2024低钠血症最新分级处理策略.docx

2024低钠血症最新分级处理策略低钠血症(定义为血清钠浓度135mmolL)是临床中最常见的电解质紊乱，患者死亡率显著升高，且低钠血症常合并多种临床不良结局，诊治具有一定挑战性。2023年12月，我国首部低钠血症的中国专家共识于中华内分泌代谢杂志发布，共识结合国内外最新研究结果以及我国实践经验，为低钠血症的临床干预和治疗提供了详细的诊疗建议。共识指出，低钠血症的临床干预和治疗主要依据患者症状严重程度，对不同症状的低钠血症采用不同的治疗方案。急性严重症状的低钠血症应该立即采用3%氯化钠溶液治疗。而无严重症状的低钠血症则可首先进行诊断性评估及对因治疗。一、伴有严重症状的低钠血症一一最初1小时遵循2020原则5项推荐意见(1)伴有严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估。(证据等级：4;推荐强度：C)(2)伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。(证据等级：1b;推荐强度：A)(3)伴有严重症状的低钠血症建议在20min内迅速静脉输注3%氯化钠溶液150mL,20min后复测血钠浓度,并在第2个20min内重复静脉输注3%氯化钠溶液15OmL,重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmolL症状改善后可停用3%氯化钠溶液,并输注0.9%氯化钠溶液直至开始对因治疗。（证据等级：3;推荐强度：B）（4）伴有严重症状的低钠血症，若初始治疗后低钠血症症状未改善，可继续静脉输注3%氯化钠溶液,使血钠浓度每小时升高不超过Immol/L,当症状改善或血钠浓度总计升高10mmolL或血钠达到130mmolL时,停止输注3%氯化钠溶液。在输注3%氯化钠溶液时,应至少每4h复查1次血钠。（证据等级：3;推荐强度：B）（5）可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标，伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征（ODS）高危患者，血钠纠正应适当放缓，最初24h内血钠浓度增加不超过46mmolL（证据等级:1b;推荐强度：A）详细解读伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。最初1h内处理：A应在具有密切临床和生化监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。可在20min内立即静脉输注3%氯化钠溶液15OmL与缓慢持续输注相比，静脉输注3%氯化钠溶液，患者血钠浓度初始升高更快，Glasgow昏迷评分恢复更快，且未观察到ODS发生增多。静脉输注3%氯化钠溶液20min后，应复测血钠浓度，并在第2个20min内重复静脉输注3%氯化钠溶液150mL。重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmolLo对于体重超重或超低者，可考虑基于体重予3%氯化钠溶液，按照2mLkg输注。A若Ih内血钠上升5mmolL后症状改善,可停用高渗盐水，输注0.9%氯化钠溶液6、12、24h后复查血钠浓度,直至血钠浓度保持稳定。A若1h内血钠上升了5mmolL,但症状未改善，可继续静脉输注3%氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高ImmOI/L,直至症状改善或血钠浓度总计升高IOmmOl/L或血钠达到13Ommol/L。值得注意的是，重度低钠血症患者脑功能恢复需一定时间，症状常无法立即缓解，且应用镇静剂和气管插管等也容易影响症状判断。此外，血钠纠正幅度过快过大，可能导致ODS。在输注3%氯化钠溶液时，应至少每4h复查1次血钠。还应寻找除低钠血症外、引起症状的其他病因。A可根据不同病因制定严重低钠血症的治疗目标。与精神病有关的水中毒、马拉松运动所致低钠血症者应在数小时内纠正血钠。术后低钠血症、与颅内疾病有关的低钠血症可在12d内纠正血钠。上述原因引起的低钠血症,在最初6h内血钠浓度通常应增加46mmolL对于ODS高风险患者，如血钠浓度105mmolL、低钾血症、酒精中毒、营养不良、肝脏疾病，纠正血钠时间可2d,血钠纠正应适当放缓，在最初的24h内血钠浓度增加46mmolL即可。二、伴有中度严重症状的低钠血症20分钟内一次性静脉输注3%氯化钠溶液15OmL2项推荐意见(1)伴有中度严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估，并在治疗1、6、12h后复测血钠浓度。(证据等级：4;推荐强度C)(2)建议在20min内一次性迅速静脉输注3%氯化钠溶液150mL,使血钠浓度每24h升高超过5mmolL,但第1个24h升高不超过IOmmoI/L,之后每24h升高不超过8mmolLz直至血钠浓度达130mmolLo(证据等级：3;推荐强度：B)详细解读对于伴有中度严重症状的低钠血症应及时进行诊断评估并在治疗1、6、12h后复测血钠浓度。应尽量停用可能导致或加重低钠血症的药物和其他因素，及时在20min内一次性静脉输注3%氯化钠溶液150mLo目标为使血钠浓度每24h升高超过5mmolL,但第1个24h升高不超过10mmolLl之后每24h升高不超过8mmolLz直至血钠浓度达130mmolLo应及时进行对因治疗，若血钠浓度升高后症状未改善应考虑并寻找引起症状的其他原因。对因治疗后若血钠仍进一步下降，需按照严重症状低钠血症进行治疗。