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饮食因素与储袋炎关系的研究进展2023【摘要】储袋炎是溃疡性结肠炎或家族性腺瘤性息肉病患者在回肠储袋肛管吻合术后的常见并发症，发生机制不明。研究表明饮食因素(饮食成分及饮食模式)与储袋炎的发生发展有关。饮食因素对于改变肠道菌群、调节免疫反应有潜在作用。因此，调整饮食可以预防及治疗储袋炎。本文综述了饮食因素对储袋炎影响的研究进展。【关键词】储袋炎;饮食因素;溃疡性结肠炎;回肠储袋肛管吻合术;饮食成分;饮食模式储袋炎是指回肠储袋肛管吻合(ilealpouchanalanastomosis,IPAA)术后原发于储袋黏膜的活动性、非特异性炎症反应，其病程演变与预后情况密切相关1,2。储袋炎的发生与肠道菌群失调、黏膜免疫系统改变等多因素有关3o饮食成分及模式可以改变肠道菌群结构，调节储袋黏膜的免疫反应。因此，调整饮食可作为预防及治疗储袋炎的方法之一。现对饮食因素在储袋炎发生发展中的作用进行综述。一、饮食成分与储袋炎储袋炎存在肠道菌群及其免疫系统的改变4,不同的饮食成分可通过影响肠道菌群丰度和多样性、菌群代谢物浓度以及储袋黏膜免疫系统从而影响储袋炎的发生发展。1.膳食纤维：作为一类益生元，膳食纤维通过影响消化道菌群和调节炎症反应进而影响宿主健康5o膳食纤维主要分为可溶性纤维与不溶性纤维，能够调控大便性状和排便节律，并在肠道菌群的作用下产生代谢物质，如短链脂肪酸(Short-ChainfattyacidzSCFASCFA一般含有乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐等，它们是结肠上皮细胞的主要能量来源，因此有利于肠道稳态的维持6o有证据表明，增加膳食纤维的摄入可调节肠道微生物群构成及功能，对机体代谢产生积极作用7So等8发现膳食纤维可导致健康人粪便中有益菌丰度升高，如双歧杆菌和乳酸杆菌。菊糖是一种常见的膳食纤维，存在于黑麦、洋葱和菊苣等植物中。研究表明，储袋炎患者补充抗性淀粉和菊糖后，其粪便丁酸盐浓度增加。丁酸盐还能促进黏液自大鼠结肠内排出从而保护肠道屏障功能，并能够刺激抗原呈递细胞生成细胞因子如转化生长因子(transforminggrowthfactor-,TGF-白细胞介素(interleukin,IL)-10,IL-18f以及诱导幼稚型T细胞分化成调节性T细胞(Treg)等而起到抗炎效果9乙酸盐和丙酸盐也显示出一定的抗炎作用，它们通过刺激toll样受体4(toll-likereceptor4,TLR4)来抑制生成促炎细胞因子6Swann等10研究发现，高纤维饮食可能通过改变肠道PH值和通透性来减少炎症反应。同样，膳食纤维缺乏会损害肠道黏液层，进而影响肠道屏障功能11oWeIterS等12采用膳食纤维对储袋炎患者进行干预后发现，患者症状减轻，并且内镜和组织学表现也有所改善。医生一般会建议储袋炎患者限制膳食纤维的摄入,因为不溶性纤维会影响肠道运输时间从而增加患者术后梗阻的风险，但当病情平缓后，患者可能会因为膳食纤维长期摄入不足导致其营养不良风险增加，并影响储袋功能。2 .膳食蛋白质：多项研究指出，蛋白质消耗与肠道菌群多样性呈正相关13,而肠道菌群的改变与储袋炎的进展有着密切联系。高蛋白饮食可以降低人体肠道中有益菌的丰度，如产丁酸盐细菌、双岐杆菌、罗氏菌和直肠真杆菌，并降低粪便中的丁酸盐水平9但是应该注意的是，蛋白质对肠道菌群的影响取决于其氨基酸组成和相对丰度。事实上，氨基酸可以被菌群代谢产生不同物质，进而影响宿主健康。例如色氨酸所产生的代谢物可调节肠道屏障功能和免疫反应14。