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骨关节系统疾病,一、骨关节创伤（一）骨折【定义】是指骨结构连续性中断或完整性中断。【分类】根据骨折的程度和形态 1、完全骨折：裂纹骨折、青枝骨折 2、不完全骨折：横行、斜行、纵行、螺旋行、粉碎、嵌插和压缩骨折【检查方法的选择】1、长骨：首选X线 2、累及关节面和轻微骺离骨折：选用MRI 3、脊柱骨折：先X线，再CT了解骨质情况，MRI了解脊髓损伤情况 4、颜面、颅底骨折；需要CT三维重建,【常见骨折】1、青枝骨折：为儿童四肢长骨的不完全骨折，表现骨皮质皱缩、凹陷、隆起，不见骨折线。为有机成分多柔韧性好的表现。2、骨骺损伤：为干、骺愈合之前骨骺部位发生的创伤，也称为骨骺分离，可以是单独软骨损伤，也可以是软骨、干骺端、骨骺骨质同时损伤。约30的病人易发生肢体缩短或成角畸形。X线（1）骨骺移位（2）骺板增厚（3）临时钙化带模糊 无移位的骨折不容易显示 MRI 可以直接显示软骨、软组织和骨成分，显示损伤全貌。MRI可显示骺板软骨、纤维桥和骨桥。,3、脊椎骨折：【分类】次要骨折：包括单纯横突、棘突、关节突和椎弓峡部骨折，很少引起神经损伤和畸形。重要骨折：（1）压缩楔形骨折（2）爆裂骨折（3）安全带骨折（4）骨折脱位,【影像学表现】1、X线（1）椎体压缩：为楔形或骨质塌陷、密度增高（2）骨皮质中断，上缘骨质折断、下陷，椎体边缘皮质向内凹陷、折断（3）椎体轻度压缩边缘出现骨折线或碎骨片（4）附件骨质中断 2、CT 显示骨折碎片的解剖关系好，尤其是椎管内有无碎骨片,3、MRI（1）轻微的椎体压缩：椎体内出现水肿和终板断裂（2）椎体压缩、楔形变（3）椎体上缘终板断裂、下陷、侧缘皮质中断、内陷（4）压缩椎体上缘向后突入椎管，脊膜囊和脊髓受压（5）临近软组织水肿、增厚,（二）椎间盘突出 是指在髓核和纤维环变性的基础上。髓核经纤维环向周围组织突出的病理状态，多数为慢性损伤，急性外伤可以加重。【病理生理基础】1、椎间盘的退变自青年时期开始，构成椎间盘的髓核、纤维环和软骨终板均可以发生。髓核可以粘液变性和软骨增生；纤维环可以液化坏死，软骨细胞增生、纤维环裂隙形成；软骨终板可以凹陷、分离、断裂、突入椎体。2、椎间盘突出的分类（1）椎间盘膨出：变性椎间盘纤维环松弛但完整，纤维环超出椎体边缘（2）椎间盘脱出：变性的椎间盘的髓核或纤维环内层经纤维环的破口处突出（3）Schmro结节：髓核经相邻椎体终板的薄弱区突入椎体松质骨，形成椎体上下缘的压迹。为椎间盘突出的特殊类型。,【影像学表现】1、椎间盘膨出：（1）CT表现：椎间盘向四周均匀膨出，后缘呈凸向后的弧形改变，后纵韧带受压后移 两侧椎间孔与椎间孔对称性弧形受压，硬脊膜囊可见受压、局部凹陷 椎间盘真空现象（2）MR表现:与CT相似，硬脊膜囊的改变T2WI较T1WI明确；椎间盘变性T2WI为低信号,2、椎间盘脱出（1）以髓核为主的椎间盘脱出：多为一侧或两侧突出 MR上椎间隙变窄，髓核变窄、前后经增宽；后纵韧带和硬膜囊受压；横断位可见纤维环断裂处 纤维环破口可大可小，椎间盘裂隙征在T1WI、T2WI位低信号 脱出的髓核T1WI为等信号，T2WI信号不同，随时间不同而不同（2）以纤维环为主的椎间盘脱出：以中央型突出为主 椎间盘变扁，脱出部分T1WI为等信号，T2WI为高信号 髓核在T2WI上为不同程度低信号，脱出部分通过瓶颈与髓核相连 髓核游离体：是指脱出的髓核与母体分离，形成小结节，可以位于后纵韧带的前后，多在硬膜囊的外边。