鱼油与心血管疾病的预防IDF 2023.docx

鱼油与心血管疾病的预防IDF2023作为膳食补充剂的鱼油，主要成分就是Omega-3脂肪酸，而Omega-3脂肪酸的主要成分为-亚麻酸、EPA（二十碳五烯酸）和DHA（二十二碳六烯酸很多人把鱼油当作常备保健品，用来预防心血管疾病（CVD但目前，科学界对鱼油的益处一直存在争议。在近期在线举行的国际糖尿病联盟（IDF）大会上，来自澳大利亚莫纳什大学维多利亚心脏研究所和维多利亚心脏医院主任StephenNicholls教授针对鱼油与心血管疾病的话题，进行了精彩讲述。Omega-3脂肪酸可能通过多种机制降低心血管事件的风险Omega-3脂肪酸是一种人体必需的多不颜口脂肪酸，主要包括-亚麻酸、EPA和DHA,-亚麻酸来源于植物,EPA和DHA主要来源于海洋中的鱼类、磷虾和就鱼等。按其成分、纯度与剂量差异，目前将Omega-3脂肪酸制剂分为非处方鱼油产品和处方Omega-3脂肪酸产品。Omega-3脂肪酸是人体必需的营养物质，具有降低甘油三酯、抑制动脉粥样硬化斑块破裂、抑制血小板聚集、抗炎、抗氧化等多种作用。人群研究提示，较多的鱼油摄入与心血管保护相关，血浆和红细胞EPA/DHA水平与IL'血管疾病风险相关。很多研究表明，低剂量的Omega-3脂肪酸对心血管保护并没有益处。Omega-3脂肪酸可能通过多种机制降低心血管事件的风险，这些机制有助于其整体保护作用口。降低TGRL（富含甘油三酯的脂蛋白）可能是Omega-3脂肪酸的部分获益，但肯定不是全部获益。通过促进抗聚集和舒张血管的前列腺素（如前列环素）的生成，Omega-3脂肪酸可对抗血栓形成和血管痉挛。Omega-3脂肪酸可进入质膜和线粒体的质膜，从而可能稳定线粒体,以抵抗氧化,并对心律失常产生保护作用。此外z0mega-3还能产生具有直接消退炎症作用的抗炎介质。这些不同机制的组合可能有助于Omega-3脂肪酸发挥相关的心血管保护作用。低剂量的EPA/DHA在心血管保护方面未看到获益2019年发表的的VITAL研究是一项针对普通人群而非CVD高危人群的RCT研究2,共纳入25871例50岁以上的健康男性和55岁以上的健康女性，随机分为试验组（460mgEPA+380mgDHA）和安慰剂组,平均随访5.3年结果显示，Omega-3脂肪酸未显著降低主要不良心血管事件（心肌梗死、脑卒中或心血管死亡）风险（3.0%vs.3.2%,HR=0.92,95%CI:0.80-1.06X2018年发表的ASCEND研究是一项随机、安慰剂对照试验3,共纳入英国15480例年龄10岁且无CVD的糖尿病患者，平均随访7.4年，结果显示Omega-3脂肪酸（460mgEPA+380mgDHA）未显著降低严重血管事件非致死性心肌梗死或脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或血管死亡风险（8.9%vs.9.2%,RR=O.97,95%CI:0.97-1.08高剂量的EPA和心血管获益REDUCE-IT是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验4,纳入8179例服用他汀类药物治疗的患者，其中71%为冠心病患者(二级预防),29%为合并至少1项CVD危险因素的糖尿病患者(一级预防)；试验组补充大剂量纯EPA制剂(鱼油二十碳五烯酸乙酯IPE:4g/d,含EPA3600mg),对照组补充等量矿物油，平均随访期4.9年，结果显示，IPE显著降低主要终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、冠脉血运重建或不稳定性心绞痛)风险25%(172%vs.22.0%zHR=0.75,95%Q:0.68-0.83),同时还分别降低了心血管死亡(4.3%vs.5.2%,HR=0.80,95%CI:0.66-0.98)、致死性或非致死性心肌梗死(6.1%vs.8.7%,HR=O.69,95%CI:0.580.81)以及致死性或致死性脑卒中(2.4%vs.3.3%,HR=0.72,95%CI:0.55-0.93)发生率，而未见全因死亡风险下降。respect-era研究旨在评估高纯度epa(ipe)对epa花生四烯酸(AA)比值0.4、接受他汀治疗的慢性冠状动脉疾疯CAD)患者的心血管获益。RESPECT-EPA研究结果表明，高纯度EPA(1800mgd)可降低接受他汀治疗的日本慢性CAD患者不良心血管事件风险，高纯度EPA与冠脉复合事件风险降低显著相关，高纯度EPA可能为EPA/AA比值0.4、接受他汀治疗的慢性CAD患者的预后带来获益。但是,后续发表的STRENGTH和OMEMl研究则再次呈现心血管效应的阴性结果。