20181230-北京海淀区中关村东路8号东升大厦C座“12.30”一般生产安全事故调查报告（坍塌）.docx

【被调查单位或个人名称】上海赫韬建筑装饰工程有限公司陈锐【事故调查报告名称】中关村东路8号东升大厦C座”12.30”一般生产安全事故调查报告【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2019/5/29【附件（事故调查报告）】见附页附页：中关村东路8号东升大厦C座“12.30”一般生产安全事故调查报告2018年12月30日16时10分左右，在海淀区中关村东路8号东升大厦C座拆除墙体施工现场发生一起坍塌事故。上海赫韬建筑装饰工程有限公司（以下简称：赫韬建筑公司）作业人员吴福明在拆除2层201室北侧中部的南北走向墙体时，墙体向西倾倒砸中吴福明腿部。现场人员立即拨打了120急救电话，伤者被急救人员送至999急救中心救治，吴福明后经抢救无效于2019年1月1日凌晨00：30左右死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、东升镇政府等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对本次事故的墙体坍塌原因进行检验，同时邀请区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况海淀区中关村东路8号东升大厦C座201室的办公室装修工程由北京初速度科技有限公司（以下简称：初速度公司）投资建设，赫韬建筑公司承包，双方签订了室内装修工程委托合同（编号为：S01812153HE）,工程内容包括室内装修施工、电气施工及弱电综合布线施工，合同总价款约77万元。该合同未标注合同签订日期，但双方约定工期自2018年12月18日至2019年1月28日。随后，赫韬建筑公司现场负责人姜桃宏，通过外地来京务工人员方根成，找来苏和平、吴福明等5名工人，于12月29日晚正式进场拆除东升大厦C座201室内隔断墙及吊顶。（二）事故单位情况赫韬建筑公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2011年10月11日，法定代表人陈锐，住所在上海市嘉定区南翔镇德力西路88号2幢A区863室，注册资本2000万元，统一社会信用代码：91310114583450176N,经营范围包括室内外装饰工程及设计、建筑工程、弱电工程等。2018年10月19日，赫韬建筑公司取得建筑装修装饰工程专业承包二级资质，证书编号：D231101525。2016年9月22日，赫韬建筑公司取得安全生产许可证，编号：（沪）JZ安证许字2016215911o（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区中关村东路8号东升大厦C座二层201室北侧中部。现场坍塌墙体为南北走向，墙体为钢丝网架水泥岩棉轻质夹芯板墙，长3.8米，高2.94米,墙体厚度为180毫米，其中，钢丝网岩棉夹芯板厚度为70毫米。勘验时坍塌的墙体碎块已被施工人员清运出现场。二、事故经过及抢险救援情况2018年12月30日16时10分左右，苏和平、吴福明等工人按照工程进度安排开始进行拆除作业。其中，吴福明负责拆除201室北侧中部墙体，他先使用锤子及角磨机将墙体与顶梁连接拆除，随后又将该墙体与北侧墙体的连接切断，并将墙体底部抹灰凿掉、钢丝网凿断,致使该墙体成为一段与四周无任何连接的孤墙。当吴福明从该墙体西侧经过时，墙体突然向西倾倒，将吴福明腿部砸压。现场人员立即拨打了120急救电话，伤者被急救人员送至999急救中心救治。2019年1月1日凌晨00：30左右，吴福明经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约95万元。伤者基本情况：吴福明，男，53岁，身份证号：513027196511143012,户籍地:四川省巴中市巴州区龙背乡清溪村415号。经查，赫韬建筑公司在组织施工人员进行作业时,未依法为该项目设立安全生产管理机构，配备专职安全员。但该公司编制的拆除施工方案中明确规定：“拆除时，应自上而下，顺序进行，拆除某一部分时应防止其他部分倒塌。”并组织了对作业人员的安全技术交底。事故发生后，赫韬建筑公司现场负责人姜桃宏向公司法定代表人、总经理陈锐进行了汇报，但赫韬建筑公司未及时向政府相关部门报告，直至吴福明因抢救无效死亡后，姜桃宏才拨打了IlO报警。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合鉴定单位提供的检验报告和死者的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因吴福明安全意识淡薄，先拆除墙体与顶梁和北侧墙体连接的部分，并将墙体西侧底部抹灰凿掉、钢丝网凿断，其拆除方法、拆除顺序违反施工方案要求，且未采取支撑等安全措施，是此次坍塌的主要原因。（二）事故间接原因赫韬建筑公司未依法为该项目设立安全生产管理机构，配备专职安全员，致使作业现场安全管理缺失，现场施工人员违规冒险作业，最终酿成事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因违章作业、现场安全监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和个人应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）吴福明安全意识淡薄，违规先将坍塌墙体北侧下方抹灰凿掉，钢丝网凿断，未按照施工方案自上而下的要求逐步拆除，且未采取支撑的防护措施，其行为违反了建筑拆除工程安全技术规范JGJ147-2016第5.L3条：“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。”和中华人民共和国安全生产法第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）赫韬建筑公司未依法为该项目设立安全生产管理机构，配备专职安全员，致使作业现场安全管理缺失,现场施工人员违规冒险作业，其行为违反了建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）第二十三条：“施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。”以及中华人民共和国安全生产法第四条:“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”的规定。事故调查组据此认定赫韬建筑公司对事故发生负有管理责任。并建议区安全监管局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对赫韬建筑公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。（三）赫韬建筑公司法定代表人、总经理陈锐，在接到事故报告后，未及时向政府相关部门报告。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（七）项：生产经营单位主要负责人负有及时、如实报告生产安全事故职责的规定，以及生产安全事故报告和调查处理条例第九条第一款：”事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定。事故调查组据此认定陈锐对未及时上报事故情况负有领导责任，并建议区安全监管局依据中华人民共和国安全生产法一百零六条、生产安全事故报告和调查处理条例第三十五条、生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条第（二）项的规定，对赫韬建筑公司总经理陈锐处以上一年年收入60%至80%的罚款的行政处罚。五、防范措施事故调查组建议区安全监管局责成赫韬建筑公司深刻吸取事故教训，依法为装修工程设立安全生产管理机构，配备专职安全员，并督促项目管理人员强化对作业现场的安全监管，督促现场施工人员严格落施工方案中的各项要求，及时发现并制止违规作业行为，防止类似事故再次发生。