三、无严重症状的急性低钠血症最初24小时内血钠水平升高不超过10mmolL2项推荐意见(1)无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊断评估，并在4h后复测血钠浓度。(证据等级：4;推荐强度：C)(2)无严重症状的中度或重度急性低钠血症建议在最初24h内血钠水平升高不超过IommOl/L,此后每24h内血钠水平升高不超过8mmolLo(证据等级：3;推荐强度：B)详细解读对于无严重症状的急性低钠血症，应及时进行诊断评估，并在4h后复测血钠。尽量停用可能导致或加重低钠血症的液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，及时进行对因治疗。对于轻度低钠血症，建议不以提高血钠水平为唯一目的进行治疗。对于中度或重度低钠血症建议在最初24h内血钠水平升高不超过10mmolLz此后每24h内血钠水平升高不超过8mmolLo四、无严重症状的慢性低钠血症一排除、扩容、对因治疗4项推荐意见(1)无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，进行对因治疗。(证据等级：4;推荐强度：C)(2)低容量性低钠血症可通过静脉输注0.9%氯化钠溶液或平衡盐溶液0.5-1.0mLkgh扩容。(证据等级:4;推荐强度:C)(3)等容量或者高容量性低钠血症，在情况允许时可限制液体摄入。(证据等级：1b;推荐强度：A)(4)高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和SIAD,可考虑使用血管加压素V2受体拮抗剂治疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和尿量，避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用。在肝硬化患者中使用血管加压素V2受体拮抗剂，需提前评估其获益和风险。(证据等级:1b;推荐强度：A)详细解读无严重症状的慢性低钠血症，建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，采用对因治疗。低容量性低钠血症，可通过静脉输注0.9%氯化钠或平衡盐溶液0.51.0mLkgh扩容。密切监测血流动力学,如伴有血流动力学不稳定,优先纠正休克。等容量或者高容量性低钠血症，首先应针对患者原发病因进行治疗。若患者情况允许，可限制液体摄入，注意对所有液体均应限制摄入；每日液体摄入量应1Lz且应低于24h尿量；若无禁忌，不限制钠盐、蛋白质摄入。对于每日限水量1L,而2448h内血钠浓度上升仍2mmolL,或者24h尿量150OmL,尿渗透压50Ome）Smkg者，可考虑联合药物治疗。药物治疗包括增加溶质摄入（尿素0.250.5gkg）或口服氯化钠治疗。锂剂、地美环素由于肾毒性和光敏感等不良反应较大而不推荐使用。与单纯限液治疗相比，小剂量伴利尿剂联合口服氯化钠及限液并没有表现出纠正血钠的益处，且接受伴利尿剂治疗的患者急性肾损伤和低钾血症的发生率增加，故建议谨慎使用。止匕外，静脉注射白蛋白治疗肝硬化相关低钠血症也有部分病例报告。在接受液体限制治疗的SIAD住院患者中，服用恩格列净患者的血钠水平升高更明显。SIAD患者，特别是中重度患者，仅限制液体摄入往往很难有效提升患者血钠水平AVPV2受体拮抗剂可用于限液治疗效果不佳的轻、中度SIAD,以及无症状的重度SIADo对于心力衰竭患者，若低钠血症引起的症状不太严重，或者血钠水平不适合用利尿剂计可使用AVPV2受体拮抗剂。对于肝硬化患者，若限制液体摄入后血钠仍不能维持在130mmol/Lz可予AVPV2受体拮抗剂。长时间大剂量使用托伐普坦可引起肝功能损伤，所以在肝硬化患者中应用托伐普坦应评估其获益和肝功能恶化的风险。AVPV2受体拮抗剂尽量不与其他纠正低钠的治疗方案联合使用，且应从小剂量起始，起始治疗的最初2448h要密切监测血钠（68h/次），对于渴感减退患者,若患者病情恶化,水摄入困难时,应立即停用托伐普坦，并增加血钠监测频率，为了减少托伐普坦药物使用，节约费用，并减轻不良反应，也可尝试托伐普坦-限液间歇性给药方案。五、低钠血症的纠正速度分级建议2项推荐意见（1）血钠纠正过程出现新的、进行性加重的神经症状应考虑ODS可能。（证据等级：3;推荐强度：B）（2）急性低钠血症建议立即升高血钠5mmolL,慢性低钠血症若治疗前血钠12Ommol/L,其血钠纠正速度按照发生ODS风险分类ODS高风险人群任意24h内血钠升高不应超过8mmolL;ODS普通风险人群任意24h内血钠升高不应超过IommOI/L,任意48h内血钠升高不应超过18mmolL0（证据等级：3;推荐强度:B）详细解读慢性低钠血症因血钠纠正过快引起的神经病变被称为ODS。低钠血症本身即可引起神经系统症状，在血钠纠正过程中，患者表现为随血钠纠正后的神经系统症状改善，但在数天之后，可再出现新的、进行性加重的神经症状，应该考虑ODS可能。ODS的高危因素包括血钠105mmolL、低血容量、低钾血症、酗酒、营养不良和晚期肝病。ODS治疗不及时可能遗留终身后遗症。除非有高危因素，急性低钠血症患者和血钠浓度>12OmmOl/L的患者通常不会发生ODSo因此,建议急性低钠血症应立即升高血钠5mmolL,以防止出现脑疝和脑缺血引起的神经损伤。而慢性低钠血症若治疗前血钠<120mmolL,其血钠纠正速度按照发生ODS风险分类。对于ODS高风险人群,任意24h内血钠纠正的速度不应超过8mmolL;对于非ODS高风险人群，任意24h内血钠纠正的速度不应超过Iommol/L,任意48h内不应超过18mmolL.若血钠纠正过快建议停止现有治疗，可考虑补水（3mLkgh使用去氨加压素（每8h1次,每次24g,肠道外给药）等，也可酌情应用糖皮质激素。