疗其他部位感染的CDI患者：尽可能替换在用的诱发CDl的抗菌药物，特别是头袍菌素、克林霉素和喳诺酮类；尽可能缩短疗程；若调整药物后CDl有所缓解，应给予CDl标准疗程10T4d;若诱发CDl的抗菌药物无法替代或停药，则抗CDl药物需要延长到抗菌药物疗程结束1周。(4)抗CDI药物治疗不需要检测CD以确定CDI是否治愈。(5)尽可能避免使用止泻剂。(6)尽可能避免使用质子泵抑制剂，因可增加CDl的患病风险。(7)对接受抗菌药物治疗基础感染病而非CDl的患者不需要给予甲硝哇或万古霉素进行CDI的预防治疗，因可能增加CDI的患病风险。(8)CDl患者住院期间应进行接触隔离；使用水、肥皂进行手卫生而不能使用含乙醇手消毒剂。8、内科治疗的其他药物(1)非达霉素：一种大环内酯类药物，抗菌谱窄，对肠道正常菌群影响小，疗效与万古霉素相当，但复发率更低，有可能成为CDl患者(包括重症CDI)口服治疗的一线药物。(2)利福昔明：常在治疗接近终点时给予，可减少多次复发的可能。(3)替加环素：虽然FDA已批准的适应证不包括用于CDl治疗，也缺乏随机对照研究证据，但有个案报道经过7-24d替加环素治疗，重症CDI患者获得了痊愈。(4)静脉注射免疫球蛋白：有文献证实其治疗效果，但需要更多研究支持。9、艰难梭菌感染的外科治疗(1)所有重症CDI患者都应该进行腹部CT检查，明确是否存在中毒性巨结肠或全结肠炎，以尽早确定外科干预的时机。(2)若患者CDl导致的临床情况不稳定，如肠穿孔、中毒性巨结肠、内科治疗无效、重症感染性休克等，即应尽早开始外科干预，如结肠切除。新方法包括结肠旷置回肠造掇、保留结肠并万古霉素冲洗术等。(3)结肠切除术的病死率高达25%-75虬(4)手术应在血清乳酸5mmolL前实施。(5)结肠次全切除术保留直肠的CDI患者，术后仍需持续进行内科药物治疗。10、其他治疗方法：粪便菌群移植适应证：仅适用于复发性CDI,尤其是第三次发作以后。治愈率可高达90%以上，但对于接受结肠次全切除术的患者，效果不确定。参考文献：中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识.
