诸暨市中心医院预防接种门诊健康申报表.docx

诸暨市中心医院预防接种门诊健康申报表一、一般情况受种者姓名：;性别：男女出生日期：年月日，陪同人员（家长）姓名,身份证号：联系电话：现住址：省市县（区）乡镇、街道）二、流行病学史前14天，受种者是否有以下情况（打表示）L到过湖北省或其他有新冠肺炎本地病例持续传播的地区？口是否2.曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？是否3.周围接触人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新冠肺炎患者？口是否三、受种对象前14天健康监测情况，是否出现过如下症状（打"V”表示）：L发热：是否2.咳嗽：口是否3.其他呼吸道不适，是（具体为）否四、受种者家人/同住人员前14天健康状况（打“V”表示）家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者有否如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况申报人（家长）签名：申报日期：年月日体温测量（医院工作人员填写）受种者体温：陪同人员（家长）体温：医务人员签名: