循证医学复习.docx

1、循证医学EBM,就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值观的结合。2、循证医学基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以做出临床决策3、4、循证医学与传统医学的差异传统医学楣证医学证据来新动物实脸和体外实脍零散临床研究和过时的教科书临床研究收集证据不系统全面系统全面评价证据不重视重视判败指标实验室指标的改变，仪器或影像学结果（中间指标）患者最终结果（终点指标）治疗依据基础研究/动物实脸的推论个人临床经聆当前可获得的最佳临床研究证据医疗模式疾病/医师为中心患者为中心5、学习循证医学的意义及时更新知识、节省时间、挽救生命、提供临床判断的依据6、循证医学将通过【促进物有所值的措施和利用、防止无效措施引入医学实践、淘汰现行使用的无效措施、限制使用昂贵抵消的措施】增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。7、循证医学实践的方法1）确定临床实践中的问题2）检索有关医学文献3）严格评价文献4）应用最佳证据，指导临床决策5）总结经脸与评价能力8、循证医学实践的过程1）提出一个临床问题（包括病人、干预措施、期望结果）2）寻找最佳证据（临床问题-检索策略-数据库输入检索策略）3）评价证据4）应用证据5）效果评价（循证实践过程每一步的效果进行评价，每一步评价都有专门的评价标准）9、临床问题的来源病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防10、临床问题的种类Backgroundquestions背景问题：关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等各方面ForegrOUndqUeStiOnS前景问题：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。（PICOanalysis）11、PICOAskyourselfPopulation(patient/condition)与诊断治疗有美的找人处点（年餐、性则，种族）有待解决的娥人的何题（主要痍势.合并症以及其他有隘东毒义的走状等）Intervention(drug,procedure,diagnostictest,exposure)暴客的危险因素徐断往检验方法治疗方法Comparison时履短的干谀措施治疗药物、学第方法可能是空白对熏Outcome奉里实现的治疗日的，达到的治疗效果（如病死率、存活率等）12、回答不同类型问题的研究设计问题类型研究类型临床检杳前瞻性、肓法、与金标准进行比较诊断性检验前除性、盲法、与金标准进行比较预后队列研究>病例对照>病例系列治疗RCT>队列研究>病例对照>病例系列病因队列研究>病例对照>病例系列预防RCT>队列研究>病例对照>病例系列成本经济学分析13、临床研究证据分类1）按研究方法分类：原始临床研究证据及二次临床研究证据2）按研究问题分类：病因/诊断/预防/治疗/预后临床研究证据3）按用户需要分类：系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、健康教育资料4）按照获得渠道分类：公开发表的临床研究证据、灰色文献、在研的临床研究证据、网上信息13、医学文献的主要类型医学文献14、研究设计层级Meta-analysis>systematicreviewRCTsCohortstudies>CasecontrolstudiesnCasereport>Animalresearch15>原始研究证据primaryresearchevidence1） RCT2） TheDoubleBlindMethod3） COhortStUdieS队列研究4） CaseControlStudies病例对照研究5） CaseSeriesandCaseReport病例系列和病例报告16、二次研究证据1）系统评价（systematicreview,SR）2）临床实践指南（Clinicalpracticeguidelines,CPG）3）临床决策分析（clinicaldecisionanalysis）4）临床证据手册5）卫生技术评估（healthtechnologyassessment,HTA）6）卫生经济学（healtheconomics）研究17、临床研究证据分级SR和meta-analysisRCT、队列研究、病例对照研究、病例系列和病例报告、专家意见、动物实验/实险室研究18、循证医学证据资源分类5S模型：systems-summaries-synopses（摘要）-SyntheSeS（系统评价、综述）-studies6S模型：systems-summaries-synopsesofsyntheses-syntheses-synopsesofstudies-studies19、选择证据资源标准：从最高层开始-无法解决则转向下一层20、选择证据资源的标准1）循证方法的严谨性2）内容的全面性和特异性3）资源检索的易用性4）可及性21、证据检索步骤1）分析提出的临床问题2）选择检索检索方式和数据库3）制定检索策略4）判断评估检索到的证据5）再次检索22、临床研究证据评价：对一个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度；如果真实可靠，进一步评价临床医疗的重要价值；如果既其实又有重要的临床价值，最后看这种数据能付用于具体的临床实践。