效益分析表（适用万元以上10万元以下）.docx

医疗设备购置可行性论证报告（单价万元以上，10万元以下的医疗设备仪器）一、医疗设备预计效益分析表序号评价指标数据分析备注1设备预算总价格万元计划启用日期：年2预测最低使用年限年参照财务科固定资产折旧年限4年有效工作日0由科室按上一年相关数据预计5日均人次（样品数）人次6设备平均收费单价元按收费项目填写6.1物价收费项目名称：1、收费单价：元由物价和医保部门核实：收费编码：报销类型：6.2设备年项目收入合计元总人次*项目收费（非单独收费项目的按比例榔算）7耗材材料费用8年经济收入元（年项目收入合计-年材料支出合计）9年折旧额元折旧成本分摊形式：是否与他科共同承担：是口否分摊科室：分摊比例：10年耗能源费元由科室和相关职能科室协同预计11年维修费用元由科室和相关职能科室协同预计12科室直接操作人员费用元由科室和相关职能科室协同预计13相关管理费用元由科室和相关职能科室协同预计14年收支结余元（年经济收入一年折旧额一年耗能源费一年维修费用-科室直接人员费用-相关管理费用）14成本收回期年应小于使用年限二、设备参数与配置要求设备选型、主要技术参数及功能配置的先进性、可靠性、合理性适用性、稳定性的对比评价,结合工作需要说明：一、技术特点二、技术参数1 .设备名称：2 .整机配置技术参数要求：3 .医疗器械注册证书载明的适用范围需包括:三、主要性能要求及适用范围1.;设备使用时所需要的医用耗材（提供品名、规格型号、生产厂家、预计价格）:是否涉及特殊消毒方式：科室讨论小组确认签名:科室负责人确认签名：