开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）（共10篇）.docx

开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）（共10篇）目录篇一、开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）.2篇二、全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）15篇三、2023年度医疗质量提升专项行动实施方案25篇四、医院全面提升医疗质量工作行动方案（20232025年）.35篇五、开展全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）50篇六、卫生健康服务能力全面提升三年行动实施方案（20232025年）60篇七、医疗服务质量提升攻坚行动实施方案（20232025年）68篇八、全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）71篇九、医疗质量提升行动实施方案83篇十、2023年医院开展“改善就医感受提升患者体验主题活动”实施方案90篇一、开展全面提升医疗质量活动方案（20232025年）为全面提升医疗质量安全水平，建设特色优质高效的医疗服务体系，保障人民群众健康权益。根据关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知（国卫医政发202312号）省开展全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）（征求意见中）文件要求，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务。我院开展为期三年的全面提升医疗质量活动。一、行动目的（一）进一步提高医院全体员工的医疗质量安全意识，强化工作责任。（二）进一步完善医院医疗质量安全管理体系，规范医院医疗质量安全管理。（三）进一步树立医院医疗质量安全意识，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性,提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、活动目标实现行动效果监测指标目标值（详见附件1）三、活动范围全院各科室四、活动时间2023年8月010-2025年12月31日五、组织管理1 .医院质量与安全管理委员会是我院全面提升医疗质量活动计划的领导机构，全面主持、指导、协调行动计划相关工作。2 .质管科是医院质量与安全管理委员会办公室挂靠部门，负责行动计划日常管理工作和行动效果监测指标监测、评估与反馈。3 .各专业委员会、各职能部门、各业务科室负责人和工作小组，在各自职责和任务范围内做好相关工作。六、组织架构和职责为全面推动落实全面提升医疗质量活动工作方案有效落实，成立全面提升医疗质量活动工作领导小组和办公室各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务强化人员教育，培育质量安全文化,提升医疗质量安全水平全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下：组长：*院长副组长：*副院长、*副院长成员：质量管理科、医务管理科、药剂科、护理部及病案管理科主任，医院各临床、医技、主任和护士长。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核。负责全院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施。领导小组办公室设在质控科，质控科主任*兼任办公室主任。七、重点任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1 .健全医疗质量管理组织体系进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系。按要求成立由医院主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。牵头部门：质量管理科协作部门：医务科、护理部、院感科、药剂科等。2 .完善质量安全管理制度各科室要严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际,细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。牵头部门：质量管理科协作部门：护理部、院感科、门诊部、药剂科、输血科、信息科等。3 .优化质量安全工作机制定期召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。牵头部门：质管科协作部门：医务科、护理部、院感科、门诊部。4 .加强医务人员管理医院按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。牵头科室：医务科协作科室：科教科、护理部、临床医技科室主任。5 .强化药品器械管理医院依法依规确定本院药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。牵头科室：药剂科协作科室:耗材办、医务科、临床科室主任。6 .规范医疗技术管理医院全面梳理本院医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。牵头科室：医务科协作科室：院感科、临床医技科室主任。7 .提升急诊质量医院强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。牵头科室：急诊科协作科室：医务科、质量管理科、临床医技科室主任。8 .改善门诊医疗质量医院严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备,优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。牵头科室：门诊部协作科室：医务科、急诊科、门诊医师等。9 .提高日间医疗质量医院进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。牵头科室：门诊部协作科字：医务科、急诊科、各临床外科、门诊医师等。10 .保障手术质量安全医院严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核杳制度，强化围手术期管理。牵头科室：医务科协作科室:各临床外科、手术室、麻醉科11 .提高患者随访质量医院根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。牵头科空：患者服务中心协作科空：医务科、临床各科室12 .优化要素配置和运行机制医院进一步强化”以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。牵头科室：医务科协作科室：临床各科室（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量1 .严格规范日常诊疗行为医院和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、临床各科室2 .全面加强患者评估。