创伤后成长的促进因素模型及干预.docx

摘要创伤后成长(PTG)是指人们在经历了严重的压力性生活事件或创伤性事件后,由于对抗压力所引起心理的积极变化。本研究对国外创伤后成长进行归纳概括，论述了促进创伤后成长的影响因素，如人格特质、社会支持、益处寻求和意义建构。此外，归纳了基于不同视角的PTG模型，提出了促进PTG的干预策略，针对PTG实证研究中某些相关变量的测量问题提出改进意见。未来应着重于开展具备多个评估点的纵向研究，建构适用于不同人群的PTG理论模型。关键词创伤后成长；理论模型；积极应对策略；益处寻求；积极建构佛教和希腊悲剧故事中曾说过，“那些没有杀死我们的将会使我们变得更强大”。在古代文学和哲学里也包涵了这一观念：对艰难生活的抗争会带来成长和积极改变，即创伤后成长。创伤后成长是指个体在与具有创伤性的负面生活事件和情境进行抗争过程中所体验到的心理方面的正性变化，它不是由创伤事件本身引起，而是通过个体在与创伤事件的抗争中产生的。创伤事件粉碎并强迫性地重构个体的目标、信念和世界观，这对个体创伤前的自我认知以及社会认知都构成了巨大的挑战。然而，许多针对PTG的研究结果很不一致，有些研究发现PTG会缓解心理烦恼，而另外的研究却认为PTG会加重心理烦恼，有学者提出应该重新理解PTG的涵义，即从传统的认知层面转移到行为层面上。关于创伤后成长的测量，研究者根据自己的理论构想从不同的角度编制了PTG量表。目前，创伤后成长评定量表使用最为广泛，此量表共有21个条目，包括与他人关系、新生希望、个人力量、灵性改变和对生活的感激五个维度。后来的许多研究者对其维度结构进行验证性因素分析，如采用验证性因素分析对PTGI的结构进行比较分析，证实了PTGI的五因素结构；对患PTSD的越南人进行了研究，其结果同样验证并支持了PTGl的五因素结构；近年来，研究者对PTGl维度结构进行了提炼与发展，如以日本青少年为被试得出PTG的两个因子结构，PTGl量表中的灵性改变为一个因子，其它的领域共同测量一般成长因子，内部一致性信度系数为0.89。香港学者年以香港和台湾地区癌症患者为研究样本，汉化修订了21个条目的PTGI。由于中英文语言表达上的差异及社会文化因素影响，HO等修订的PTGl中文版为15个条目，4个维度：自我改变、灵性改变、人际关系的改变和生活指向的改变，PTGl中文版的总、分量表信效度良好。研究显示，各国的创伤经历者均存在创伤后成长现象，包括挪威，荷兰和以色列。但文化差异可导致其创伤后成长的维度发生变化，故在不同文化背景下，使用PTGl时需对其条目及因子结构进行相应的调整。由于社会文化差异，创伤后成长的情况也可能会有所不同，如具有宗教信仰的人群可能会在灵性改变上得分更高；而无宗教信仰的人可能更多地体现在个人力量的改善上。因此，编制适合我国本土文化，针对不同人群、不同创伤性事件、不同时期的PTG测量工具,建立区域常模和事件类型常模，将对国内PTG的理论发展和实践应用起到一定的作用。在本文中，将对PTG研究现状进行述评，包括促进创伤后成长的因素、PTG的模型、促进创伤后成长的干预策略，探索现有研究中的不足、提出未来研究中的改进意见。1促进创伤后成长的因素在对导致PTG的心理机制或潜在路径的研究方面，有人指出应对策略是通往PTG的关键成分。“应对”是指个体从认知和行为上去控制、减少或忍受由压力事件引起的内外部需求。BUSSeI和Naus(2010)认为“应对”有两大重要功能:处理由事件引起的压力(问题聚焦型)和调节情绪(情绪聚焦型)。DekeLMandl和SOIOmon(2011)发现，在面对创伤事件时，能使用积极应对策略的个体更可能发展出个人力量来促进PTGoTayIOr和ArmOr(1996)研究了癌症、心脏病和HIV感染者在一般压力事件和极端性压力事件中的应对策略，发现那些能使用积极应对策略的个体能更好地适应生活。促进创伤后成长的因素有人格特质、社会支持、益处寻求和意义建构、积极应对策略等。1.1 人格特质与应对过程的积极结果相关的人格特质是乐观主义和希望。除此之外，外向型和开放型的人格因素也与报告的成长有正相关。