2023老年骨质疏松性肩关节周围骨折诊疗中国专家共识.docx

2023老年骨质疏松性肩关节周围骨折诊疗中国专家共识肩关节是全身活动度最大的关节之一老年肩关节骨折患者合并骨质疏松极易出现骨折复位丢失、愈合延迟与再骨折等不良事件，往往遗留不同程度功能障碍，临床处理相对棘手。最常见的肩关节周围骨折是锁骨骨折、肱骨近端骨折和肩胛骨骨折，其预后直接影响患者上肢功能和生活自理能力。锁骨骨折约占全身骨折的2.6%,国外文献报道肱骨近端骨折约占全身骨折的6%,国内报道比例为2%3%。肱骨近端骨折总体发生率约为82/10万，且以每年13.7%的比例逐年升高。肩胛骨骨折约占全身骨折的1%,极易合并其他部位损伤。人口老龄化是当前我国面临的社会问题。2021年末我国大陆65岁以上人群占总人口的14.2%o骨质疏松症和骨质疏松性骨折是危害老年人群运动健康的常见病和多发病。与骨量正常的骨折患者相比，骨质疏松性骨折患者遗留功能障碍的比例显著升高。当前临床诊疗普遍存在对骨质疏松性骨折特殊性认识不足、对植骨策略重视不够等问题，容易带来内固定失败、继发性复位丢失等不良后果。目前国内尚无针对骨质疏松性肩关节周围骨折诊疗的指南或共识。本共识从骨质疏松性肩关节周围骨折的诊断、治疗策略等方面提出9条推荐意见，旨在推广规范化、系统化、个性化的诊疗理念，为临床诊疗提供参考，改善老年骨质疏松性肩关节周围骨折患者功能预后和生活质量。OK骨质疏松性肩关节周围骨折的诊断推荐意见1：系统性体检与病史回顾是骨质疏松性肩关节周围骨折诊断的首要步骤，CT三维重建在肩关节周围骨折诊断中具有重要价值，能够有效减少漏诊；双能X线吸收测定法（DXA）可作为骨质疏松症诊断的首选方式，条件允许的情况下可以考虑定量CT（qCT）等辅助手段（证据等级：高；推荐强度：强）。1、骨折的诊断老年肩关节周围骨折患者常并发其他部位损伤系统性体检与病史回顾是诊断的首要步骤。研究结果表明，青年人群发生肱骨近端骨折的最常见原因是运动和驾乘摩托车，而老年患者骨折原因多为跌倒。体检需要关注其他部位合并损伤，包括槎骨远端、骸关节、胸腰椎、锁骨和肋骨。视诊和触诊发现肩关节畸形、肩峰下皮肤凹陷或凸起提示盂肱关节脱位。特殊体检内容主要包括周围血管神经检查，如腋神经、正中神经和尺、挠神经对应的运动和感觉区域，以及各动脉搏动和对应区域皮温。X线片诊断可选择正位、腋位和冈上肌出口位（即Y位），肩胛盂附近的影像学重叠部分容易出现漏诊、误诊，怀疑锁骨骨折时，45。头侧倾斜位X线片有助于减少重叠部分，利于影像学观察。如患者因为疼痛无法配合拍摄特殊体位时，CT三维重建一般不需要患者调整体位，可大幅降低肩关节周围骨折脱位漏诊率。2、骨质疏松症的诊断骨质疏松症诊断需在病史采集和体检基础上进行病史包括性别、年龄、酒精摄入或激素应用史、既往慢性骨痛与腰背畸形等临床表现。此外，多种辅助手段有助于临床骨质疏松症诊断，包括DXAx骨折风险简易预测工具（FRAX）及骨代谢相关实验室检查等。DXA是目前骨质疏松症诊断方面最常见且认可度较高的技术手段，同时还能预测骨折发生风险、监测抗骨质疏松疗效。随着影像学定量技术的发展，基于CT检测数据的qCT逐渐应用于临床骨密度检测,有利于筛选X线片上无明显改变的早期骨质疏松患者。结合多部位CT扫描技术，qCT能够精确测量同一患者不同部位骨量状况，结果更加全面、具体。此外，定量超声技术和血清骨代谢标志物检测正在临床一线逐步推广，这些新技术手段有助于全面、精确反映患者的骨质疏松情况。02、骨质疏松性肩关节周围骨折的治疗方法1、非手术治疗（1）骨质疏松性锁骨骨折推荐意见2:对于无移位骨质疏松性锁骨骨折，可选用锁骨带或8字绷带固定（证据等级：高；推荐强度：弱）。锁骨骨折非手术治疗策略相对较多，包括锁骨带、8字绷带、石膏背心等，其优势在于操作简便、无二次损伤，但也存在骨折移位、畸形愈合等相关风险。