,3、椎间盘突出的继发性改变 椎体终板的改变：软骨终板变性，髓核突入椎体松质骨，造成椎体终板周围骨质增生，为Schmorl结节 椎间盘椎体上下缘的水肿、黄髓化与骨质增生：骨髓水肿为长T1长T2信号；黄髓化为短T1长T2；骨质增生为低信号。炎症反应：纤维组织增生和细胞浸润，为突出的椎间盘上下缘的小结节为长T1长体信号。,二、骨关节结核 骨关节结核95继发于肺结核。好发于儿童和青年，近年来由于结核耐药菌的出现，有上升的趋势。骨关节结核多发生脊椎结核，其次为关节结核，骨结核最少。结核菌经过血液循环到达骨和关节，易停留在血管丰富的骨松质和负重大、活动多的关节滑膜内而发病。【影像检查方法的选择】1、长骨结核，首选X线平片 2、早期关节结核首选MRI检查 3、早期脊椎结核宜选用CT、MRI检查。,【病理生理基础】病理学上分为干酪坏死型和增生型 干酪坏死型特点是干酪样坏死和死骨形成。其内易找到结核杆菌。脓肿穿破骨皮质进入在相邻的软组织内形成脓肿，因无红、肿、热、痛，所以叫冷脓肿或者为寒性脓肿。脓肿穿破皮肤可以形成窦道。增生型，病变以形成结核性肉芽组织为主，干酪坏死和死骨较少出现。,脊椎结核 是骨关节结核中最常见的部位。好发于儿童和青年，近年来60岁以上的老年人也有上升的发病趋势 部位腰椎最多，其次胸腰段，颈椎最少。多累及两个以上椎体，也有间隔发病的病例。儿童多发于胸椎，承认多位于腰椎，病灶多位于椎体，单纯附件结核少见。临床上，多数病人为隐袭性发病，病程缓慢，症状较轻。全身症状：低热、食欲减退、乏力。局部症状：活动受限、颈背部及腰部疼痛。为钝痛。并发症状：脊髓受压，双侧肢体感觉或/和运动障碍，瘫痪。颈椎椎体破坏，咽后脓肿压迫食道和气道，引起呼吸困难和吞咽困难。胸腰段形成腰大肌脓肿可以流入髂窝或臀部。,【影像学表现】X线 1、骨质破坏：（1）中心型：见于胸椎，椎体内圆形或不规则的骨质缺损，边缘不清，有死骨，椎体可以变扁、楔形或完全消失。（2）边缘型：腰椎结核多为此型。破坏椎体的上下缘，椎间盘受侵可以出现椎间隙变窄。（3）韧带下型：主要见于胸椎结核。病变在前纵韧带下扩展，常累及数个椎体，椎体前缘破坏而椎间盘保持完整，病变向后扩展，可以同时累及多个椎体及椎间盘。（4）附件型：少见，累及棘突、横突、椎板、椎小关节突，表现为骨小梁模糊，骨皮质中断，密度减低，累及关节突可以跨越关节。,2、椎间隙变窄或消失：椎间盘或软骨终板破坏，疝入椎体，后期。邻近椎体可以相互融合。3、后突畸形：为特征表现之一。也可有侧弯。多见于儿童及少年。为病变广泛多个椎体破坏所致。4、寒性脓肿：病变周围组织的干酪脓肿。腰椎结核多为腰大肌脓肿，胸椎结核多为椎旁脓肿，颈椎结核为咽后脓肿。存在时间长可以有钙化形成。5、死骨：少见，见于椎体中央型结核，为砂砾样死骨。,CT 1、清楚显示骨质破坏，特别是隐匿性和小的破坏。2、更容易发现死骨和病理性骨折碎片。3、了解病变的 位置、大小、及其周围大血管、组织器官的关系。4、显示脓肿碎骨片突入椎管的情况。MRI 是显示脊椎结核病灶和范围的最敏感的方法。可见椎体内早期炎性水肿。破坏的椎体和椎间盘T1WI多为低信号，少数为混杂信号，T2WI为混杂高信号，部分为均匀性，增强多不强化。MRI可以显示脊椎结核脓肿的蔓延，脓肿或肉芽肿T1WI多为低信号，少数为等信号，T2WI为混杂高信号，部分为均匀性，增强可以为不均匀、均匀或环形强化，脓肿壁薄而且均匀强化为特点。