这些人格特质使得个体更容易获得社会支持，并增强了积极应对的技能。拥有这些人格特质的个体可以通过对疾病的积极再评估，利用宗教信仰来处理创伤，使用问题聚焦型的应对策略以获得成长。1.2 社会支持社会支持是目前公认的对创伤后成长最为重要的影响因素之一，在对青少年的PTG研究中，发现社会支持与青少年的PTG呈显著正相关。发现家庭支持与青少年的成长呈正相关，而Yu等人（2010）发现青少年从老师处获得的安全感和从同龄人那里得到的支持与PTG呈正相关。另外，在癌症研究中也发现，社会支持对促进积极应对创伤非常重要，尤其是配偶和家人的支持对病人发展合适的应对策略有重要作用。对口腔癌病人的研究表明，有稳定婚姻/同伴支持的病人更能促进个体辩证地看待创伤事件并从中发现益处。因此，应当尽早的实施夫妻/家庭疗法来为病人与其配偶提供必要的支持来更好地应对创伤。此外，来自亲密朋友的社会支持与来自于治疗团队（包括医生和心理学家）的社会支持一样，它们都与PTG的增加有关。在稳定的夫妻关系中生活的病人能从良好的配偶支持中受益，这表明病人更有可能发展出积极应对策略，从而产生高水平的PTG0因此，保持长期稳定的婚姻与同伴关系有利于个体去积极地应对创伤。13益处寻求和意义建构益处寻求和意义建构有益于个体开发许多积极应对措施和形成积极思维过程（如刻意性沉思）。研究发现，刻意性沉思可以显著预测PTG的发展。那些能够从创伤事件中建构出意义的个体，能直接或间接地通过积极的沉思来发展出高水平的PTG。益处寻求和意义建构增加了个体的希望和乐观，这也强化了他们的积极应对。基于益处寻求的过程，个体能够积极地去应对创伤事件。这一过程使得个体将创伤事件看成一个自我提升的机会，由此产生的PTG能够帮助个体修复损伤的自尊。另外，意义建构也是一个积极的应对策略，该过程是在创伤事件后发展起来的，在此过程中个体开始反思他们目前的信念和世界观。它使得个体从创伤事件中建构出积极的意义，于是他们的基本信念发生了变化。意义建构使个体形成了对自己、他人和世界观的新看法，这些都直接与应对相关。研究表明无论益处寻求，还是意义建构都能促进个体使用积极应对策略。因此，在创伤事件后，任何能形成益处寻求和意义建构的心理干预均可以增强个体的应对能力并提升PTG的水平。1.4 积极应对策略有人发现，应对策略与PTG的发展存在相关。这些应对策略分为积极和消极应对策略;消极应对策略如酗酒、吸烟、沉思等对于平复创伤也有一定的作用；积极应对策略包括适应性应对）与主动性应对；适应性应对强调从认知和情感上处理创伤引起的冲突，如宗教应对能显著增加PTG,信仰宗教的人通常对创伤事件的看法会不同，如佛教信仰“人为善，福虽未至必然祸已远离，人为恶，祸虽未至必然福已远离”，佛教徒常把创伤事件看作人为恶的因果报应。主动性应对是说幸存者会积极主动地采取某些外显行为来应对创伤,有证据表明，若PTG能够一直持续并转化为成长行为的话，便可缓解心理烦恼。主动性应对包括问题聚焦应对和积极注意偏差。问题聚焦应对是关注于问题解决，与逃避、幻想等应对策略相对，是一种典型的积极应对策略；积极注意偏差是指幸存者只去注意创伤事件积极的一面而忽略消极的一面。而且，积极再评估也是增加PTG的另一个重要因素，使用这一策略的个体会从创伤给人们带来的积极方面重新看待创伤事件。这些积极应对策略都可以显著地预测PTG,患者需要它们来重建自己的信念和生活目标。具备乐观、开放型特质与拥有良好社会支持的个体能够通过积极应对策略来提升PTG水平，而能够从事件中发现益处并建构意义的个体也可通过沉思来间接地增加PTG。由此可见，这几个因素之间是相互作用、相互影响的。乐观、开放型的人格特质有利于个体接受社会支持，并形成长期/稳定的婚姻/同伴关系，而良好的社会支持以及长期/稳定的婚姻/同伴关系，又促进个体进行益处寻求和意义建构，进而产生刻意的沉思，增加了个体的乐观和希望。2PTG模型成长是如何产生的？人们到底是如何体验或报告成长的？