间充质干细胞治疗单倍体造血干细胞移植后胃肠道重度GVHD1例并文献复习.docx

间充质干细胞治疗单倍体造血干细胞移植后胃肠道重度GVHD1例并文献复习张杉杉1,2,张茜21 .甘肃中医药大学第一临床学院，甘肃兰州730000;2 .中国人民解放军联勤保障部队第九四O医院血液科，甘肃兰州730000【摘要】移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease,GVHD)是异基因造血干细胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,allo-HSCT)尤其是单倍体移植后的严重并发症，涉及皮肤、肝脏、胃肠道等靶器官。胃肠道移植物抗宿主病(gastrointestinalgraft-versus-hostdisease,GI-GVHD)的主要临床表现为腹泻，严重者可出现血便、腹痛、肠梗阻等。间充质干细胞(mesenchymalstemcells,MSCs)作为一种具有自我更新能力和多向分化能力的非造血干细胞，可调节多种免疫细胞，并在一定条件下发挥免疫抑制作用，对GI-GVHD有良好的治疗作用。我科收治1例单倍体移植后并发IV级Gl-GVHD病例，经MSCS输注后痊愈。报告如下：【关键词】间充质干细胞，单倍体移植，胃肠道移植物抗宿主病OnecaseofseveregastrointestinalGVHDafterhaploidhematopoieticstemcelltransplantationtreatedwithmesenchymalstemcellsandliteraturereviewZhangShanshan,ZhangQian.TheFirstClinicalMedicalCollegeofGansuUniversityofChineseMedicine,LanzhouGansu730000;DepartmentofHematology,the940thHospitalofJointLogisticsSupportForceofChinesePLA9LanzhouGansu730000AbstractGraft-versus-hostdisease(GVHD)isaseriouscomplicationafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation(allo-HSCT),especiallyafterhaploidtransplantation,involvingtargetorganssuchasskin,liver,gastrointestinaltract,etc.ThemainclinicalmanifestationsofgastrointestinalGVHD(GI-GVHD)arediarrhea,andbloodystools,abdominalpainandintestinalobstructionmayoccurinseverecases.Asakindofnon-hematopoieticstemcellswiththeabilityofself-renewalandmultidirectionaldifferentiation,mesenchymalstemcellscanregulatevariousimmunecellsandexertimmunosuppressiveeffectundercertainconditions,whichhasagoodeffectongastrointestinalGVHD.Acaseofintestinalgraft-versus-hostdiseasecomplicatedwithgradeIVafterhaploidtransplantationwasadmittedtoourdepartmentandrecoveredafterinfusionofmesenchymalstemcells.Thereportisasfollows:【通讯作者】：张茜(1966-),女，主任医师，医学博士,E-mail：。甘肃省自然科学基金：自体脂肪干细胞移植对膝关节损伤修复的研究(21JRIRA183)KeywordMesenchymalstemcells;Haploidtransplantation;ThegastrointestinalGVHD1临床资料患者，男，23岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病1年余，单倍体造血干细胞移植术后6月”为主诉入院。