中医临床路径及中医诊疗方案实施方案.docx

中医临床路径及中医诊疗方案实施方案（2024年版）为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知（国卫医发2017）49号）、三级中医医院评审标准实施细则及2018年市卫计系统目标绩效考核体系（彭卫计发（2018）53号）等文件要求，结合实际情况，医院对市中医医院中医临床路径实施方案（2021年版）（彭中院（20212号）进行修订,制定市中医医院中医临床路径及中医诊疗方案实施方案（2022年版），具体内容如下：一、指导思想以病人为中心，以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效为根本出发点，进一步规范中医诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量和临床疗效，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。二、总体目标按照三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）及2018年市卫计系统目标绩效考核体系（彭卫计发2018）53号）文件要求：实施临床路径管理的病例数占出院病例总数（简称：临床路径占比），三级医院250%,结合医院实际，制定医院总体目标：全院临床路径占比N50%（力争到2022年底达58.00%）,入组率80%,完成率70%,不断扩大中医临床路径管理覆盖面。三、组织机构及职责（一）组织机构中医临床路径及中医诊疗方案管理工作体系：包括中医临床路径及中医诊疗方案管理委员会、中医临床路径及中医诊疗方案指导评价小组、中医临床路径及中医诊疗方案实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。1 .管理委员会主任：副主任：成员：2 .指导评价小组组长：成员：管理委员会及指导评价小组下设办公室在质控办，由周晓玲兼任办公室主任,质控办具体负责中医临床路径及中医诊疗方案的制定、审核、实施、监督、评价及日常事务。3 .实施小组内科一病区:组长：副组长：管理医生：管理护士:内科二病区：组长：副组长：管理医生：管理护士:内科三病区：组长：副组长：王小琴管理医生：杜云管理护士:杨红内科四病区：组长：杨永宏副组长：陈丽文管理医生：张雪管理护士:王娇内科五病区：组长:副组长:管理医生:管理护士:内科六病区:组长：刘晓宏副组长：林欧管理医生：徐洋管理护士：内科七病区:组长：副组长：管理医生：管理护士：肖丽外科一病区:组长：何念军副组长：鲁从华管理医生：庞良楷管理护士：肖川外科二病区:组长：邓明文副组长：庄召蓉管理医生：潘志管理护士：熊霞外科三病区：组长：刘西副组长：冯青兰管理医生：管理护士：外科四病区：组长：张良锁副组长：周林管理医生：黄春雨管理护士：外科五病区：组长：姚思杰副组长：李曼管理医生：吴欣管理护士：张丽妇科病区：组长：陈利萍副组长：兰立蓉管理医生：田现莲管理护士：唐小玲骨伤科一病区:组长：许明副组长：吴开琴管理医生：廖阔林管理护士:杨维丹骨伤科二病区：组长：张子斌副组长：刘伟管理医生：李建辉管理护士:杨婷康复科病区：组长：廖洪超副组长：阳春娥管理医生：张存龙管理护士:陈洁针灸科病区：组长：刘光奇副组长：林潇管理医生：涂永梅管理护士:丁菠推拿科病区：组长：廖洪超副组长：梁露管理医生：杨吉祥管理护士：宋思晨眼科、耳鼻咽喉科：组长：黎力副组长：李曼管理医生：唐春艳管理护士：罗颖儿科病区：组长：王义副组长：李艳管理医生：谢容管理护士：孔祥均备注：护理部：黄丽蓉负责全院各科室中医临床路径及中医诊疗方案护理管理工作。院感科：李阳负责全院各科室中医临床路径及中医诊疗方案院感管理工作。药剂科：马晓玉负责全院各科室中医临床路径及中医诊疗方案药事管理工作。检验科：胥全根负责全院各科室中医临床路径及中医诊疗方案检验管理工作。功能检查科：宋征蓉负责全院各科室中医临床路径及中医诊疗方案功能检查管理工作。放射科：冯铳负责全院各科室中医临床路径及中医诊疗方案放射管理工作。病理科：周丽负责全院各科室中医临床路径及中医诊疗方案病理管理工作。信息科：陈勇负责全院各科室中医临床路径及中医诊疗方案信息化管理工作。(二)工作职责1.管理委员会职责(1)审定医院开展中医临床路径及中医诊疗方案管理和实施方案；(2)审定医院中医临床路径及中医诊疗方案管理中长期规划、年度计划和总结；(3)审定医院开展中医临床路径及中医诊疗方案管理的各项相关制度；(4)审议指导评价小组提交的有关意见建议；(5)协调解决中医临床路径及中医诊疗方案管理过程中遇到的问题；(6)审定医院中医临床路径及中医诊疗方案管理所需的关键数据、监测指标、考核指标；(7)其他需要管理委员会承担的职责。2.