国外研究者已经提出了一些比较有效的理论模型，国内学者张倩和郑涌(2009)对其中几个模型作了详细阐述,如TedeSChi和CalhOUn(2004)的认知处理模型、JanOff-BUlman的假设信念理论模型、MaerCker和ZOelIner(2004)的坚纽斯神脸模型。研究者又提出了情感认知模型、整合模型、认知适应模型和PTG路径模型。2.1 情感认知模型Joseph等人(2012)提出了一个情感-认知模型，这个模型是以Joseph和LinIey(2005)提出的机体价值理论为基础的，他们将成长看作是解决挑战信念的结果。最近的研究结果也证实了这一模型：创伤事件对个体核心信念带来的挑战能显著预测PTG。这一理论的主要假设是，它认为人类具有趋向成长的本能。因此，根据JoSePh和Linley的观点，创伤后成长是人类自然和本能性的趋向。另外，他们把创伤后压力症状整合进他们的成长模型中，个体创伤前的假设信念和创伤后体验的巨大反差可能会为创伤后成长带来巨大的增长潜力。该模型认为，通过对创伤事件的认知、评价机制（沉思）、情绪状态（积极和消极情感）和应对（问题聚焦型和情绪聚焦型）能促进成长。创伤前的假设信念和创伤后体验之间的反差会导致认知、评估和情绪状态重复循环，直到这些反差通过同化或顺应被消除为止。2.2 整合模型Park（2010）提出了在压力情境下建构意义的整合模型。在这一模型中，她将意义分为两种类型：普遍意义（个体的一般定向系统，如信念和目标）和情境意义（具体情境下的意义）。当普遍意义和情境意义产生分歧时可以促进意义的建构。这种“意义建构”包括感知到的成长和积极生活改变。这一模型不仅解释了重大创伤事件后的成长，还解释了一般压力性事件后的积极改变。情感认知模型和整合模型都聚焦于认知的处理，如对创伤事件的评估与沉思。这两个模型却有一个共同的前提，即它们将成长看作是个体实际的成长（通过他人评价得到）而不只是个体主观感知到的。也就是说，它们没有将实际的成长从报告的成长中区分出来。2.3 认知适应模型有些理论认为自我报告的成长并不一定就是个体实际的成长。如Taylor和Armor（1996）提出了认知适应模型，创伤性事件后的积极心理改变只是一种暂时性的现象，这种暂时自我增强的幻想可以缓解个体的压力。她还指出，在重新整理的过程中会出现三个主题（意义寻求、获得控制感、自我增强过程），而个体形成和保持认知幻想的能力有助于解决这些主题。有研究发现，回忆创伤性事件的个体（组1）比回忆一般性压力事件的个体（组2）能够产生更多与死亡相关的想法；并且这些个体倾向于采用情绪聚焦型策略而较少采用问题聚焦型。这些结果表明，创伤性事件带来的成长可能是源于个体的幻想。认知适应模型从不同的视角来看待个体，它认为在面临困境的时候，个体是适应性的、自我保护性和功能性的有机；成功的适应很大程度上依赖于个体保持和修饰幻想的能力，这种能力不仅可以缓解当下的创伤，也有益于对抗未来潜在的挫折。2.4 PTG路径模型PTG路径(PTGP)模型是一个综合的创伤治疗模型，整合了不同的心理疗法，包括精神分析疗法、叙事疗法、认知行为疗法、荣格精神分析心理治疗、存在主义治疗和问题聚焦型治疗，形成了一个全面、易实施、针对创伤相关的行为健康状况的简洁治疗模型。治疗持续时间约一个月，分为四个连续的步骤，个体可根据这一模型的路径逐步走向康复：介绍PTGP和处理；感受创伤情绪；治愈创伤；治疗结束。PTGP模型已经成功地运用于临床实践，矫正儿童、青少年和成人的创伤相关的行为状况。许多积极参与五个治疗环节的来访者在一个月之后，其症状水平便不再满足创伤后应激障碍的临床诊断标准了。PTGP模型也存在着一些局限，如它的实证依据大都来自于临床实践，缺乏大样本的定量分析研究的支持；而且目前还没有学者将PTGP与其它模型的治疗效果进行对比研究；PTGP也受限于来访者参与治疗过程的动机，它只对那些有意愿处理自己创伤经验的来访者有效;在感受创伤情绪这一步骤中，PTGP使用了暴露疗法的技术，这一技术有可能给来访者带来压力和困扰。