发热门诊简易病历.docx

新型冠状病毒感染发热门诊简易病历接诊时间：年月日接诊人：一、基本信息：1 .姓名：;若为儿童，则监护人姓名2 .性别：男一女3.年龄：4.职业：5 .联系人（监护人）电话：6 .身份证号：7 .现住宿地：省市县（区）乡（街道）村（小区）二、流行病学史8 .是否有境外、疫情严重的地区、有病例报告的社区的旅行史或居住史，或途经有疫情地区，有无一；从L省市县一（区）村镇（社区处返回;途径地：返回时I'心年月_日.至.就诊时间天.,一有无）.；一返回方式:火车飞机高_铁_客车一驾瀚船。9 .是否接触过*?卜、疫情过重的地区病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：有无；是否和新冠病例有过接触：有无。最迟接触时间：年月日（至就诊时间W14天，有无）。10 .2周内在小范围如家庭、-办，公室T校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例有（月日）无不清楚。11 .是否纳入社区摸排管理T（年月一日纳入）无一12 .就诊治疗史（有的打7）：峥买药一，月一诊所，T日；医院发热门诊，月日；药店、诊所、医院地点:13 .S和特定职业人群接触：病原微生物检测人员-S生动物接触相关夬贵家徐家畜养殖人员医务人员医院其他工作人员一其他。最迟月田接触。三、临床表现：14 .何时发病月日，主诉：15 .是否发热T（最高°C,发热发始时间:月EB无16 .肺炎影像学特征L有一无17.血常规检测T无检测结果：白细胞检测魁一（增高正常T降低）；淋巴细胞计数：（正常一&高降低）