医院在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、临床各科室3 提升三级查房质量0严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、病案科、临床各科室4 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师,参与药物治疗管理。牵头科室：药剂科协作科室：医务科、临床各科室5 .提高检查检验质量Q建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医院检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。牵头科室：检验科协作科室：质量管理科、医务科、临床各科室6 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。牵头科室：病案科协作科室：质量管理科、临床各科室7 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。牵头科室：医务科协作科室：影像科、病理科、检验科、药剂科、临床各科室8 .提高急难危重救治效果。医院进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、临床各科室9 .强化患者安全管理。医院进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。牵头科室：医务科协作科室：质量管理科、纠纷办、临床各科室10提供优质护理。医院持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作,提高护理同质化水平。牵头科室：护理部协作科室：临床各护理部（三）织密质量管理网络，完善工作机制1 .健全质控体系和工作机制规范本院质控中心的建设和管理，进一步扩大质控工作覆盖范围,提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区Q每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。牵头科室:烧伤整形外科协作科室：质量管理科、医务科。2 .加强质量安全信息公开制定医院质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作枳极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。牵头科室：信息科协作科室：质量管理科、医务科、临床各科室3 .完善“以质为先”的绩效管理机制医院将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绮效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、临床各科室4 .强化目标导向，优化改进工作机制医院聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、临床各科室5 .充分发挥考核评估指挥棒作用医院职能部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容,督促指导医院落实相关政策要求。牵头科室：医院办公室协作科室：质量管理科、医务科、财务科、等级医院评审办等。6 .加强中医药质控医院应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。中医科应加强中医药质控建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。牵头科室：中医科协作科室：质量管理科、医务科、药剂科。八、实施步骤行动分三个阶段：第一阶段为基础奠定阶段；第二阶段为提质增效阶段；第三阶段为常态长效阶段。（一）基础奠定阶段（8月1日12月310）L领导小组下达全面提升医疗质量活动通知，布置行动实施方案,要求各科室要对此次行动进行广泛动员。2 .行政部门健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵。3 .制定医院行动效果监测指标目标值及实现行动效果指标责任分工监测表。4 .各牵头科室根据本方案重点内容制定质量提升措施。5 .开展“手术质量安全行动二6 .开展“破壁”行动。（二）提质增效阶段（1月1日T2月31日）1 .各责任科室根据医院行动效果监测指标目标值要求对指标进行检测，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。2 .针对日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、患者安全管理护理服务等方面进行督查，并将督查情况进行全院通报。3 .开展病历内涵质量提升行动。4 .开展患者安全专项行动。5 .对提质增效阶段进行总结。成功经验积极推广，改进不足的方面继续制定持续改进措施。（三）常态长效阶段（1月1日T2月31日）1 .根据2024年监测指标情况制定2025年医院行动效果监测指标目标值，形成常态化指标监测。2 .对在全面提升医疗质量活动中积极主动、态度认真、改进成效显著的科室和个人予以表彰；对因领导不力、管理不严发生严重医疗质量和医疗安全事件的要依法依规进行处，并对相关责任人进行严肃处理。九、工作要求（一）加强组织领导。切实加强对全面提升医疗质量活动的组织领导，成立全面提升医疗质量活动领导小组和办公室，负责全院全面提升医疗质量活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作。（二）做好政策协同。各行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导临床科室构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。（三）强化科学管理。各重点专科要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，利用单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引导。宣传科充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。要遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动临床医生参与行动的积极性。（五）建立长效机制。针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。篇二、全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据市卫生健康委全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）（以下简称行动方案）要求，结合我区卫生健康事业实际和公立医院高质量发展要求，特制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，全面落实市委六届二次、三次全会要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，不断促进全区优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）行动目标利用3年时间，在全区医疗行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理体制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，不断提升全区重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全区二级及以上医疗机构（含民营）。