查血常规:白细胞（WBC）40.1×107L血红蛋白（HGB）98g/L、血小板（PLT）35×109Lo外周血细胞形态：原始淋巴细胞80个、幼稚淋巴细胞10个。骨髓活检：有核细胞增生极度活跃，原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占97.2%。融合基因筛查：WTl/ABL1=94.2%,WTl阳性。诊断为急性早前T淋巴细胞白血病，WTl阳性，高危。于2019年6月26日给予VDCLP（长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+门冬酰胺酶+强的松）方案化疗，化疗2周复查骨髓未缓解，脑脊液正常；化疗4周复查骨髓：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占14%。随后给予HyPerCVADB（甲氨喋吟+阿糖胞昔）方案治疗，复查骨髓：ALL完全缓解（COmPIeteremiSSiOn,CR）。残留白血病细胞（MRD）:2.5%o给予西达苯胺+CAM（环磷酰胺+阿糖胞昔）及大剂量甲氨喋吟（HD-MTX）序贯化疗3疗程后复查骨髓：原淋+幼淋占19.2%,WT1ABLI=69.717,提示复发。再次给予FLAG（粒细胞集落刺激因子+叙达拉滨+阿糖胞昔）方案化疗2周期，MRD：5.1%以上。间断给予鞘内注射预防中枢神经系统白血病，序贯化疗7疗程后达完全缓解，预行父供子HLA半相合造血干细胞移植ChapI-HSCT）治疗。2020年3月5日开始预处理，采用改良BUCy联合化疗，3月16日回输异体骨髓，3月17、18日回输异体外周血干细胞，回输单个核细胞计数为11.4X108个kg,CD34+CD38-i3.54XlOMVkgo抗人胸腺淋巴细胞球蛋白+吗替麦考酚酯（MMF）+环抱素+短程MTX预防GVHD发生，+5d给予利妥昔单抗注射液（美罗华）预防EBV激活，静滴丙种免疫球蛋白封闭治疗。+6d开始粒细胞集落刺激因子（GYSF）+血小板生成素（TPO）促进造血功能恢复。+7d送检GVHD预测为低风险，但出现发热，予以亚胺培南抗感染治疗后体温有所下降，仍间断低热。+15d粒系植活，出无菌间，+21d血小板植活。出现持续高热，反复留痰培养、血培养未找到病原学证据，CMV/EBV-DNA为0,先后予以头把哌酮钠舒巴坦钠、达托霉素等联合抗感染效果仍不佳。+28dGVHD预测值0.6高风险（无特别提示），嵌合体呈完全嵌合状态。考虑有植入综合征可能，予甲泼尼龙80mgd（dl-dl5）治疗后逐渐减量至体温正常并出院。院外定期复查血象稳定，复查骨髓：缓解骨髓象，嵌合体为完全嵌合。患者于移植后6月余（2020年9月9日）进食后出现腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为绿色水样胃内容物，腹泻，约20次/d（最大量约4700mld）,初为鲜红色血样便，后转为黑色水样便，便后有长条状肠粘膜脱出。脱出肠粘膜送病理检查回报（图1-2）：炎性渗出、坏死物及出血。行GVHD预测，提示高风险。结合临床表现及相关化验检查，排除感染、药物不良反应等其他原因导致的腹泻、腹痛。依据GIUCkSberg标准诊断为：IV级肠道GVHD。给予甲强龙2mg（kg*d）即100mg静滴1次/日治疗并大剂量丙种球蛋白封闭治疗，联合环抱素75mg静滴2次/日，同时减少经口摄入，通过胃肠外营养补充热量、维持水电解质平衡。7天后症状无改善，腹痛加重，便血量增多，考虑糖皮质激素耐药，激素逐渐减停的同时（2020年9月17日）给予MSCSLOXlO6l次kg静脉输注，输注后第2日腹痛症状有所减轻，精神好转。间隔3日后（2020年9月21日）序贯给予同等剂量MSCS输注，腹痛、便血症状逐渐明显好转，腹泻量从原来的4700mld减少至1500mld,期间继续丙种球蛋白封闭，于2020年9月30日再次给予MSCS输注，L0X106l/次kg,间隔近2周后（2020年10月13B）再次给予MSCs1.0×106LRkg输注，抑制GVHD的同时修复肠道粘膜，患者未再腹泻，无腹痛、便血症状，考虑MSCS治疗有效，输注MSCS期间无相关不良反应，达到CR后出院。但患者于1月后复查骨髓原淋+幼淋占53.6%,提示复发，给予诱导化疗后效果不佳，死于化疗后造血功能衰竭。