23、高效阅读医学文献的基本步骤1）明确阅读目的2）熟悉文献的基本结构3）选择性阅读文献4）严格评价，去粗取精24、评价临床研究证据的基本原则1）研究证据的内在真实性（其研究方法是否合理、，统计学分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者结论）2）研究证据的临床重要性（研究结果分身是否具有临床价值：RRR、ARR、NNT）3）研究证据的外在其实性（文章的结果结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值）25、评价临床证据的基本内容和方法内容：研究目的、研究设计、研究对象、观察测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济、研究结论方法：初筛证据的真实性和相关性、确定证据的类型、评价证据其实性和适用性26、证据快速评价方法GArEComparison GroupOutcomesGATE SMdy design (PECOTlthe shape of every epidemiological studyTimeParticipantsExposure GroupComparison GroupOutcomesGATE study appraisal UMB01S a SSgoJdOasca EalnSe UJ pfqOJoPU-SAllocationLongitudinal (cohort) studyAuA*uBntish doctorssmoking status measuredRandomised to aspirin or placebonon-smokersaspirinCross-SeCliOiia】 studyplaceboyes I I I Myocardial infarction-1-j 5 yearsRCTDiagnostic test accuracy studyAuA*uClinical use of a diagnostic testRAMBO:recruitmentallocation、maintenance、blindorobjectiveoutcomesmeasurementThe4(GATBstudybiasesRecruitmentbiasAllocationbiasMaintenancebiass-II.1.“IOutcomesITYMeasurementbias201w11UA9¼3Ha0ul.a28、评价临床意义的效果指标1）事件发生率：试验组事件发生率EER、对照组实践发生率CER、预期事件发生率PEER2）绝对危险降低率ARR=ICER-EERl治疗证据的评价指标3）相对危险降低率RRR=ICER-EERI/CER4）预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数NNt=IZARR治疗证据的评价指标5）绝对危险增高率ARl=EER-CER（%）6）相对危险增高率RRI=（EER-CER）/CER=RR-I7）治疗多少例患者才发现一例副效NNH=1/ARI8）相对危险度RR:用于观测某种危险因素暴露组的时间发生率和对照组相同事件发生率的比值比，用于前瞻性的对照研究，通常RR>=2方有临床意义9）比值比OR:用于回顾性病例-对照研究或系统评价中表示暴露组与非暴露组事件发生比值的相对比，意义近RR10）可信区间CI:范围越窄，精度越高11）诊断性实验的临床意义评价指标：敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值29、系统评价（系统综述）：是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论，随着新的临床研究结果的出现及时更新。30、系统评价的应用临床实践、科研工作、科学发展、医学教育、卫生决策31、2.不同点一般综述与系统评价的差别项目一般综述系统评价问题涉及面较广通常为临床需要解决的某一具体问题资料检索无严格规定，易产生全面收集，有明确的检索策偏倚略及要求文献筛选无严格规定，筛选时有严格的方法学评价，公平速G易混入人为主观因素工一>后滋应用，较少混入人为因素七皿收WUWGitaH32、系统评价步骤提出问题一确定系统综述目的，制定计划书一检索并选择研究一对收纳人的研究进行质量评价（Jadad量表）一收集资料一分析（定性、定量分析（meta分析）、形成结果一结果的解析一系统综述的改进与更新33、meta-分析：对具有共同研究目的的相互独立的多个研究结果给予定量分析，合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果。34、二、MetaAnaIysis的实质T计算平均值的方法（加权平均数）T通过估计“平均值”来估计“共同”疗效T利用所有可得可用的资料从而增加估计的准确性卜S吗4epm-合并效应%Hed=号0某个研究的效应w吗一某个研究得权重2014÷19n<4t*»535、meta分析能解决的问题放大统计功效、解决临床分歧意见、增强疗效的可靠性和客观性、引出新见解Meta分析的缺陷：方法自身缺陷（观察、非研究等）一出版偏倚一原始报告的质量36、发表性偏倚：主要指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易被投稿和发表。发表性偏倚可能过分夸大预效应或因果关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策失误。发表性偏倚的识别：绘制漏斗图、计算失安全数37>meta分析的统计学分析计算步骤1）对多个独立研究的统计量进行同质性检验（meta分析是要对同质性研究进行合并；是否存在？如何处理？）A.如果同质，则可以将多个统计量加权合并B.如果不同质，则需剔除某些特大、特小或方向相反的统计量，然后再综合【多个研究结果具有同质性一般多采用固定效应模型，检验结果显示不同质时可采用随机效应模型进行校正】2）计算合并效应3）对合并效应统计量进行统计检验和统计判断4）计算某些统计指标的95%可信限。38、异质性：广义上描述参与者、干预措施和一系列研究间测量结果的差异性和多样性，或那些研究中内在真实性的变异。专指统计学异质性，用来描述一系列研究效应量的变异程度，也用于表明除仅可预见的偶然机会外研究间存在的差异性。Meat分析异质性分：临床异质性、方法学异质性、统计学异质性。