脂肪抑制序列显示更好。,骨肿瘤 一、骨肉瘤：亦称为成骨肉瘤，是指瘤细胞直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤，其恶性度高，发展快，是常见的恶性肿瘤。1、按其发生部位分类（1）骨髓性骨肉瘤，发生于髓腔占3/4（2）表面骨肉瘤,2、按是否复发（1）原发性骨肉瘤（2）继发性骨肉瘤：是指原先某些疾患基础上所发生的骨肉瘤，如畸形性骨炎，慢性化脓性骨髓炎，放射性骨病基础上。【临床与病理】镜下：肿瘤性成骨细胞，肿瘤性骨样组织，肿瘤骨，肿瘤性软骨组织，纤维组织。转移：血性转移，肺大于骨，偶见淋巴结转移 跳跃式转移：是骨肉瘤特有的一种转移方式，即位于原发病同一骨内的或者位于邻近关节对侧骨内的转移结节，与原发瘤无直接联系，患者无远处转移的证据，也未接受过放疗或化疗。,原发性骨肉瘤，男性多于女性，年龄越大发病率越低，恶性度高，进展快，发生肺转移多。症状有疼痛，局部肿胀，运动障碍三大症状。实验室检查多数碱性磷酸酶明显升高。【影像学表现】X线 1、部位：干骺端 股骨胫骨肱骨颌骨腓骨骨盆 2、骨质破坏 开始于干骺端中央或边缘部分 皮质：筛孔状破坏、虫蚀样破坏、骨质缺损 松质：小片状骨破坏,3、肿瘤骨 是骨肉瘤的本身表现，是诊断主要依据（1）云絮状：密度低，边界模糊，分化差的骨瘤；（2）斑片状：密度高，边界清楚，见于髓腔内或瘤中心，是分化较好的瘤骨；（3）针状：为数条细长骨影，大小不等，边缘清楚或模糊，呈平行或放射状排列，位于骨外软组织块内，成因为肿瘤向软组织内浸润发展时，瘤细胞沿供应肿瘤的微血管周围形成的骨小梁。4、软组织肿块 表示肿瘤向外侵犯软组织，呈圆形或半圆形，境界部清，软组织内可见瘤骨。,5、骨膜增生或Codman三角 骨膜新生骨和Codman三角是骨肉瘤常见而重要征象。6、骨肉瘤的X线分型（1）硬化型：有大量肿瘤新生骨形成，密度高，为云絮状、斑块状，有时为象牙质改变，骨膜反应明显。（2）溶骨型：以骨质破坏为主，筛孔状、虫蚀状骨缺损，可有病理性骨质，骨膜增生少，肿瘤骨显示部佳，诊断困难。（3）混合型：硬化型、溶骨型并存。,CT 1、可以显示软组织肿块 2、发现瘤骨较X线敏感 3、显示肿瘤与邻近结构的关系 4、能显示肿瘤在髓腔内的蔓延范围，增强扫描可以显示强化。MRI 1、显示小的淡的钙化，骨化较CT差 2、显示骨质破坏、瘤骨、软组织肿块、骨膜反应较CT好。（1）T1WI骨肉瘤为不均匀信号，T2WI为不均匀高信号，肿块不规则，边缘不清楚。（2）MRI可显示骨肉瘤与周围组织的关系（3）MRI可显示肿瘤向骨骺及骨髓侵犯的范围，是发现跳跃式转移的理想方法。,二、骨软骨瘤 又称为骨软骨性外生骨疣，是指在骨的表面覆以软骨帽的骨性突出物，分为单发和多发，单发多见于多发。多发性骨软骨瘤又称先天性多发性外生性骨疣，为一种先天异常发育，是由双亲传递的常染色体显性遗传病。【病理与临床】肿瘤由骨性基底，软骨帽和纤维薄膜三部分组成。骨性基底可宽或窄，内为骨小梁和骨帽，外被薄层骨皮质，两者分别与母体骨的相应部分相连续。软骨帽位于骨性基底的顶部，为透明软骨，其厚度一般随年龄的增大而减退，至成年可完全骨化。,镜下软骨帽组织与正常骺软骨相似。本病好发于1030岁，男性多于女性 早期物症状或仅为扪及一硬结，肿瘤增大，可有轻度压痛或局部畸形，近关节处可引起活动障碍，或压迫邻近神经而引起相应症状。