外科讲稿：肠梗阻.ppt

肠梗阻 Intestinal obstruction（Ileus）,定义：任何原因引起肠内容物通过发 生障碍称为肠梗阻。是外科常见的一种急腹症。它不仅使肠管在形态上和功能上 发生一系列变化,还将导致一系 列全身变化,甚至危及生命。,一个完整的肠梗阻诊断：急性.完全性.机械性.单纯性(绞窄性).高位肠梗阻。慢性.不全性.动力性(麻痹性).单纯性.低位肠梗阻。(最好还有病因诊断)。还应诊断相关并发症。如:水.电解质紊乱.酸碱失衡及 休克等。,病因及分类：一.病因：1.机械性肠梗阻：A.肠外原因:粘连索带压迫.肿 瘤压迫；B.肠壁因素:肠套叠.肠扭转.先天畸形.肿瘤；C.肠内因素:蛔虫团.异物.粪便。,2.动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻:神经抑制或毒素 刺激,引起肠壁肌肉运动功能 紊乱.是临床常见的一种,无肠 腔管径变化的肠梗阻。如:腹部手术后.腹腔炎症和创 伤.神经体液变化低钾。痉挛性肠梗阻:较少见。是肠壁肌肉痉挛性收缩,使肠腔 发生狭窄或蠕动障碍。如:先天性巨结肠.慢性铅中毒。,3.血运性障碍肠梗阻：肠壁肌肉缺血失去蠕动能力。4.原因不明假性肠梗阻：是一个慢性疾患,可能是遗传病 或肠壁肌肉发育不良或是神经 发育不良所致。表现:反复发作的肠梗阻,但十二 指肠与结肠蠕动正常。X-ray:无机械性肠梗阻表现；治疗:是姑息对症治疗,肠外营养。但有肠坏疽.穿孔时应手术 治疗。,二.肠壁血供应分类：1.单纯性；2.绞窄性；三.梗阻部位分类：1.高位肠梗阻:指梗阻发生在 空肠以上部位。2.低位肠梗阻:在回肠以下部 位,包括结肠。四.梗阻程度分类：1.完全性；2.不全性肠梗阻；五.病程发展分类：1.急性；2.慢性；,闭袢性肠梗阻:结肠梗阻时,因回盲 瓣只容许小肠内容物进入结肠,而结肠内容物不能反流入小肠,使结肠内压力升高,易发生肠穿孔。同样一段肠两端,同时发生完全性 梗阻,如肠扭转也是闭袢性肠梗阻。,病理生理,一.局部变化：1.梗阻近端:肠腔扩大,蠕动增强,肠腔内淤滞大量气体和液体.梗 阻位置愈低,扩大肠段愈多,故 腹胀愈明显。远端:肠腔塌陷空虚,内仅 有少残留大便。扩大肠管和萎缩肠管交界处,常 是梗阻所在。急性梗阻近端肠壁变薄，慢性肠梗阻代偿性肥厚。,2.血供障碍：近端肠腔内压力升高,可达正常时 5倍以上,在痉挛收缩时,可高达10 倍以上。压力升高使肠壁静脉回流受阻,毛 细血管内血流淤滞,淋巴液也淤滞,(肠壁充血水肿,体液外渗),最终影响 动脉供血,发生肠坏疽。肠坏疽时:肠壁变薄无张力,发黑,无蠕动,无动脉搏动。,二.全身变化：1.水.电解质和酸硷失衡。呕吐丢失,第三间隙液淤滞,饥 饿时代谢变化。2.血容量减少。3.休克。4.腹胀膈肌上抬,影响肺呼吸功能。腹压升高影响静脉回流,心排出 量减少。,5.感染和中毒,在梗阻部位以上肠腔 内,细菌数量显著增加并大量繁殖,产生各种强烈的毒素。若肠壁血运障碍或失去活力,引起 严重的腹膜炎,产生大量炎症介质 物和肠菌移位。出现全身中毒感染表现。,单纯性肠梗阻:早期病人全身情 况多无明显改变。梗阻时间长:出现明显脱水征,严 重者血容量减少发生休克。发生血供障碍:引起SIRS和肠菌 移位,有感染中毒症状。这是重要的全身病理变化的基础。,症状：1.腹痛:机械性肠梗阻:肠管痉挛性收缩,产生阵发性绞痛。麻痹性肠梗阻:为持续性胀痛。2.呕吐:高位梗阻呕吐频繁,低位 梗阻呕吐黄色粪样。,3.腹胀:高位梗阻腹胀轻.位置愈低,腹胀越明显.闭攀式梗阻腹胀不对称。4.肛门仃止排气.排便。若为高位梗阻,远端肠腔积存的气 体和肠内物,在早期仍可排出少许 大便和气体。