20181225-北京海淀区大牛坊中路西侧“12.25”一般生产安全事故调查报告（物体打击）.docx

【被调查单位或个人名称】安徽东安建筑劳务有限公司【事故调查报告名称】大牛坊中路西侧“12.25”一般生产安全事故调查报告【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2019/2/3【附件（事故调查报告）】见附页大牛坊中路西侧“12.25"一般生产安全事故调查报告2018年12月25日8时30分左右，在海淀区大牛坊中街和大牛坊中路交界西北角海淀北部地区整体开发永丰产业基地（新）HD-0401-0146地块R2二类居住用地（配建公共租赁房屋）项目发生一起物体打击事故。安徽东安建筑劳务有限公司（以下简称：东安劳务公司）工人黄海在该项目2号楼南侧使用塔吊清运垃圾过程中，垃圾吊斗起升时不慎碰触到2#楼三层南立面一块蓝色防护钢板网，致使该钢板网固定点脱离U型固定销，随后发生坠落，砸中黄海头部，钢板网坠落高度约为12.6米。现场人员立即拨打了120急救电话，黄海被急救人员送至北京大学国际医院救治，诊断为头部外伤，无生命危险。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、西北旺镇政府等有关部门组成事故调查组,按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况海淀北部地区整体开发永丰产业基地（新）HD-0401-0146地块R2二类居住用地（配建公共租赁房屋）项目由北京中铁永兴房地产开发有限公司投资建设，并通过招标，于9月21日同中铁北京工程局集团有限公司（以下简称：中铁北京工程局）签订了工程总承包合同和安全协议。合同内容为图纸范围内的地基与基础、主体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、给排水及采暖、建筑电气、智能建筑、通风与空调、电梯工程、室外工程等，合同总价款约5.74亿元。2018年7月20日，中铁北京工程局与东安劳务公司签订了该项目劳务分包合同，内容包括：1#、2#、3#住宅、9#、10#公建及一段车库人工、辅助材料房主体结构及图纸所示其它结构所有结构工程和施工区段内的塔吊基础施工，合同总价款约1868.6581万元。（二）事故单位情况1 .中铁北京工程局为有限责任公司（法人独资），成立于1988年4月2日，法定代表人丁荣富，住所在北京市海淀区北四环西路87号，注册资本15亿元，统一社会信用代码：91110000102054202Bo2018年3月15日取得建筑工程施工总承包特级资质，证书编号：DIllo79599,有效期至2021年5月6日。2017年3月16日取得安全生产许可证，编号：（京）JZ安许证字（2017）011071-01o2 .东安劳务公司为有限责任公司（自然人投资或控股）,成立于2007年12月5日，法定代表人章启安，住所在安徽省芜湖市无为县无城凌风山庄A4幢，注册资本1200万元，统一社会信用代码：91340225669467358Co2016年9月13日取得施工劳务不分等级资质，证书编号：D334064106,有效期至2021年5月19日。2017年10月10日取得安全生产许可证，编号：（皖）JZ安许证字（2008）001335-2-1o（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区大牛坊中路西侧中铁碧桂园项目1、2号楼之间（2号楼在北侧，1号楼在南侧）。该现场为垃圾清运的卸载现场。现场地面及2号楼南立面墙体表面有血迹，地面有伤者佩戴的安全帽，安全帽及安全帽带完好。砸中伤者的钢板网原安装于2号楼南立面三层，距地面约12.6米。勘验时，2号楼南立面三层坠落的钢板网已安装回原位，钢板网为淡蓝色，一个角因冲击变形，钢板网侧面有部分血迹，外侧有新产生的轻微刮痕。事故发生时用于垃圾清运的吊斗已吊放于车库地下4层空地。经勘验，吊斗为簸箕型，两侧板上方有四个吊耳，其中右侧前方吊耳边缘及吊斗前右下方边缘均有与钢板网发生碰触留下的淡蓝色漆面痕迹，经过与坠落的钢板网比对，碰触痕迹相互吻合。