妇产科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（自然流产）.docx

妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰自然流产病例摘要患者：女，28岁，2017年11月首次就诊于上海市第一妇婴保健院生殖免疫科。主诉：自然流产10次现病史：患者婚后自然受孕10次，均自然流产，超声下均未见心管搏动。曾经在当地医院进行反复自然流产的部分检查以及保胎治疗，均未能保胎成功。曾经行淋巴细胞免疫治疗（LlT）3次，治疗后依然流产。既往史：无特殊月经史：13岁月经初潮，周期规律，5-7/28天，量中，无明显痛经。家族史：否认家族性遗传学疾病史。体格检查：身高158mm,体重52kg,BMI20.83kgm2,无多毛表现。妇科检查：外阴已婚式，阴毛分布正常，阴道畅，少量乳白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，无压痛，双侧附件未及明显异常。辅助检查：遗传因素：本人：46XX,男方：46XY内分泌代谢因素：血糖：5.2-9.3-9.4-7.5-5.6；胰岛素：5.52-51.1-67.28-53-32；TSH：2.9,TPOAB(-)；卵泡期性激素：FSH8.5,LH9.5,PRL12,T0.36免疫因素：2017.11.08抗B2-糖蛋白抗体IgM30. 82；2017.12.29抗B2-糖蛋白抗体IgM51.32；LA(一)易栓症：HCY14.4解剖因素：未见异常初步诊断：复发性流产T0;抗磷脂综合征(APS)；高同型半胱氨酸血症(HHCY)；胰岛素抵抗(IR)治疗方案：1. 羟氯喳0.1bidpo,二甲双服0.5bidpo,叶酸0.8mgqd2. 饮食结构调整，加强运动3. 3月后复查HCY,正常后备孕。备孕当月，阿司匹林25mgbidpo,强的松5mgqdpo,低分子肝素4IOOuqdiho发现怀孕即本科室就诊。第11次怀孕：末次月经：2018年8月10日9月12日：-HCG68.1mIUmL,继续用药：羟氯喳、阿司匹林、强的松、低分子肝素、叶酸。9月14日：G-HCG119.7mIUmL,复查抗B2-糖蛋白抗体IgM40.56o加用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)o9月21日：-HCG3524mIUmL,超声：宫内孕囊样无回声，4*6*3mm9月27日：-HCG11076mIUmL,复查超声：宫内孕囊样无回声，6*9*7mm10月8日：超声：宫内妊娠胚芽4mm,未见明显心管搏动。计划生育科清宫手术。10月18日绒毛芯片：未发现拷贝数异常。第12次怀孕：末次月经：2019年11月16日2020年12月16日-HCG430mIUmL,继续用羟氯喳、阿司匹林、强的松、低分子肝素、叶酸。并加用IVIG。2020年12月25日超声：宫内妊娠，见卵黄囊，未见胚芽2020年1月4日：-HCG31437mIUmL,复查超声:宫内妊娠，CRL4mm,见心管搏动。2020年1月6日：-HCG下降为29644mIUmL,告知不能排除胚胎异常和胎盘功能异常可能，患者要求继续保胎。再次IVIG。2020年1月8日：超声：宫内妊娠，CRL8mm,见心管搏动。后面新冠疫情原因，一直网络问诊。2020年1月22日：再次IVIG,继续羟氯喳、阿司匹林、强的松、低分子肝素。2020年2月18日：当地超声检查NT正常。后当地医院羊水穿刺结果未见异常。2020年5月13日：孕25周5天，超声提示胎儿大小相当于22周5天，双侧脐动脉舒张期血流缺失。胎盘功能异常，于上海某综合性医院产科继续治疗。6月19日：孕30周4天，行剖宫产，活产女婴，体重840g。病例分析：知识点1：复发性流产（RSA）育龄期女性发生1次自然流产的风险为10%左右，复发性流产的发生率为1-5虬而且随流产次数的增加而上升。目前国际上关于RSA的定义尚未统一。2017年ESHRE定义为2次及2次以上的妊娠24周前的胎儿丢失，我国2020年自然流产诊治的专家共识中建议将连续2次及2次以上的28周前的胎儿丢失定义为RSA,并推荐对RSA女性进行包括遗传、免疫、易栓症、解剖、内分泌代谢、感染等等在内的病因筛查。