三、组织管理在市卫生健康委的指导下，区卫生健康委负责本区域内实施方案的制定和落实，指导区级质控中心、医疗机构落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。各区级质控中心负责根据国家医疗质量安全改进目标及相关市级质控中心制订的质量安全改进工作计划、制定本专业全区质量安全改进工作计划并组织实施，在市级质控中心及区医疗质控中心管理领导小组领导下按分工做好本方案行动效果监测指标的基线调查、培训、监测、分析、质控与改进等工作，为行政部门管理工作提供技术支撑。全区二级及以上医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本实施方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实具体工作任务，强化人员教育培训，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务（一）健全医疗质量安全管理体系与机制L健全院科医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，完善各医疗管理委员会组织架构与职能职责，定期召开委员会会议，研究部署相关专业领域质量安全工作，切实履行质量安全管理职责，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化产房、新生儿室、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜操作室等重点部门，围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、输血等重点环节，医疗设施、后勤保障、消防安全、信息安全等重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，分析研判医疗机构医疗质量安全指标变化趋势，尤其是年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标变化趋势，促进医疗质量安全持续改进。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4探索完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。5 .健全质控体系和管理机制。各质控中心应严格落实市级质控中心要求，参照医疗质量控制中心管理办法关于进一步完善渝北区医疗质量控制中心考核办法的通知，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，织密质控管理工作网络。同时按照任务分工（见附件）做好本方案行动效果相应监测指标改进工作，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，做好调查、培训、监测、分析与质控等工作，提出相关改进策略，为行政管理提供技术支撑。区卫生健康委制定关于加强医疗质量控制落实年度质量安全改进目标的通知，指导质控组织和医疗机构聚焦年度医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，以点带面提升质量安全水平。6 .充分发挥各类考核评估导向作用。区卫生健康委充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的导向作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。（二）加强医疗质量安全要素管理7 .加强医务人员管理。医疗机构按照有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，利用信息化手段建立涵盖基本信息、执业信息在内的个人档案。逐步提升药学技术人员占比及每百张床位临床药师占比，中医医疗机构逐步提升中医类别执业医师、中医专科护士占比。规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，采用多种形式对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，持续开展“三基三严”培训，不断提升医务人员业务能力。8 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、精品小包装中药饮片、中药配方颗粒、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。强化药品供应保障管理，持续加强基本药物配备使用，全面落实短缺药品储备要求，规范开展院内处方外流及药品配送服务。9 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，制定本院医疗技术临床应用管理目录，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。10 .保障手术质量安全。医疗机构通过开展手术质量安全提升专项行动，进一步推进加速康复外科诊疗理念和诊疗模式在外科领域的应用，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。鼓励开展手术患者围手术期中医治疗，促进手术患者术后康复。关注四级手术管理，全面落实四级手术术前多学科讨论，加强对四级手术不良事件和术后患者随访的管理。到2025年末，非计划重返手术室再手术率不高于1.8%。，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%。中医医院手术患者围手术期中医治疗比例逐步提高到合理范围。11 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。提高中医病案书写质量，体现理法方药一致性。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%；出院患者病历归档完整率不低于98%。（三）强化关键环节和领域管理12 .改善门诊医疗质量。医疗机构应严格落实医疗机构门诊质量管理暂行规定，将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊（中西医联合门诊）诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液、门诊中医药综合治疗区等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。到2025年末，二级医疗机构至少开设1个多学科（MDT）门诊，三级医疗机构至少开设3个多学科（MDT）门诊。13 .提高日间医疗质量。医疗机构严格落实医疗机构日间医疗质量管理暂行规定，进一步完善日间医疗质量管理组织体系，建立医院日间医疗患者、病种、技术的遴选机制和医务人员的审核授权管理机制，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。三级医院日间手术占择期手术比例逐步升高，并争取将日间手术病种全部纳入临床路径管理。14 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。15 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。