指导评价小组职责(1)落实管理委员会的各项决议；(2)向管理委员会提交中医临床路径及中医诊疗方案管理的有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；(3)对各实施小组的中医临床路径及中医诊疗方案管理工作进行技术指导；(4)审定各实施小组上报的开展中医临床路径及中医诊疗方案管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；(5)组织开展中医临床路径及中医诊疗方案相关培训工作;(6)组织开展中医临床路径及中医诊疗方案管理评价工作,并负责评价结果运用；(7)中医临床路径及中医诊疗方案管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理；(8)其他需要指导小组承担的职责。3.实施小组职责(1)在指导评价小组指导下，开展本科室中医临床路径及中医诊疗方案管理工作；(2)制定科室中医临床路径及中医诊疗方案实施方案及目标，并督促落实；(3)负责中医临床路径及中医诊疗方案相关资料的收集、记录和整理；(4)组织科室人员进行中医临床路径及中医诊疗方案管理方面的培训；(5)向指导评价小组提出本科室中医临床路径及中医诊疗方案病种选择、调整、中医临床路径及中医诊疗方案文本修订的建议；(6)分析变异的原因及提出解决或修正的方法；(7)参与中医临床路径及中医诊疗方案的实施过程和效果评价与分析，并对中医临床路径及中医诊疗方案管理工作进行持续改进；(8)其他需要实施小组承担的职责。4 .护理部的职责(1)审定各实施小组上报的开展中医临床路径及中医诊疗方案管理的病种及文本(护理部分)。(2)负责中医临床路径及中医诊疗方案管理护理部分的指导、监督、评价工作。5 .院感科的职责负责中医临床路径及中医诊疗方案院感相关工作的指导、监督、评价工作。6 .药剂科的职责(1)监测合理用药；(2)在保证质量的基础上，降低用药成本；(3)协助处理与药物有关的变异。7 .临床辅助科室（检验科、功能检查科、放射科、病理科等）职责（1）优先安排临床科室中医临床路径及中医诊疗方案患者的检验或检查项目；（2）协助处理与中医临床路径及中医诊疗方案管理相关的事务。8 .信息科职责（1）负责对中医临床路径及中医诊疗方案管理信息系统操作的培训指导；（2）负责中医临床路径及中医诊疗方案信息化管理的数据统计工作；（3）负责中医临床路径及中医诊疗方案信息化管理的其他相关工作。四、中医临床路径及中医诊疗方案的病种选择与制定（一）中医临床路径及中医诊疗方案病种选择原则（据国卫医发201749号要求）：1 .常见病、多发病（目前医院规定原则上是前5位病种，尤其是重点专科）；2 .诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少;3 .优先选择国家卫生计生委、国家中医药管理局已经印发临床路径及诊疗方案的病种。（二）中医临床路径及中医诊疗方案标准的修订1 .各科室中医临床路径及中医诊疗方案实施小组以国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的临床路径及诊疗方案文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合本科室实际情况、具有可操作性的中医临床路径及中医诊疗方案文本，上报中医临床路径及中医诊疗方案管理办公室（质控办），经管理委员会讨论通过后方可实施。2 .确定标准化医嘱标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等。标准化的医嘱与临床路径及诊疗方案的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便中医临床路径及中医诊疗方案的顺利进行。五、中医临床路径及中医诊疗方案的实施（一）培训中医临床路径及中医诊疗方案实施前管理委员会对相关人员进行培训，各科室内部进行再次培训，确保中医临床路径及中医诊疗方案的正确实施，内容主要包括：L中医临床路径及中医诊疗方案基础理论、管理方法和相关制度；3 .中医临床路径及中医诊疗方案主要内容、实施方法和评价制度；4 .新的中医临床路径及中医诊疗方案使用前的培训。（二）实施时间：文件自下发之日起实施。要求：拟进入中医临床路径及中医诊疗方案的患者应先进行入径评估，满足以下条件方可进入：1 .诊断明确；2 .没有严重的合并症；3 .预期能够按中医临床路径及中医诊疗方案设计流程和时间完成诊疗项目。（三）退出进入中医临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出：1 .患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；2 .患者个人原因无法继续实施的；3 .对入院第一诊断进行修正的；4 .因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；5 .