图1： 202（）年9月16日肠粘膜病理可见炎性渗出（HE染色 图2： 2020年9月16日肠粘膜病理可见部分坏死组织（HE染XlOO)色XIOo)Figure 1: Inflammatory exudation of intestinal mucosa (HE ×l00)Figure 2: Pathological examination of intestinal mucosa showedon September 16.2020partialnecrotictissue(HE×l()0)onSeptember16,2020.2讨论异基因造血干细胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,allo-HSCT)目前是治疗复杂难治性血液系统疾病的有效方案”文移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease,GVHD)是移植后严重威胁患者生命的主要并发症，常见累及的靶器官有皮肤、胃肠道及肝脏等，其中胃肠道移植物抗宿主病(gastrointestinalgraft-versus-hostdisease,GI-GVHD)是GVHD第二位受累的靶器官，主要表现为腹泻、血便和肠梗阻等。与移植后患者的生存率和病死率显著相关。本例患者于移植后6月余出现腹痛、便血，伴恶心、呕吐，呕吐物为绿色水样胃内容物，大量腹泻，每天约4700ml,系典型的GIGVHD表现。目前，单倍体半相合造血干细胞移植能够使更多患者获得移植的机会，但同时导致GVHD的发病率显著增加，使患者的生存质量明显降低，目前一线治疗方案为糖皮质激素，但部分患者耐药并产生严重副作用，近年也有报道鲁索替尼用于治疗GVHD叫MSCS有免疫调节及组织修复能力IH)L作为新的治疗GVHD方法，临床上已获得显著的疗效。2004年，LeBlancM等首次报道1例9岁急性淋巴细胞白血病患者接受HSCT后22天开始出现腹痛、腹泻(>1000mld),并出现肝功能损害(胆红素及丙氨酸转氨酶明显升高),予以英夫利昔单抗和达利珠单抗及甲基强的松龙治疗后效果不佳，到移植后第70天，患儿进展为IV级急性GVHD,腹泻约每天20次，胆红素升高至25Ommo1/L,于移植后第73天予以MSCSLOXIO6/L/次kg输注，输注后4天，患儿腹泻频率降至每天2次，未再腹痛，病情逐渐好转，且在之后1年的随访中生活质量仍然良好。MSCS对肠道GVHD有较好疗效，其机制可能与MSCs抑制T淋巴细胞增殖、阻断树突状细胞分化和成熟，间接抑制T淋巴细胞的活化，抑制自然杀伤细胞的增殖以及诱导调节型T淋巴细胞的扩增而发挥免疫调节作用，从而减轻或延缓GVHD的发生发展。多项研究结果证明,MSCs尤其对GI-GVHD患者的疗效会更加明显3久Moritani等网报道一例15岁急性淋巴细胞白血病患者，给予allo-HSCT后并发GI-GVHD,在他克莫司和吗替麦考酚酯的基础上加用甲基强的松龙冲击治疗后，患者腹泻并未缓解且引起低蛋白血症、全身水肿等，给予MSCS治疗后，腹泻逐渐消退。本例患者在移植后6个月后患者出现腹痛、腹泻症状,诊断为IV级胃肠道GVHD,在给予激素、免疫抑制剂治疗后，效果不佳，经MSCs输注治疗后患者腹痛、腹泻明显好转。另有研究【用MSCS治疗8例发生重度GVHD的患者，6例有效，其余2例无效且很快死亡。在此期间，将该6例患者的GIGVHD病理检查结果与同期不使用MSCS治疗的16例激素耐药GIGVHD病理检查结果对比，该6例患者病理结果明显优于对照组。另有动物及人体实验结果表明，MSCS输注无急性毒性表现。本例患者静脉输注MSCs后肠道症状改善,腹泻量明显减少,近1个月内使用4次MSCs治疗，患者腹泻症状消失，且无相关并发症。提示MSCS是治疗GIGVHD的一个安全有效的方案。此患者治疗后复发考虑与其难治高危有关,移植前患者经多次化疗均未达到MRD,治疗中多次复发，治疗效果较差。与抗排异治疗是否有关，目前没有明确的证据。康慧珠M研究发现，MSCs输注组患者移植后肿瘤的复发率与未输注MSCs组对比没有显著的差别。Gao等网研究发现MSCs组肿瘤复发率与对照组接近。此类病人因大量腹泻，丢失量大，一般体质差，应注意出入量、热能、蛋白质及多种维生素的补充，腹痛可适当给予解痉止痛剂，消化道出血可应用生长抑素止血等治疗。目前MSCs治疗allo-HSCT后GVHD已有相关临床及基础研究，大多数发现MSCs对急慢性GVHD有较好的治疗作用，但尚缺乏大样本随机对照试验验证。参考文献1 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