总之，情感认知理论模型认为，创伤后成长是个体解决挑战信念的结果；整合模型强调个体面临压力情景时的意义建构，从而产生了心理上的积极改变；认知适应模型则认为创伤后的积极改变只是暂时的，是个体的一种认知假象；与前三种偏向认知处理的理论模型相对，PTGP模型侧重于临床治疗，着重如何提高创伤后成长的水平以缓解创伤后应激障碍。3促进创伤后成长的干预创伤后成长能够显著减少创伤后的压力症状，并且能对个体精神健康产生积极影响。研究发现PTG与消极的行为健康状况(如自杀观念)呈显著的负相关。因此，创伤后成长对于遭受过创伤事件的个体的精神健康有重要作用，在临床干预中可以通过增加个体的PTG水平改善其精神状况。促进创伤后成长的干预是在大量结合了认知主义、存在主义、人本主义和叙事方法的研究中逐渐形成的。虽然Zoellner和MaerCker(2006)指出创伤后成长的改变很大程度上是无意识的，但是心理干预能够通过认知处理、控制未知生活事件和增强社会联系来培养这种改变。有越来越多的证据表明，成长与适应良好和健康水平有关。本文将根据促进创伤后成长的因素，即人格特质、社会支持、益处寻求和意义建构及积极的应对策略，从个体内部因素（如乐观、抱有希望的人格）、个体外部行为（如问题聚焦型的应对策略）和社会联系（如社会支持）三方面提出具体提高PTG的干预策略。3.1重塑希望和乐观面对在一项关于癌症患者的研究发现，乐观主义和个体的高水平报告成长存在相关。MeiChenbaUm（2006）强调了创伤后成长中重构生活叙事的重要性，即如何陈述创伤事件，鼓励个体用积极、乐观的态度来面对和陈述创伤事件，鼓励他们用不同的方式，如隐喻和格言来乐观地看待创伤事件，引导个体看到事件的积极方面，并从事件中建构意义。此外，他们还强调增强个体辩证思维的能力，这种能力使个体能接受看似自相矛盾的事情：辩证地去看待得失；创伤事件后不仅需要他人的支持而且也需要个人力量；同时也要敢于接受不可控制的事实。3.2问题聚焦型干预研究者指出聚焦于问题的应对能够显著增加PTG。通过情绪调节，如控制非自主神经系统的反应和闯入性思维，来促进刻意性沉思和维持心理健康，该技巧可以增加成长的可能性。同时，减少焦虑和控制闯入性思维能更好地使个体评估创伤事件和创伤之后的反应。Cann等人发现刻意性沉思与自我报告的成长有相关，因此，引导个体刻意地思考创伤事件对于提高PTG也是至关重要的。换言之，当个体能够成功完成那些能增加自我效能感的任务时，更能认识到自己的能力从而增加创伤后成长水平。张倩和郑涌（2009）也指出，真正的创伤后成长并不简单是认知过程，而是通过行为实现个人的建设性认知或使幻想现实化。因此,在对个体的干预过程中，我们可以鼓励幸存者去完成那些能给他们带来成就感的任务，以便提高他们的PTG水平。33社会支持Dekel（2007）提出，社会支持（如稳定的家庭关系）能够增强创伤后成长。社会支持的来源不只来自亲人，还来自于同伴。TedeSChi和CaIhOUn（2006）针对创伤干预提出了“良好同伴关系”模型,这一模型集中于同伴关系的持续性和谦让性，并尊重幸存者对事件的叙述和感受。他们认为，他人的支持可以通过提供新的认知图式或看待创伤的新视角来促进创伤后成长，并且当周围的人愿意倾听创伤幸存者的悲伤故事时，这种类型的社会支持也有利于提高个体的PTG水平。应当让个体学会如何在旧的社会关系基础上建立新的社会关系，并在创伤事件后要及时给予个体强大的社会支持。3.4认知重组在对创伤后成长干预时，应遵循这样的过程：第一，理解创伤反应是PTG的前兆。在创伤幸存者能够理解PTG这一概念之前，理解创伤经历的消极方面对于他们来说也是很有用的，尤其是关于自我、他人和未来的零散信念可以为潜在的PTG奠定基础。某些创伤反应如悲伤往往与创伤后的积极改变并存。第二，用积极的态度重构个体的创伤故事。创伤会造成幸存者重构破碎的信念系统、放弃不可达到的目标和改变对人生的看法，这一过程涉及到创伤后成长的各个方面并为个体指出新的生活目标。第三，建立强有力应对挑战的生活准则。创伤后成长给人们提供了开发思维方式的可能性，引导个体的行为满足未来的需求、应对挑战、增强个体韧性。