锁骨骨折按解剖结构分为近端、中段和远端三部分，其中近端1/3部位骨折相对少见，通常采用非手术治疗，仅在骨折块移位明显、对神经血管形成压迫或发生浮肩时考虑手术干预。对于锁骨中、远端无移位骨折，非手术治疗仍是主要的治疗方式，一般采用锁骨带等外固定方式制动。（2）骨质疏松性肱骨近端骨折推荐意见3:对于无移位或轻微移位肱骨近端骨折，常规采用前臂吊带、贴胸位绑带或肩关节外展架固定（证据等级：高；推荐强度：弱）。老年骨质疏松性肱骨近端骨折的非手术和手术治疗选择一直存在较大争议，不同临床研究中心报道的结果也不尽相同。本共识提出，正确认识非手术治疗在肱骨近端骨折诊疗中具有重要价值根据患者一般情况、骨折情况、骨量情况及个人需求综合选择。循证医学研究结果表明，没有足够证据支持非手术治疗和手术治疗方法在肱骨近端骨折治疗中孰优孰劣。一项多中心、前瞻性临床研究结果表明，除明确手术指征（如病理性骨折、严重软组织损伤、多发骨折等）患者外，非手术组与手术组的术后表现无明显差异。选择非手术治疗的肱骨近端骨折，绝对制动时间应尽量缩短，通常控制在12周内。抗阻力运动一般在伤后36周开始，在此之前应采取等长收缩运动方式避免肌肉萎缩。前臂吊带和贴胸位绑带适用于大部分骨折类型，也可使用改良形式，如Gilchrist绑带或Desault绑带等。对于轻微移位患者,可以简单采用宽臂吊带形式。肩关节外展架常规用于肩关节脱位患者术后固定，同样有助于缓解冈上肌腱压力、改善大结节稳定性。通常包括以下阶段：（1）制动阶段：为避免移位，患者在治疗早期应全天固定，夜间可以采用半卧位睡姿以缓解不适；在疼痛消失或明显缓解后，医师应鼓励患者积极进行功能锻炼，主要为肌肉等长收缩与被动活动；对于疼痛反应较轻的患者，可以尽早在日间开始康复锻炼，晚间仍然持续固定。（2）有限活动阶段：此阶段一般指伤后36周，患者应在保护下进行关节被动伸展活动；可以使用康复棒和简易滑轮设备，使健侧上肢辅助患侧完成肩关节外展和伸屈动作。（3）抗阻训练阶段：抵抗重力的屈曲活动应早于外展动作，避免过早对冈上肌施加压力；康复过程需要持续关注力量变化，预防肩袖损伤的发生。（3）骨质疏松性肩胛骨骨折推荐意见4:对于骨折移位小、关节功能完好的肩胛骨骨折，可常规采用上肢悬吊固定（证据等级：高；推荐强度：强）。肩胛骨骨折非手术治疗手段主要为上肢悬吊固定,一般用于骨折移位不明显、关节功能保留较好的患者。一项单中心病例对照研究结果表明，非手术与手术治疗肩胛骨骨折在功能康复方面结果类似。在制动阶段，无肱骨骨折的患者需要增加肘、腕和手部各关节的活动训练以缓解肌肉肿胀，包括肘关节伸屈运动、腕关节旋转运动和手掌抓握动作。其余制动、被动活动和抗阻训练原则与肱骨近端骨折基本类似。2、手术治疗骨质疏松性肩关节周围骨折手术原则和禁忌证：对于骨折本身，坚强固定与早期功能锻炼的原则利于康复，但老年患者骨质量差、全身情况复杂，给骨质疏松性骨折诊疗策略的选择带来新的挑战。骨折愈合需要适当力学刺激,但骨质疏松症患者异常骨代谢与骨质量带来康复过程中内固定失败、骨折移位和软组织损伤等风险，需要手术和康复医师在功能康复与二次损伤保护之间寻找平衡。尤其在使用接骨板治疗肱骨近端骨折的时候，肱骨头内应该使用尽可能长的螺钉，针对骨质疏松症患者，可以植骨增加骨质量从而增加螺钉把持力,尽量减少螺钉切割和复位丢失，同时要求骨科医师增强对骨质疏松症的认知、建立骨代谢高危风险评估方法、积极研发新型抗骨质疏松药物、开发新型治疗器材与植入材料、树立个体化康复理念、重视骨折再发预防。手术治疗绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术；术区存在活动性感染；充分告知后明确拒绝手术。