在小鼠中，限制甲硫氨酸摄入会增加抗炎细菌和产生SCFA的细菌，同时减少促炎细菌15SCFA可以刺激肠道B细胞产生IgA,进而促进机体对于炎症反应的耐受9o植物中的蛋白质已被证实可以提高肠道内有益菌如双歧杆菌和乳酸杆菌的丰度13,但是富含植物蛋白的食品中通常包含了膳食纤维，上述结论也可能与膳食纤维的作用有关。对于动物蛋白来说，研究表明，与非洲儿童相比，意大利儿童的动物蛋白摄入量较高，其肠道菌群中拟杆菌水平也更高16目前尚缺乏膳食蛋白质对储袋炎干预效果的临床研究。膳食蛋白质在IPAA术后储袋炎的防治中发挥了一定的作用，如何指导患者摄入适当的膳食蛋白质也是今后的研究目标。3 .膳食脂肪：脂肪是人体中重要的物质，其可以作为能量来源，也是构成细胞膜的重要成分。同样，机体能够利用脂肪合成炎性介质、激素等多种体内活性物质。高脂饮食已被证明可以降低某些有益菌的丰度，例如双歧杆菌、拟杆菌和乳酸杆菌等，同时增加有害菌的丰度，如脱硫弧菌。除此之外，高脂饮食还会影响肠道炎症反应17研究发现，高脂饮食与小肠中TregxThl7种群和结肠中Th2种群的失调有关,并会增加人体对过敏性疾病的易感性9o膳食脂肪会对机体产生不同的影响，例如，Omega-3多不饱和脂肪酸可以促进抗炎反应18,然而饱和脂肪酸能够导致促炎反应的发生19此外，次级胆汁酸已被证明与调节肠道黏液性质和抑制炎症反应有关，而摄入脂肪会影响胆汁酸的释放，并在相应菌群的作用下对肠道免疫系统产生影响。Sinha等20发现UC患者术后储袋内的次级胆汁酸水平显著降低。然而胆汁酸能否改善肠道屏障功能存在较大争议，需要进一步的研究来阐明其在调节肠道健康以及储袋炎发生发展中的作用21有研究表明患者体内脂肪含量可能与储袋炎发生有关。Gao等22研究发现,储袋周围脂肪面积较大与慢性抗生素难治性储袋炎患病率较高相关，并且储袋周围脂肪的积累是储袋构建失败的危险因素。总之，高脂饮食一定程度上可以影响肠道菌群的相对丰度及肠道炎症反应,进而对患者预后产生不利影响。因此，我们建议IPAA术后患者限制脂肪的摄入。4 .其他物质：饮食中的硫酸盐可以刺激菌群的生长，对上皮细胞具有潜在有害影响6。硫酸盐含量较高的食物，如干果、蔬菜、坚果、西兰花、卷心菜、大豆粉和香肠等6,会刺激肠道中硫酸盐还原菌的增加并调节肠道菌群的组成。硫酸盐可在硫酸盐还原细菌的作用下生成有潜在毒性的代谢物如硫化氢。硫化氢与储袋炎发作次数和严重程度有关，理论上减少硫化氢摄入的饮食模式可以降低储袋炎发病风险，但目前尚无研究支持其有效性。另外，酚类化合物广泛分布于水果以及蔬菜中，其可以在肠道中通过发酵而生成不同的代谢产物，并可能通过益生和抗菌的“双重效应”影响肠道环境并调节肠道菌群23,24酚类化合物对于肠道菌群的作用在于其种类和相对丰度，它们可以促进肠道菌群代谢，还能抑制肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌的繁殖25总之，IPAA术后患者应尽量避免含硫化合物的摄入，以避免影响储袋功能。而酚类化合物对IPAA患者的治疗作用尚存在争议，多项研究结果的差异可能与其种类和相对丰度有关，酚类化合物对患者的影响仍需要更多的临床试验数据来验证。二、饮食模式与储袋炎1.地中海饮食：地中海饮食以橄榄油为烹饪用油，主要摄入新鲜果蔬、豆制品和谷物，适当摄入鱼和奶制品，同时少量摄入红肉，并且会在正餐期间适当饮用红酒，这是地中海沿岸各个国家所遵循的饮食习惯集合，特点是能够摄食大量膳食纤维、维生素、抗氧化剂以及矿物质26。一项纳入153例Ue患者在IPAA术后进行地中海饮食的干预研究发现,基线时对地中海饮食良好的依从性与较低的储袋炎发病率有关27o此外发现,水果和蔬菜的摄入量与肠道菌群多样性和产丁酸盐菌（如粪杆菌和瘤胃球菌）的相对丰度呈正相关。