各研究之间可信区间的重合程度越大则同质性可能性越大39、I异质性检验方法（DQ统计量检验法（修验）0=%（5?w,°=力了一冬亚N叫Q值近似卡方分布Q<片3-95,异值性经验无统计学意义，说明研究间效应是同质的。««4*<t*APtest:«12=0完全同质Fl2V25%低异质性EF25%50%中等异质性Ml2>50%高异质性，不适合做meta分析/2二0一歹X100%Q2Qt4÷199一+awJ241、异质性处理：亚组分析、敏感性分析（排除异常结果的研究后重新进行meta分析）、采用随机效应模型、采用meta回归以及混合模型。42、效应量（effectsize）Ti是指临床上有意义的结果观察指标（分类变量资料、定量变量资料）的改变量。合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均值。43、根据异质性选用固定效应模型（meta分析中假设研究间所有观察到的变异都是由偶然机会引起的一种合并效应量的计算模型）和随机效应模型（统计meta分析中研究内抽样误差（方差）和研究间变异以估计结果的不确定性（可信区间）的模型）进行综合分析。2014÷19备 <W *异质性检验及其处理方法的选择2013Ign<4 f* <w表3不同假设模型的Meta-分析中统计方法的选择模型假设统计方法效果测量形式固定效应模型MnnraI-HAeuszel法Peto法GeiIeralVariance-Based法比（OR、RR）比数比（OR）比（所有类型）、差数（RD、平均数差值）和回归系数随机效应模型DerSilnOIIMn-Laird比（所有类型）和差数（RD、平均数差值等）各种病因学研究的论证强度设计类型性质可行性证据强度随机对照试验前瞻性差+队列研究前瞻性较好+病例一对照研究回顾性好+横断面调查断面好+描述性研究前瞻/回顾好+/-45、用于检脸诊断疾病方法可靠性的试脸（研究）。诊断疾病的方法主要包括：临床资料：从病史、体格检查获得的临床资料，如高血压家族史、心绞痛特点、心脏杂音及杵状指等；实验室检查：包括各种指标的检测，如生化、血液、骨髓、微生物学检查等；影像诊断技术：如X线片、超声检查、CT、磁共振成像（MRI）、放射性核素检查、纤维内镜等；各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认，如SARS的临床诊断标准、诊断急性风湿热的JOneS标准等。46、诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如果从研究对象纳入方式划分，又可分为2种：诊断性队列研究（DiagnOStiCcohortdesign）诊断性病例对照研究（DiagnOStiCcase-controldesign）47、评价诊断试验的常用指标：1）敏感度、特异度2）阳性预测值、阴性预测值3）阳性似然比（其阳性率与假阳性率的比值）、阴性似然比（假阴性率与真阴性率的比值）4）准确度、患病率48、似然比：1）其阳性率与假阳性率的比值，患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会的倍数2）假阴性率与其阴性率的比值，患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会的倍数49、诊断性研究证据的重要性评价诊断性试验的重要性是指该诊断性试验能否准确区分患者和非患者，即诊断性试脸结果能否明显改变试脸前我们对患者患病概率验前概.率（pre-testprobability）的估计。得到诊断性试脸结果后，我们应根据诊断性试验结果重新估计患者患病概率验后概率（POSt-testprobability）L验后概率的计算取决于验前概率和诊断性试验似然比（IikelihoodratMLR）的大小。计算验后概率根据脸前概率、似然比即可计算脸后概率。验前比（pre-testodds）:=验前概率/（1-脸前概率）脸后比（POSt-testodds）:=脸前比X似然比验后概率（post-testprobability）:=验后比/（1+验后比）50、治疗性研究常用设计方案1）随机对照试验2）交叉试验（属前瞻性研究，可消除不同个体间差异，减少样本量的需求。但研究周期长，适用范围窄，依从性差。）3）自身前后对照研究4）非随机同期对照试验5）描述性研究：现况研究6）分析性研究（病例对照研究和队列研究）51、影响治疗性研究结果的因素：机遇、偏倚、样本大小、依从性、向均数回归现象、沾染、干扰、霍桑效应（研究过程中研究者可能对自己感兴趣的研究对象关注更多，当研究对象成为被关注的目标时往往有意或无意地夸大治疗效果。）52、预后：PrognoSiS,是指疾病发生后，对将来发展为不同后果（如痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）的预测或估计。常用表示指标：治愈率、复发率、病死率、5年生存率等。53、预后评价方法生存分析生存分析是将研究对象的随访结果和随访时间结合在一起的统计分析方法，能充分利用所得到的信息，可以更加准确的评价和比较随访资料，是疾病预后的主要评定方法。生存分析涉及的主要概念有：生存时间、起始事件、失效事件、截尾值。生存分析研究的主要内容：描述和比较生存过程，分析影响生存时间的因素。54、预后研究设计：纵向研究、自然队列研究、病例对照研究、RCT55、临床实践指南(CliniCaIPraetiCegUideIine,CPG):针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用以帮助临床医生和患者做出恰当决定的指导性文件。临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁。56、卫生技术(healthtechnology)是用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系，包括卫生保健的药物、仪器设备、医疗检查和治疗方法及相关组织管理系统和支持系统。整理&编辑by张家齐