如生长迅速，可能恶变。【影像学表现】X线 1、部位：任何软骨内化骨的骨，长骨干骺端为好发部位，以股骨下端，胫骨上端多见,2、肿瘤包括骨性基底和软骨帽两部分 骨性基底：为母骨骨皮质相外延伸的骨性赘生物，生长于长骨多背向关节生长，其内可见骨小梁，且与母骨的小梁相延续，基底部顶端膨大，呈菜花状或成丘状隆起，基底顶缘为部规则致密影。软骨帽在X线上不显影，有钙化时出现点状钙化影。CT 骨性基底的骨皮质和松质骨均与母体骨相连续，表面有软骨覆盖，软骨帽边缘整齐，内部可见点状钙化，增强物强化。,MRI 骨性基底各部特点与母体骨相同。软骨帽在T1WI呈低信号，脂肪抑制T2WI为高信号。MRI能清晰显示软骨帽，若厚度大于2cm，提示恶变。【诊断与鉴别诊断】（1）骨旁骨瘤（2）表面骨肉瘤（3）皮质旁骨肉瘤或皮质旁软骨肉瘤 均不具有骨皮质，骨松质就构的基础，基底没有骨皮质和骨小梁连续。,三、骨巨细胞瘤 是一种局部侵袭性肿瘤，大部分为良性，部分生长活跃，少数一开始就为恶性【临床与病理】肿瘤主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成，前者是决定肿瘤性质的细胞。根据单核细胞核多核巨细胞的特点分为三级：级为良性 级为过渡型 级为恶性 恶性度高，多核巨细胞数量少，体积小，细胞核数少，单核细胞核大，有间变现象，排列紊乱，反之良性与之相反。,组织学分级不完全代表生物学特性，有镜下分化成熟的肿瘤临床上却表现为恶性。男女发病率相近，好发年龄2040岁，儿童少见，骨骺愈合前骨巨细胞瘤非常少见，骨骺愈合是一个年龄界限。部位：四肢长骨骨端和骨突部位，即愈合后的骨骺部。尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端。症状：疼痛或压痛，骨质膨胀变薄，有捏乒乓球感或牛皮纸音，肿块形成，皮肤成暗红色，表面静脉充盈曲张。,【影像学表现】X线 1、发生部位为干骺愈合的骨端，为分房性膨胀性偏心性骨破坏 2、骨壳较薄，轮廓完整，内部课件纤维骨嵴，为分房状 3、肿瘤膨胀明显可将关节对侧骨端包绕起来，为特征性之一 4、肿瘤达骨性关节面下，骨性关节面是肿瘤的部分骨性包壳，也是其特征之一 5、肿瘤膨胀生长呈横向性，最大径线与骨干垂直 6、骨破坏与正常骨交界清楚，部锐利，无硬化边 7、破坏区内无骨化和钙化影,8、一般无骨膜反应，或仅在骨壳与正常皮质交界处可见少量骨膜反应，称为花萼样骨膜新生骨。提示骨巨细胞瘤恶变的征象 1、有较明显的侵袭性表现，如肿瘤与正常交界处模糊，有虫蚀样、筛孔状骨破坏，骨性包壳和骨嵴残缺不全。2、骨膜增生明显，可有Codman三角 3、软组织肿块较大，超出骨性包壳的轮廓 4、患者年龄较大，疼痛持续加重，肿瘤突然生长迅速，并有恶病质。,CT 1、可显示骨性包壳 2、骨壳内面凹凸不平，并非真正的骨性间隔，分房征象实际是骨壳内面骨嵴的投影 3、肿瘤密度不均匀，可见坏死区，液液平面 4、肿瘤与正常交界区清楚，无骨质增生硬化 5、对解剖复杂的部位，能显示其特点 6、对侵袭性肿瘤，也能显示其特征表现,MRI 优势 显示肿瘤的周围软组织情况，与周围血管神经的关系，关节软骨下骨破坏，关节腔受累，骨髓的侵犯和有无复发 肿瘤：T1WI为低或中信号，高信号提示急慢性出血，T2WI为不均匀或混杂信号 增强扫描不同程度强化 肿瘤周边无低信号环,