TedeSChi和CalhOUn(1996)认为，认知处理在创伤事件后的长时间内对于PTG水平的增加是重要的，因此，在创伤事件过后的长时期内应当提醒个体运用认知重组的干预策略来促进PTGo在干预的过程中，必须注意一般创伤和严重的创伤事件(如战争)之间的差异,目前大部分PTG的研究注重于经历过重大创伤的人群，而缺少对经历一般创伤事件人群的重视。以上干预策略可同时对这两种人群提供帮助，使其更好地面对未来的生活。4现有研究的局限和未来研究展望近年来,创伤后成长得到了越来越多的关注，这方面的研究也有了长足进步,但是该领域内仍有许多未解决的问题。在这一部分，我们提出了现有研究的局限和未来研究中应该考虑的方向。4.1 现有研究的局限在检测时间间隔对年轻人PTG发展作用的研究中，以及对二者关系进行测量的研究中存在着局限：第一，评估时间点很少，大部分的研究只包括一个时间点。第二，由于大部分研究是在创伤事件后的几个月或几年才收集数据作为参考的。因此，在创伤事件后至评估时间点这段时期，被试所感受到的压力和成长体验难免存在记忆偏差。未来应在高压力人群中实施纵向研究以便将这些误差减少到最小。除此之外，在对儿童、青少年创伤后成长的测量精确性上有待提高。儿童可能会以不同于成人的方式体验和报告他们的创伤经历，并且这些反应会受到对事件的理解和语言表达能力的影响。为了获得对创伤最准确的评估，尤其考虑到儿童与成人的差异，研究应该使用多种方法尤其要重视他评方法。应当合理开发儿童标准化问卷测量工具，并且与访谈法、游戏法、讲故事法和绘画法相结合起来。同时，收集多个信息提供者的数据，开发与PTGl对应的PTGI-C-R儿童、青少年版本和父母版本。在一般压力事件的评估方式上，大部分的研究采用自我报告方式，而采用自我报告式的调查问卷已经愈来愈受到批评。由于调查问卷是基于研究者对压力的看法而制定的，因此它对于不同回答者的意义可能有所不同，此外它不能准确测量压力事件的时间点和严重性。访谈的方式被认为是“黄金标准”，因为，它能帮助研究者更详细地了解事件对儿童生活的影响，并且儿童能够以更开放自如的方式来报告他们的压力体验。然而，访谈法的成本高，所需时间较长，并与问卷法的研究结果不一致。有的研究者没有报告这两种测量方式所得结果的差异。未来研究需要直接比较两种测量方式，从而确定访谈法是否能很好地改善问卷法以增加测量的准确性。4.2 未来研究方向首先，PTG这一领域现有的研究结果一直依赖于自我报告，这是一个很大的局限。建议设计更好的研究类型，尤其是那些前瞻性的、纵向性的研究，在压力事件前对个体进行评估，并且使用多重（多于两个）评估点。另外，通过考察被试如何应对未来生活的事件，能够提高自我报告测验的效度。如果区分了自我报告的成长和实际的成长，便能够检测出这两种类型的成长是否有不同的预测变量。目前，研究者仍不确定自我报告的成长是否与实际行为（运动的增加、健康饮食、功能失调性应对的减少）的改变有关或者与生理、心理的评估结果（心率变异性、免疫功能）相关。自我报告成长可能较少与实际行为、生理指标的改变相联系，而实际的成长更可能与实际行为、生理指标相关。未来的研究应当对可能与自我报告成长相联系的调节变量进行测量，测量方法的改善能够提供更多关于自我报告成长和调节变量间关系的信息。其次，关于成长的模型问题，在不同人群（如生理疾病人群、自然灾害人群等）中应当考虑到各种不同的因素。如ZoelIner和MaerCker在他们的研究中总结到，现有的成长模型大部分都聚焦于认知处理（如世界观的重构），而相对忽视了将情绪作为一种重要的预测变量。许多研究将积极和消极情感作为情绪健康的指标,并且将它们作为结果来评估而不是作为预测变量。不同的情感可能会导致非常不同的结果，如J。SePh等人将情绪状态纳入修改后的成长模型中，很好地预测了创伤后成长，未来研究应把情绪状态作为成长的预测变量来研究。创伤后成长有望帮助人们全面地理解对创伤事件的反应，并能尽快从创伤中恢复。创伤后成长引起了学者与大众的强烈兴趣，这表明人们对这一概念有深深的共鸣。尽管大部分研究存在着缺陷和不足，但我们期望随着研究的深入，创伤后成长会得到更全面的理解。