相对禁忌证：出血倾向；身体其他部位有活动性感染。(1)骨质疏松性锁骨骨折推荐意见5:喙锁韧带重建技术力学强度优于钢板内固定，不稳定锁骨远端骨折视实际情况选择钢板内固定或韧带重建(证据等级：高；推荐强度:强)。锁骨远端骨折手术方案相对较多，总体按刚性固定与弹性固定划分。对于锁骨远端1/3骨折，喙锁拌钢板力学强度明显优于锁定钢板。锁骨远端骨折多采用Neer分型，依骨折位置与喙锁韧带完整性为手术方式选择提供参考。NeerI型锁骨远端骨折韧带结构完整，骨折稳定性较好，一般行非手术治疗。也有学者认为，NeerI型锁骨远端骨折中，斜向骨折线破坏三角肌与斜方肌的平衡并造成远端骨块移位,可使用锁定钢板固定。对于Neer11型不稳定锁骨远端骨折，宜酌情选择钩钢板内固定或韧带重建技术。（2）骨质疏松性肱骨近端骨折推荐意见6:对于骨折脱位或移位5mm且闭合复位失败的大结节骨折，采用手术治疗（证据等级：高；推荐强度：强）。绝大部分肱骨大结节两部分骨折均可采用非手术治疗。一般认为，5mm移位的大结节骨折需要手术干预。手术方式一般根据患者骨折类型与临床实际情况进行选择。关节镜技术在肱骨大结节骨折手术治疗中具有积极作用，主要适用于以肩袖撕裂为特点的骨折类型。可先尝试闭合复位或有限切开撬拨复位，如失败后切开复位，选择张力带或不可吸收缝线固定。伴有脱位的大结节骨折宜先尝试闭合复位，复位失败或复位后，大结节明显移位采用手术治疗。骨质疏松症患者发生不稳定外科颈两部分骨折时,骨折移位和不愈合风险加大,一般行手术治疗，内置物可以选择髓内钉或锁定钢板。对于三部分骨折，髓内钉和锁定钢板均较为成熟，手术医师依据患者情况与技术条件个性化选择为宜。文献报道，髓内钉固定有利于缩短手术时间并减少术中失血量，而钢板固定术后疼痛感和美国肩肘外科协会（ASES）评分相对更佳。骨质疏松症患者发生三部分骨折脱位后，闭合复位难度相对更大，复位失败需及时手术干预以避免肱骨头缺血和神经损伤。针对四部分骨折，可行手术治疗。钢板内固定术一般应用于骨量相对较好，且相对容易获得解剖复位的患者。目前新型手术方式如植骨内固定已逐步开展应用，自体腓骨段移植结合锁定钢板内固定治疗骨质疏松性肱骨近端骨折效果优于半肩置换，手术医师可根据患者情况与技术水平酌情选择。推荐意见7:针对缺血性坏死高风险的骨质疏松性肱骨近端骨折，反肩关节置换术在松动、二次手术等不良事件的发生及康复方面均优于半肩置换；对于大结节完整的骨质疏松性肱骨近端骨折患者，半肩关节置换效果良好；对于骨质疏松性四部分肱骨近端骨折，反肩关节置换术能够获得较好的关节活动度（证据等级：高；推荐强度：强）。对于严重骨质疏松或骨折类型相对复杂的三部分骨折患者钢板固定后容易出现缺血性坏死、螺钉切出等并发症,可以考虑采用肩关节置换术。半肩关节置换术对于大结节骨愈合水平要求较高,骨代谢异常患者术后容易出现大结节不愈合、二次手术等不良事件，对此类患者采用反肩置换已经成为趋势。在一般情况允许的前提下，对于大结节相对完整而肱骨头重建困难的四部分骨折患者，半肩关节置换是理想选择。国外一项单盲随机临床试验结果表明，无论早期（术后6周内）或晚期（手术6周后）开始功能康复锻炼，反肩关节置换术治疗四部分肱骨近端骨折均取得较好的关节活动与康复效果。（3）骨质疏松性肩胛骨骨折推荐意见8:盂极角（GPA）<20。、关节盂骨折台阶>4mm、肩关节上方悬吊复合体（SSSC）中累及2个及以上组分损伤为骨质疏松性肩胛骨骨折患者的手术指征，推荐使用重建钢板或螺钉固定关节内骨折（证据等级：中；推荐强度：强）。肩胛骨解剖结构与骨折分型相对复杂，目前临床较为通用的是AO/OTA分型。