20160331-北京西城区环洋经典建筑发展有限责任公司“3·31”一般生产安全事故调查报告（高处坠落）.docx

北京环洋经典建筑发展有限责任公司"33T'一般生产安全事故调查报告2016年3月31日1时45分许，位于西城区西单北大街176号北京汉光百货有限责任公司发生一起高处坠落事故，造成作业人员杨晓军（男、29岁、四川省巴中市巴州区龙背乡人）死亡。接到事故报告后，区安全监管局、公安西城分局、区住建委、西长安街街道办事处等部门相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。依据生产安全事故报告和调查处理条例和西城区政府的授权，区安全监管局和公安西城分局、区监察局、区人力社保局、区总工会、区检察院、区法制办、区住建委、西长安街街道办事处等部门组成西城区西单北大街176号“33,一般生产安全事故调查组，按照“四不放过”的原则，开展全面的事故调查处理工作。同时，事故调查组委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心对事故原因进行技术鉴定和分析。一、基本情况2016年初，位于西城区西单北大街176号的北京汉光百货有限责任公司因卖场调整，对一层（2600平米）进行装修改造,通过招投标，其中精装修工程包给了北京环洋经典建筑发展有限责任公司，该公司找到上海赫华展览展示设计有限公司总经理俞忠华，让其找一家具有资质的单位来拆除，俞忠华找到郭飞（男、39岁、安徽省利辛县人、无单位），郭飞说赖毅（男、42岁、四川省仪陇县人、无单位）能借来北京瑞源泉建筑拆除工程有限公司的手续，后来，赖毅伪造了北京瑞源泉建筑拆除工程有限公司的公章。该工程计划2016年3月24日开工，同年5月20日竣Xo二、事故发生经过2016年3月21日晚，郭飞和赖毅找来杨晓军等几名工人来到位于西城区西单北大街176号北京汉光百货有限责任公司一层施工现场，开始做施工围挡。围挡做好后，作业人员对一层室内旧装饰进行拆除，3月30日晚上21时，杨晓军、罗军等5名工人来到施工场地继续进行施工作业，杨晓军、罗军二人在一层滚梯的东侧搭设了一个3米多高的两层简易移动脚手架后，杨晓军站在脚手架上进行气割拆除作业，罗军负责在地面清理割下来的废铁。3月31日1时45分许，杨晓军站在脚手架上进行气割拆除中央空调风机盘管时，不慎坠落至地面，造成其头部等处受伤。事故发生后，现场工人罗军拨打120急救电话，经120急救人员抢救无效死亡。三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）直接原因安全防护不到位是该起事故的直接原因。北京市建设工程施工现场安全防护标准规定：凡在坠落高度基准面2米以上（含2米），无法采取可靠防护措施的高处作业人员必须正确使用安全带。杨晓军站在3米多高的两层简易移动脚手架上进行气割拆除作业时未佩戴安全带，导致其高处坠落致死。（二）间接原因1、北京环洋经典建筑发展有限责任公司未对施工作业人员进行安全教育培训和安全技术交底。2、赖毅答应能提供具有拆除资质的北京瑞源泉建筑拆除工程有限公司手续后，为了省些管理费，未经该公司同意，私刻了北京瑞源泉建筑拆除工程有限公司的公章，用后将公章烧毁。3、施工现场管理人员赖毅、郭飞对施工现场安全管理不到位。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市安全生产条例有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任及对责任单位和责任人员的处理意见根据中华人民共和国安全生产法、北京市安全生产条例等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员在事故中应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）赖毅、郭飞在该起事故中负有责任，由公安西城分局对赖毅、郭飞二人刑事拘留。（二）北京环洋经典建筑发展有限责任公司违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款之规定，未对从业人员进行安全生产教育和培训，发生生产安全事故，对本起事故负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项之规定，区安全监管局对北京环洋经典建筑发展有限责任公司处以20万元的罚款。（三）北京环洋经典建筑发展有限责任公司主要负责人洪岚违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项之规定,督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患，发生生产安全事故，对本起事故负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项之规定,区安全监管局对北京环洋经典建筑发展有限责任公司主要负责人洪岚处以2.5万元的罚款。五、事故防范和整改措施该起事故给人民生命和财产带来了损失，教训深刻。为防止类似事故再次发生，结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出如下整改建议措施：一是严格按照施工管理制度进行施工，禁止施工许可、合同、安全管理协议等施工手续不齐的情况下施工作业。二是应组织有效的安全生产教育、培训，加强对从业人员的管理。督促从业人员要严格按照国家和行业的安全和技术规程进行作业。三是加强对作业现场的管理，及时督促、检查其安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。四是进一步建立、健全本单位安全生产责任制，单位主要负责人进一步明确安全责任及分工，并督促本单位从业人员落实安全生产责任。2016年4月20日