二、事故经过及抢险救援情况2018年12月25日7时30分左右，东安劳务公司吕锁庄、黄海等作业人员，使用垃圾吊斗配合塔吊将海淀北部地区整体开发永丰产业基地（新）HD-0401-0146地块R2二类居住用地（配建公共租赁房屋）项目3#楼南侧A3车库地下二层渣土垃圾，清运至2#楼南侧肥槽内。8时左右，由东安劳务公司信号工龙思成和毛福琴指挥中铁北京工程局该项目部2#塔吊司机何菊华操作2#塔吊，将装满垃圾的吊斗吊运至2#楼南侧肥槽内倾倒，吕锁庄、黄海在2#楼南侧肥槽内配合作业。8时30分左右，吊斗内垃圾倾倒完毕，龙思成在指挥吊斗起升过程中，吊斗右前侧及吊耳与2#楼三层南立面东向西第三块防护钢板网发生碰触，致使该防护钢板网向上发生位移，位于四角的固定点从U型固定销松脱，但未立即发生坠落。当吊斗即将离开垃圾倾倒作业现场时，脱离固定销的防护钢板网突然坠落，砸中位于其下方12.6米处肥槽内作业的黄海头部。现场人员立即拨打了120急救电话,黄海被急救人员送至北京大学国际医院救治，诊断为头外伤（重型开放性颅脑损伤，右侧顶骨题骨粉碎性骨折）。伤者目前已无生命危险，正在进一步治疗中。事故已造成直接经济损失约16.4万元。伤者基本情况：黄海，男，50岁，户籍地：四川省西昌市高视乡王家村4组20号，身份证号：5134011968101624300经查，发生事故时的垃圾清运作业由东安劳务公司组织实施。信号工龙思成、毛福琴，以及在2#楼南侧肥槽内配合垃圾清运的吕锁庄、黄海均为东安劳务公司作业人员。龙思成、毛福琴具备信号工特种作业操作资格。中铁北京工程局该项目部2#塔吊司机何菊华取得了建筑起重机械司机特种操作资格证，2#楼南侧肥槽位于2#塔吊视线盲区内。由于垃圾吊斗在起升过程中与防护钢板网发生的碰触较为轻微，防护钢板网未发生明显变形和位移，且未立即坠落，现场人员未意识到位于防护钢板网内侧的固定点已与U型固定销脱离,存在坠落隐患，故未及时停止其下方的施工作业，也未及时向总包单位中铁北京工程局报告。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合医院出具的诊断证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因施工现场使用塔吊清运垃圾过程中，垃圾吊斗起升时不慎碰触到2#楼三层南立面一块蓝色防护钢板网，致使该钢板网固定点与U型固定销脱离，随后发生坠落，砸中下方作业人员，造成事故。（二）事故间接原因东安劳务公司疏于对吊装作业现场的隐患排查，在垃圾吊斗与防护钢板网发生碰触后，未及时疏散下方作业人员，排查并消除碰触造成的隐患，最终引发事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起作业环境存在安全隐患，现场安全监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任,并提出如下处理建议：东安劳务公司疏于对吊装作业现场的隐患排查，在垃圾吊斗与防护钢板网发生碰触后，未及时疏散下方作业人员，排查并消除碰触造成的隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定。事故调查组据此认定东安劳务公司对事故的发生负有管理责任，并建议区安全监管局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对东安劳务公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施1.事故调查组建议区安全监管局责成东安劳务公司，深刻吸取事故教训，进一步完善隐患排查制度，强化对吊装作业现场的隐患排查，加强对信号工的教育培训，确保吊装过程中发生碰触后及时疏散下方作业人员，排查并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。2.事故调查组建议区安全监管局责成中铁北京工程局深刻吸取事故教训，加强对吊装作业现场的安全检查力度和频次，督促劳务单位强化对吊装作业现场的隐患的排查，及时发现并消除吊装作业过程中因碰触产生的事故隐患，防止类似事故再次发生。