按照骨折形态，肩胛骨骨折分为肩胛骨突起（14A）、肩胛骨体（14B）和肩胛盂（14F）三类，手术干预一般用于明显移位、不稳定和骨折类型较复杂的患者，临床广泛认同的手术指征是GPA<20关节盂骨折台阶>4mm、SSSC中累及2个及以上组分损伤的骨质疏松性肩胛骨骨折。采用重建钢板或螺钉固定肩胛骨关节内骨折，手术关键点在于恢复关节面解剖结构和肩关节稳定性。患者可采取俯卧或侧卧位，使用后侧入路进行内固定。3、抗骨质疏松治疗推荐意见9:围术期抗骨质疏松治疗应包括基础补充和骨代谢药物两部分，其中基础补充部分应同时覆盖钙剂和维生素D制剂（证据等级：中；推荐强度：强）。当前，一线骨科医师普遍存在对骨质疏松症认知不足的情况，在老年骨质疏松性肩关节周围骨折诊疗过程中应重视骨量监测和抗骨质疏松症治疗，临床常用的肱骨近端骨折分型（Neer分型和AO/OTA分型）同样没有将骨质疏松情况纳入分型指标。针对老年骨质疏松性肩关节周围骨折患者,术前术后长期抗骨质疏松策略包括基础补充和骨代谢药物两方面。根据中华营养学会对日常钙元素摄取统计及指南要求，补充元素钙宜以1000mgd为准，在每日饮食以外还需补充500600mg元素钙和8001200I常规维生素D制剂。对于肾功能不全及1造化酶缺乏的老年患者，应以活性维生素D制剂替代。围术期卧床患者发生快速骨丢失，应酌情使用骨吸收抑制类药物，有助于维持内固定稳定。03.康复辅具和应用方法1、非手术治疗康复辅具传统肩关节康复辅具主要包括上肢吊带和肩关节外展架,主要以静态制动、肢体保护为目的。肩关节周围骨折康复辅具应用至今已有3个世纪，多位外科医师如DesaultVelpeau和GilChriSt等均对上肢悬吊带进行了不同程度改良，此后肩关节悬吊辅具不断优化，目前常用的是两件式贴胸位绑带。康复辅具中肩关节外展架主要用于对冈上肌腱、大结节的保护，以及肩关节后脱位的常规防护。武汉协和医院早在1940年即将外展架应用于战伤导致的肩部及上肢损伤康复中,在肩关节周围骨折非手术治疗和术后康复中获得广泛应用。2、术后康复辅具骨质疏松性肩关节周围骨折术后康复辅具与非手术治疗中类型基本一致。骨质疏松性锁骨远端骨折、肱骨近端骨折与肩胛骨骨折术后常用辅具包括颈腕吊带、贴胸位绑带和其他肩部外固定支具，使用时间视骨折类型、手术方式、术中状态与患者康复速度而定。随着人工智能的发展，康复辅具辅助下的术后功能康复已经成为潮流。新型肩关节康复辅具主要包括末端式和外骨骼式两大类型沫端式通过对肢体末端提供动力，控制患者进行肩关节被动运动矽卜骨骼式通过软件数据个性化设计康复动作,实现各阶段不同训练方式和强度的康复动作。20世纪以来，智能康复辅具飞速发展，当前国内上肢康复外骨骼多用于卒中手、肘后遗症，但经过参数调试与功能优化后，同样能够满足肩关节保护和功能康复需求。国外方面，瑞士皇家理工学院ARMin系列、华盛顿大学CADEN-7系列和斯坦福大学MIME系列上肢康复机器人均具备良好关节活动与保护功能。国内清华大学、上海交通大学相关团队同样报道智能化机器人用于上肢功能康复。04、总结与展望肩关节作为人体活动度最大的肢体关节,发生骨质疏松性骨折后的功能康复直接影响患者生活质量。老年骨质疏松性肩关节周围骨折临床处理较为棘手，需要综合考虑骨质疏松、骨折固定与康复等多方因素，当前尚无针对性临床指南或共识出版。本共识结合已有文献与专家临床经验制订，从骨质疏松性肩关节周围骨折诊断、治疗策略等方面提出9条推荐意见，重点阐述骨质疏松性锁骨骨折、肱骨近端骨折与肩胛骨骨折的诊断、非手术治疗策略、手术指征与手术方式、康复辅具与应用等内容。本共识仅为老年骨质疏松性肩关节周围骨折提供学术性建议与参考，不作为法律依据。在综合考虑患者个体情况与临床实际的前提下，治疗方案应视具体情况因人而异。随着基础与临床研究的深入，临床医师对于骨质疏松症、老年骨质疏松性肩关节周围骨折及其治疗策略也在不断优化，本共识部分内容将进一步修订完善。