STRENGTH是一项多中心、双盲、安慰剂对照的随机临床试验5,纳入22个国家的13078例合并高TG血症（HTG）和低HDL-C水平的心血管高危患者，随机分为Omega-3脂肪酸组或安慰剂组（玉米油），中位随访3.5年,在中期分析证明无效后提前终止，即两组主要不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、冠脉血运重建或因不稳定型心绞痛住院）差异无统计学意义（12.0%vs.12.2%,HR=0.99,95%CI:0.90-1.09XOMEMl研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，纳入挪威1027例近期发生急性心肌梗死的高龄患者,随访2年。结果显示，Omega-3脂肪酸（930mgEPA+660mgDHA）未降低主要终点俳致死性急性心肌梗死、非计划血运重建、脑卒中、全因死亡或因心力衰竭（心衰）住院风险（21.4%vs.20.0%fHR=1.07f95%CI:0.821.40X解释上述研究不同结果的可能有以下三种假设：1）与STRENGTH相比,REDUCE-It使用纯化的EPA达到了较高的EPA水平。较高的EPA水平可能可以解释较好的结局。2strength使用的是epa和dha的混合物。补充较大剂量纯EPA的REDUCE-IT显示有心血管获益而补充EPA÷DHA混合制剂的研究如STRENGTH和OMEMl研究,则多得出阴性结果。研究显示，相比于DHA,EPA不升高低密度脂蛋白胆固醇水平，分子结构更稳定，具有更强的抗炎、抗氧化作用，抗动脉粥样硬化作用更显著。3）在REDUCE-It试验中，矿物油安慰剂使LDL-C升高了10.9%,hsCRP升高了32.3%,这令人担心这些良好结果是否主要由矿物油作为对照组可能对血生物标志物产生的负面影响驱动。STRENGTH使用的玉米油对血生物标志物表现出中性效果。此外，Omega-3脂肪酸不仅未能降低房颤风险,甚至可能具有增加房颤风险的作用。最新荟萃分析显示，在评估心血管结局的随机对照研究中，Omega-3脂肪酸使房颤相对风险增加25%（发生率为3.5%鱼油预防心血管疾病的指南推荐美国心脏病学会（ACC）在2021年发表的降低持续高甘油三脂血症患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险管理的决策路径指出7,可降甘油三酯的非他汀类药物包括贝特类药物和鱼油（Omega-3脂肪酸）,这些药物被证实对重度高甘油三酯血症有效，但直到现在，它们对于预防ASCVD的价值较小。目前，美国FDA仅批准纯EPA鱼油制剂用于降低ASCVD风险。应用纯鱼油制剂2g每天两次,可将甘油三酯水平降低30%左右。临床研究显示，在健康人或糖尿病患者中，对于ASCVD一级和二级预防，低剂量鱼油并没有明显的益处。然而，有两项关于纯EPA的临床研究发现其能降低主要不良心血管事件风险，其中REDUCe-IT研究堪称里程碑式研究。共识强调，在考虑用鱼油时，要用高剂量鱼油，而非鱼油膳食补充剂。在合并ASCVD或糖尿病,且至少有2个额外心血管危险因素的持续性轻中度高甘油三酯血症患者中，建议应用纯EPA来降低心血管风险。纯EPA制剂还可用于重度高甘油三酯血症患者，作为饮食干预的辅助手段，来降低甘油三酯水平。结语有关Omega-3脂肪酸对于心血管事件的影响,目前尚未达成共识。低剂量的Omega-3脂肪酸在心血管保护方面未看到获益，2项RCT研究看到高剂量的EPA对心血管保护作用。仅发现EPA可带来心血管获益，EPA÷DHA混合制剂未看到对心血管的获益。因此，关于Omega-3脂肪酸对心血管系统及心血管事件的影响有待进一步研究。参考文献1. ArteriosclerThrombVascBiol.2020May;40(5):1135-1147.2. MansonJEzetal.NEnglJMed,2019,380(1):23-32.DOI:10.1056NEJMoa1811403.3. ASCENDStudyCollaborativeGroup.NEnglJMed,2018,379(16):1540-1550.DOI:10.1056NEJMoa1804989.4. BhattDLetal.NEnglJMedz2019r380(1):11-22.DOI:10.1056NEJMoa1812792.5. NichollsSJ,etal.JAMAz2020x324(22):2268-2280.DOI:10.1001/jama.2020.22258.6. KalstadAA,etal.Circulation,2021f143(6):528-539.DOI:10.1161CIRCLATIONAHA.120.052209.7. 2021ACCExpertConsensusDecisionPathwayontheManagementofASCVDRiskReductioninPatientsWithPersistentHypertriglyceridemia:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologySolutionSetOversightCommittee.JAmCollCardiol.Jul28l2021.