16 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。17 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。积极开展培训，规范非中医类别医师开具中成药、中药饮片行为。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床药师通过驻科服务、临床会诊、药学门诊等方式，积极参与到临床诊疗活动中，提高药物治疗的个体化应用水平及其安全性、有效性。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。到2025年末，医疗机构门诊处方审核率达100%,医疗机构门诊处方审核合格率达90%及以上。18 .提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验(POCT)质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。到2025年末，室间质评项目合格率达100%。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，深化“有机制、有团队、有措施、有成效”的“四有”中西医结合的会诊模式，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。20 .提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务和中医药康复等服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。对四级手术患者，原则上每年随访不少于1次。到2025年末，三级医院四级手术患者有效随访率、恶性肿瘤患者有效随访率不低于90%。21 .提供优质护理。医疗机构深入落实进一步改善护理服务行动方案(2023-2025年)，持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。22 .加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。完善中医药质控中心设置及建设，进一步加强中医、针灸、中药药事、中医护理等质控中心工作开展，促进中医适宜技术、中药药事管理、中医护理质量提升。（四）保障急危重症患者救治安全23 .提升急诊质量。医疗机构应强化急诊医护人员资质与能力管理，强化应急处置培训，确保人员合理配置。强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。到2025年末，平均急救反应时间、抢救室滞留时间中位数逐步降低，院内心脏骤停复苏成功率力争达到35%024 .提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理,做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，充分发挥中医药在危重疑难疾病救治中的作用，提高重症患者救治技术能力。25 .探索重大疾病患者诊疗新模式。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科（含中医）协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。医疗机构通过开展“破壁行动”,针对心、脑血管疾病患者、恶性肿瘤患者，优化要素配置和运行机制。到2025年末，争取在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式有创新性突破，急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率达80%及以上，急性脑梗死再灌注治疗率达45%及以上。26.强化患者安全管理。医疗机构通过患者安全专项行动，利用安全排查清单开展全过程的安全隐患排查行动，强化落实非惩罚性不良事件报告机制和激励机制，营造良好的患者安全文化氛围，提高医务人员患者安全意识和不良事件识别能力。定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。探索建立医疗风险预警机制，做到医疗风险提前干预。开展患者安全案例学习交流活动。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。五、工作安排（一）启动实施阶段（2023年11月一2025年6月）区卫生健康委制定印发行动实施方案，确定行动效果监测指标体系，按年度进行行动工作部署和工作总结。各医疗机构、各区级质控中心按照本实施方案制定具体方案，于2023年12月8日前完成。（二）评估总结（2025年7月一8月）在各医疗机构、各区级质控中心总结的基础上，区卫生健康委对质量安全提升工作每6个月进行阶段性评估，每年进行小结，2025年9月进行全面总结。阶段性评估和年度小结结果将充分应用于医院评审、绩效考核、临床重点专科建设等工作，以促进医疗质量安全提升工作落实落细，推动各级各类医疗机构医疗质量安全持续改进。六、工作要求（一）加强组织领导。各医疗机构要充分认识开展全面提升医疗质量行动方案的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前指挥，落实落细各项工作举措，加强日常监管与数据分析，推动医疗质量安全持续改进。（二）做好统筹管理。各医疗机构完善配套文件，将实施方案的各项工作贯穿于医院评审、绩效考核、专科建设等工作当中，持续提升医疗质量安全管理水平。（三）做好政策宣传培训。各质控中心、医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关政策、理论与方法的学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。各质控中心要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。（四）建立长效机制。各医疗机构要在行动期间不断总结经验,进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。篇三、2023年度医疗质提升专项行动实施方案为认真贯彻落实医疗质量管理办法，进一步强化医疗服务制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，维护好人民群众生命安全和身体健康，严格规范医疗服务行为，全力保障医疗安全，结合医院高质量发展促进行动(2022-2025年)及2023年度医疗质量提升专项行动实施方案，制定永修县2023年度医疗质量提升专项行动实施方案。一、指导思想坚持以为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和总书记关于卫生与健康的重要论述，以攀高比强的奋斗姿态、追求卓越的医者品质，不断深化医疗质量提升实践，把好医疗安全关、守牢生命健康线，持续提升服务能力和医疗质量，努力为人民群众提供更高水平的卫生健康服务。二、工作目标通过实施医疗质量提升专项行动，进一步完善全县各级各类医疗机构医疗质量管理组织体系，全面落实医疗质量核心制度，不断改进医疗服务举措，切实履行监管工作职责，强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众就医满意度，有效保障人民群众健康权益。三、实施范围全县各级各类医疗机构。四、主要内容(一)健全医疗质量管理