分析1：本例患者2017年10月首次到本院就诊时已有10次自然流产，但未曾做过复发性流产的系统病因筛查。据报道，曾有3次以上自然流产的患者再次妊娠发生流产的概率为40-80%,而本例患者已有10次自然流产，再次流产的概率极高，患者及家庭都已遭受严重的经济负担和精神压力，但是每次流产都归为“优胜劣汰”，多次流产接诊的医生未曾对患者进行系统的病因筛查，也未做转诊。患者本人通过网络了解到我们科室，千里迢迢来寻求我们的帮助。可见我国妇产科医生对复发性流产的认知水平参差不齐，仍需加强学习，提高认识。知识点2：抗磷脂综合征(APS)复发性流产病因复杂，抗磷脂综合征是已被公认的自身免疫因素之一。它是以反复动静脉血栓形成和/或病理妊娠为主要临床特征,持续性抗磷脂抗体阳性的一组症候群。以复发性流产等病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS(OAPS),以血栓形成为主要临表现时称为血栓APS,极少数情况下，短时间内发生多部位血栓形成，造成多脏器功能衰竭，称为灾难性APSo诊断APS必须同时具备至少1项临床标准和至少1项实验室标准。临床标准包括：动静脉血栓史或病理妊娠史，实验室标准包括LA或抗心磷脂抗体IgG/IgM或抗2-糖蛋白抗体IgM/IgG阳性，至少间隔12周发现2次。一旦诊断OAPS,强调孕期监测，包括血常规、肝肾功能，胎儿生长情况、羊水量、脐动脉血流及胎心监护。对于继发性APS,如果抗SSA和SSB阳性，对胎儿心脏传导系统有一定影响，必要时行胎儿心超以早发现早治疗。共识推荐孕期可使用小剂量阿司匹林(LDA)、低分子肝素，根据抗体滴度及监测结果可考虑使用羟氯喳、糖皮质激素、IVIG。当前国际上也已提出OAPS的治疗进展，包括他汀类、普通肝素、某些生物制剂等等。分析2：本病例在发生10次流产后经病因筛查明确为OAPS。OAPS复发性流产治疗前后的活产率分别为9%和86%,可见OAPS治疗的保胎效果非常好。但是，本病例第11次怀孕，使用了指南推荐的羟氯喳、阿司匹林、低分子肝素、强的松、IVIG,还是保胎失败。第12次怀孕，相似的治疗方案，孕12周NT正常，安全度过了早孕期。后面新冠疫情原因，一直网络问诊。到了25周发现胎儿偏小3周，脐动脉血流异常，产科处理非常棘手。回顾从12周到25周，如果能有条件进行严密监测，或许可以将发生胎盘功能障碍的关口前移。或者，当孕25周发现胎儿偏小时，调整治疗药物的剂量，或者尝试专家共识以外的其他药物，以改善胎盘功能，延长孕周，改善妊娠结局。知识点3：-HCG与胎盘功能-HCG是受孕后合体滋养细胞合成分泌的一种糖蛋白激素。-HCG在受精后7天即可在母体血清中测出，其产生于胚胎滋养细胞的数量和对数生长有关，通过检测BTCG能直观、特异地反映受精后早期胚胎的生长发育情况。正常妊娠早期血-HCG水平的倍增时限约为1.5天，如果48小时上升不到66%,提示可能存在胚胎发育不良，这比单次测定B-HCG值更具临床意义。血B-HCG值一般在妊娠870周达高峰，峰值多位于50000-200000之间，持续约10日后迅速下降。妊娠中晚期浓度仅为峰值的10虬产后2周内消失。B-HCG来自滋养细胞，可用于评估胎盘功能。妊娠早期BTCG增长异常或峰值异常，不仅与自然流产有关，还与子痫前期、胎儿生长受限、早产、羊水过少等与胎盘功能减退有关的妊娠并发症有一定相关性。分析3：APS患者抗磷脂抗体(APA)可能通过与磷脂或磷脂结合蛋白相互作用而干扰止血过程，促使血管收缩和血小板聚集，导致胎盘血管内血栓形成，抑制滋养层细胞生长，促使胎盘滋养层细胞发育不良,胎盘功能减退，引起一系列妊娠并发症。本病例中，患者妊娠早期8-HCG增长速度较慢，且峰值出现在孕6-7周，之后就开始下降，这其实是在提醒我们，滋养细胞生长异常，侵袭不足，虽然在孕6+周时超声下已出现心管搏动，可还是随时可能出现胚胎停止发育。度过了妊娠早期，APA还是影响到了胎盘功能，孕25+周发现胎儿生长受限，不得不在孕30周终止妊娠。因此，孕早期BTCG增长缓慢或者峰值过低，除了提防是异位妊娠、早期自然流产，还需在孕期加强监护，注意胎盘功能减退相关的妊娠并发症。参考文献：