Godny等28对172例行IPAA手术的患者进行研究发现,水果摄入量高(1.45份/d)的患者其储袋炎发病率更低。地中海饮食以及水果中的膳食纤维和微量元素含量丰富，这可能与储袋炎发病率较低有关。2.发酵性寡糖、二糖、单糖和多元醇(fermentableoligo-zdi-,mono-saccharidesandpolyols,FODMAP)饮食:FoDMAPJSg可发酵的低聚糖、双糖、单糖以及多元醇，存在于多种常见的食物中，如水果、蔬菜、谷物、乳制品以及甜味剂等29,见表1。这些小分子物质在进入远端小肠和近端结肠后会被细菌代谢产生气体，使肠道通透性增加，从而导致组织损伤29然而，FODMAP也可以对机体产生有益作用,例如调节免疫功能，改善粪便量和钙吸收，降低血清胆固醇和甘油三酯水平等30。低FODMAP饮食有可能增加储袋炎发病风险。一项研究调查FODMAP摄入量与储袋炎发病率间的关系,发现FODMAP摄入量低的4例患者最终都发生储袋炎，而9例FODMAP摄入量较高的患者中，仅2例发生储袋炎31这提示饮食中的FODMAP含量可能与储袋炎的发生发展有关，但是上述研究存在样本量不足等缺陷，需要进一步研究来验证FODMAP摄入量与储袋炎之间的关系。但必须注意，低FODMAP饮食是一种限制性饮食，这可能会危害营养不良人群，因此，要在专业人士的指导下进行。3.克罗恩病排除饮食(Crohn,sdiseaseexclusiondiet,CDED):CDED是一种标准化饮食，其排除了一些在西方饮食中含量丰富的成分，这些成分可能会损伤肠道屏障功能及细菌清除机制并导致生态失调。这种膳食方式可提高优质蛋白质的含量，减少脂肪摄入量，同时也增加碳水化合物的摄入32o其目的在于确保人体摄入足够的膳食纤维和产生SCFA所必需的底物。近期一项纳入15例储袋炎患者的研究发现,CDED可以改善储袋炎患者的临床、生化和内镜表现，持续干预6周后,临床缓解率高达66.7%33oCDED中丰富的膳食纤维、较低的脂肪摄入量可能与储袋炎患者症状缓解有关，但是由于各种混杂因素的影响，需要更具体的研究来证实其中的关系。4.要素饮食(elementaldiettherapy,EDT):要素饮食是一类化学加工食品，包含了人体需要的容易消化吸收的所有营养物质，例如某些氨基酸、糖类、脂肪、维生素、无机盐以及微量元素等。MCLaUghIin等34研究了该类饮食对7例慢性储袋炎(抗生素依赖性和抗生素难治性)患者胃肠道菌群和症状的影响。在队列中，接受为期4周的要素饮食治疗后,患者排便频率减少了50%,然而，治疗前后的生活质量评分和储袋疾病活动指数差异均没有显著统计学意义。Yamamoto35采用单纯要素饮食疗法治疗慢性储袋炎患者36周后，没有发生临床或内镜应答。要素饮食疗法可以改善某些患者的储袋炎症状，但并非诱导缓解的有效策略。三、小结与展望饮食因素可以通过影响肠道菌群和黏膜免疫系统在储袋炎的发病机制中发挥作用。相关研究发现地中海饮食和CDED可能与储袋炎发生风险呈负相关。地中海饮食和CDED中均富含膳食纤维和微量元素,它们可能通过调节肠道菌群结构和功能及其黏膜免疫系统从而发挥作用。通常我们建议IPAA术后患者限制高纤维和增加高淀粉含量食物的摄入，然而现有研究表明，应根据储袋炎发生风险和炎症表型调整患者饮食。根据患者是否有储袋炎发病风险或其储袋的炎症状况进行分层，分别给予患者常规食物或特定饮食，让患者在饮食指导中受益，从而改善预后。目前的研究普遍存在样本量过少、评估手段不健全等局限性，容易造成研究效力不足、结果异质性大等问题，因此在未来仍需要进行多中心、大样本、高质量的研究，以便更加深入地理解储袋炎发病机制并提出更合理的饮食策略。