,体征：望诊:腹胀程度,是否对称,有无肠 形及蠕动波。扪诊:压痛,肌张力,感觉有无肠形 及蠕动波。叩诊:有无移动性浊音,及反跃痛。听诊:机械性肠梗阻:肠鸣活跃.亢进.高调肠鸣。麻痹性肠梗阻:腹膜炎或血供障 碍,肠鸣减弱稀少,甚致消失。,辅助检查：1.实验室检查：A.是否存在感染；B.血气分析,有无休克；2.X-Ray立位或正侧位照片：根据有无肠腔扩大及液平面,肠 粘膜影像,可推断梗阻的平面.是 完全或不完全肠梗阻。有无游离气体及腹膜炎,及有无孤 立扩大肠袢,肠管排列是否成香蕉 状.车轮状.同心圆状,推断梗阻类 型。,诊断思维：1.是否存在肠梗阻；2.是机械性或麻痹性；3.是单纯性或绞窄性；4.梗阻部位.是否是闭袢性；5.梗阻程度；6.是急性或是慢性；,7.梗阻原因；A.粘连性肠梗阻最为多见。B.婴幼儿肠套叠多见。C.学龄期儿童以蛔虫.粪便阻塞多 见。D.成年人以肿瘤和肠扭转为多。E.老年人乙状结肠扭转和大便淤滞 为常见。注意事项：1、不可勿视对全身情况评价；2、不可勿视观察病情变化；,治疗：一.基本治疗：1.胃肠减压；2.纠正水电解质和酸硷失衡，防止休克发生；3.抗菌素应用；4.给氧；,二.手术治疗：1.姑息治疗:胃肠减压,肠套叠的 空气整复。乙状结肠扭转早期有人用纤维 肠镜整复。2.手术解除粘连或压迫。3.肠切除肠吻合。4.肠短路手术。5.肠造瘘或肠外置。(根据病人病情和病变性质,选择手术方法.),粘连肠梗阻 Adherent intestinal obstruction,发病率:占肠梗阻的40-60.分：先天性:发育异常.胎粪性腹膜炎。后天性:手术是最常见原因,以及 炎症和外伤。多为小肠梗阻,成角.内疝.扭转.压迫。,预防(减少手术后腹腔内粘连)：1.避免异物存留；2.减少引起大块组织缺血坏死；3.注意无菌操作,减轻炎症反应；4.保护浆膜层,操作轻柔,防止干 燥,良好腹膜化；5.清除腹腔积血和积液,必要时 引流；6.术后早期活动。,治疗：1.姑息保守治疗;2.手术治疗。,肠扭转 Volvulus,一段肠管和它相连系膜,旋转达 360以上,致使肠管梗阻,同时有 系膜血管受阻。是肠梗阻中最严重的一种,易发生 肠管大量坏死。死亡率：1540%,多因就诊过晚或治疗延误。,病因：1.解剖因素:粘连带.美克尔氏憩 室.乙状结肠冗长.先天性中肠 旋转不良游离盲肠。2.物理因素:某段肠段内有一定重 量存在,加上动力因素,促使肠段 扭转。,表现：起病急.发展快,有典型肠梗阻症状。疼痛集中在脐部,牵扯腰背痛。X-Ray:肠管排列呈香蕉状或车轮状。乙状结肠扭转:可见一巨大马蹄型扩 大肠袢.多见于老年男性,有习惯 性便秘者。治疗：诊断确定立即手术复位。,肠套叠 Intussusception,是一段肠管,进入相连的肠管腔内。2岁以下儿童多见，其中6-12月 幼儿最多。成人多是继发于肠道内原有疾病。,病因：1.儿童原因不明。多认为是肠功能紊乱。2.继发性:多因息肉.肿瘤所致。分类：小肠-小肠型.小肠-结肠型、结肠-结肠型。病理上分为外层鞘部和套入部(进入层和反褶层),同时有相连 接的肠系膜一并套入。,表现：小儿典型症状突然尖叫哭啼.面 色苍白.阵发性发作.拒食呕吐,果酱色血性粘液大便。成人为典型肠梗阻的症状。体征:腹部可扪及腊肠样包块。直肠指检十分重要,常可获得 宝贵的血便征。腹胀.肠形.蠕动波.高调肠鸣 气过水声等。钡盐灌肠:可见杯口样充盈影。,治疗：儿童:发病36小时内,无腹膜炎征 时,可用空气或钡盐灌肠整复。压力不超过80mmHg(10-11Kpa).手术整复。(手法是:挤出,不可拖拉.)整复手 术失败或反复发生,应手术切除。成人整复后,应检查确定有无肿 瘤存在。,