其他严重影响中医临床路径实施的。（四）严格落实危急值管理制度当患者在中医临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。（五）变异管理做好中医临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。对反复发生同一变异，可能影响此病种中医临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改中医临床路径等措施进行整改。六、中医临床路径信息化（一）将中医临床路径有关文本嵌入信息系统。（二）将信息技术运用到中医临床路径管理，减轻临床科室和管理部门相关人员工作负担，提高工作效率。（三）通过信息化，对中医临床路径管理有关数据进行统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。（四）对开展中医临床路径管理的临床科室和管理部门相关人员进行信息系统操作培训指导。七、中医临床路径及中医诊疗方案的监督与评价（一）监督与评价医院制定中医临床路径及中医诊疗方案管理制度，指导评价小组每月对中医临床路径病例进行检查、评价、反馈；各临床科室每月科内进行自查并对反馈的问题进行整改，每年对中医临床路径及中医诊疗方案实施情况进行分析、总结，并上报中医临床路径及中医诊疗方案管理办公室。（二）奖惩措施中医临床路径及中医诊疗方案管理办公室每月对考评的结果纳入各临床科室绩效管理，具体措施如下：1 .各科室每按要求完成一例中医临床路径及中医诊疗方案病例,奖励30.00元。2 .中医临床路径及中医诊疗方案管理人员给予10%奖励。3 .各科室临床路径占比要求：详见“市中医医院2022年各科室中医临床路径目标考核指标”。未达标的科室：每低于1%扣科室绩效100.00元；且要求每月比上一月增长22%,未按此要求增长者再扣绩效1分；全年比上一年增长220%,未按此要求增长者再扣200.00元。4 .要求每月入组率80%及完成率70%,每低于1%,扣绩效2分。5,因未核对中医临床路径系统中的统计数据，导致数据错误，视情节轻重扣绩效0.5-1分。次年1月20日前上报上一年中医临床路径总结及中医诊疗方案总结，每超期一天扣绩效0.1分。6 .未按中医临床路径及中医诊疗方案执行（包括有中药诊疗计划无医嘱，中医辨病辨证等）扣100.00元/例。7 .未签署中医临床路径同意书或中医临床路径表单内容与医嘱或病程记录不一致者，按照单否乙级扣100.00元/例。8 .无正当理由，符合入径标准而未纳入中医临床路径管理的病例，经查明，每例扣50.00元；无正当理由退出中医临床路径,每例扣50.00元。9 抽考中医临床路径及中医诊疗方案，未掌握，扣绩效1分及扣罚当月绩效100.00元/人；掌握不全，扣绩效0.5分及扣罚当月绩效50.OO元/人。10.中医临床路径信息化执行过程中，有疑难的及时与信息科、质控办沟通，若经信息科处理仍无法完成的，不纳入处罚。八、实施中医临床路径及中医诊疗方案管理的相关要点（一）规范抗菌药物应用。严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗生素分级使用管理办法等执行，改善抗菌药物使用不规范状况。（二）按医院感染控制方案，强化院内感染管理。（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。（四）合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。九、中医临床路径及中医诊疗方案管理的保障措施（一）加强学习各相关科室务必认真学习中医临床路径及中医诊疗方案知识，按照病种中医临床路径及中医诊疗方案管理标准和方法，实施中医临床路径及中医诊疗方案管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。（二）强化监管中医临床路径及中医诊疗方案管理必须严格执行中医临床路径及中医诊疗方案管理制度。中医临床路径及中医诊疗方案管理评价小组定期组织相关人员对路径病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核临床路径占比、入组率、完成率、平均住院天数、平均费用、治疗有效率（好转率、治愈率）等指标，对中医临床路径及中医诊疗方案管理效果评价,定期对中医临床路径及中医诊疗方案管理效果进行通报。（三）严格考核中医临床路径及中医诊疗方案考评结果纳入科室绩效考核，严格执行奖惩制度。（四）积极探索、总结提高中医临床路径及中医诊疗方案管理工作是一项全新的工作任务，各科室要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去，善于总结,不断提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。