2024非透析依赖性慢性肾脏病肾性贫血管理流程专家建议.docx
2024非透析依赖性慢性肾脏病肾性贫血管理流程专家建议摘要：肾性贫血是慢性肾脏病患者常见的并发症之一，其发生率高、达标率低，存在药物调整不及时、诊疗不规范等问题。基层医生慢性肾脏病管理建议专家组参考国内外相关指南、共识及标准操作规程并组织专家进行讨论，制定管理流程，旨在指导基层医生进行贫血管理，提高慢性肾脏病肾性贫血的规范化管理，提高贫血达标率。关键词：非透析依赖性慢性肾脏病；肾性贫血；血红蛋白慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)指各种原因造成的肾脏结构和功能障碍,包括肾脏肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常、影像学检查异常，或不明原因GFR下降<60mL(min1.73m2)超过3个月10CKD发生率高，在全球死亡原因中排名上升，位于第12位，是导致预期寿命减少的主要因素之一20CKD常合并肾性贫血、高血压、心血管并发症、钙磷代谢异常等，严重影响患者的生活质量及远期预后，增加患者住院及死亡风险3-60随着CKD进展，患者发生并发症和进展至终末期肾病(ESRD)的风险显著升高7-80贫血作为CKD的常见并发症之一，随着疾病的进展其发生率显著提高，有研究显示，超过一半的CKD患者存在贫血，贫血本身还会增加CKD患者进展为ESRD的风险，且贫血还与患者心血管事件、患者的生存质量及不良的远期预后相关9-10肾性贫血的发生主要是由于内源性促红细胞生成素(erythropoietinzEPO)生成不足、铁缺乏和(或)利用障碍、低氧诱导因子反馈回路受损及机体炎症状态等，目前肾性贫血的治疗方案也是针对其病因对因治疗11-140虽然肾性贫血的治疗手段不断更新，非透析依赖的CKD(NDD-CKD)患者肾性贫血的管理现状仍不容乐观。为进一步推动NDD-CKD患者肾性贫血的规范化管理，尤其帮助基层医生确切落实肾性贫血的相关管理规范，基层医生CKD管理建议专家组(简称专家组)参考国内外指南、共识及标准操作规程并组织专家进行讨论后制定本流程。1、NDD-CKD患者肾性贫血管理流程制定1.1 文献检索与纳入使用医学主题词构建检索式检索中国知网、万方、维普、PUbMed等数据库，改善全球肾脏病预后组织(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomeszKDIGO英国国家卫生与保健优化研究所(theNationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)等组织网站，文献纳入的范围为国内外CKD管理共识、肾性贫血指南、标准操作规程、铁剂J、红细胞生成刺激剂erythropoiesisstimulatingagent,ESA)、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(hypoxia-induciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor,HlF-PHI)使用指南、共识、专家建议等，最终纳入的指南及共识包括KDIGoClinicalPracticeGuidelineforAnemiainChronicKidneyDisease,nChronickidneydisease:assessmentandmanagement"中国肾性贫血诊治临床实践指南肾性贫血诊断与治疗中国专家共识铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南静脉铁剂应用中国专家共识(2019年版)罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识亚太肾病学会关于正确使用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂的解读等。1.2 流程的制定参考上述指南、专家共识等制定流程初版，其中包括患者的实验室检查、贫血相关治疗方案及相关诊疗建议，专家组组织相关领域专家进行讨论，根据相关意见形成共识，对流程进行修订，最后通过专家组讨论后确定最终流程，同时以网页发布(2、NDD-CKD患者肾性贫血管理流程相关定义：(1)绝对性铁缺乏定义为铁蛋白(serumferritin,SF)100gL且转铁蛋白饱和度(transferrinsaturation,TSAT)20%;(2)功能性铁缺乏定义为SF>100gL且TSAT20%15oNDD-CKD贫血管理流程按照血红蛋白(Hb)水平进行分层，包括Hb130g/L、110gLHb<130g/L、100gLHb<110g/L、60gLHb<100g/L、Hb<60g/L,各层肾性贫血患者管理要点如下。2.1 Hb13Og/L2.1.1 未使用药物2.1.1.1 Hb建议13个月检测1次Hb。2.1.1.2 铁剂检测铁代谢指标:（1）绝对性铁缺乏,评估患者情况，启动补铁治疗（2徘绝对性铁缺乏建议每3个月检测铁代谢指树15-1802.1.2 规律使用药物2.1.2.1 HIF-PHI（以下均以罗沙司他为例）停用，24周后检测血常规，若Hb<120g/L,以原HlF-PHl剂量降低一个阶梯给药（具体减药剂量参考药物说明书），否则继续停药，24周后检测血常规17-19o2.1.2.2 ESA停用，24周后检测血常规若Hb<130g/L厕以原ESA剂量减少25%给药,否则继续停药，24周后检测血常规16-17o2.1.2.3 铁剂（1）绝对性铁缺乏：继续补铁；（2）非绝对性铁缺乏：停止补铁，建议每3个月检测铁代谢指标17-1802.2 110gLHb<130g/L2.2.1 未使用药物2.2.1.1 Hb建议每3个月检测血常规16-17o2.2.1.2 铁齐IJ同2.1.1.2。2.2.2 规律使用药物2.22.1 HIF-PHI(1)1个月内Hb减少>10g/L:Hb120g/L,HIF-PHI剂量不变；Hb<120g/L增力口HlF-PHl剂量(2)1个月内Hb变化-1010g/L:Hb120g/L,降低HIF-PHI剂量;Hb<120g/L,HlF-PHl剂量不变；(3)1个月内Hb增加>10g/L,降低HIF-PHI剂量2o2.22.2 2ESA(I)I个月内Hb增加<10g/L:Hb<115g/L,增加ESA齐IJ量Hb115g/L,ESA齐I量不变(2)1个月内Hb增力口10gL<Hb<20g/L:Hb<115g/L,ESA剂量不变;Hb>115g/L,降低ESA剂量;(3)1个月内Hb增加ESA>20g/L或半月内Hb增加>10g/L:降低剂量16-1702.22.3 铁齐IJ(1)TSAT<20%11SF100gL:口服补铁，口服补铁不达标或者不耐受,可考虑静脉补铁；(2)20%<TSAT<50%S100gL<SF<500gL,维持剂量补铁;(3)20%<TSAT<50%且500gL<SF<800gL,每周减量1312;(4)SF800gL和(或)TSAT50%,停止补铁3个月17-181注意排除活动性感染、肿瘤等因素对铁代谢指标的影响。2.3100gLHb<110g/L首先评估是否存在肾性贫血外的贫血性疾病，如营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性疾病、血液系统疾病导致的贫血；是否存在加重肾性贫血的危险因素，如继发性甲状旁腺功能亢进、炎症状态、营养不良等，如存在则需要治疗原发病及并发症，并根据原发病检测血常规及铁代谢指标16-17;排除其他非肾性贫血原因后，管理要点如下。2.3.1 未使用药物同2.1.1。2.3.2 规律使用药物2.3.2.1 HIF-PHI（1）1个月内Hb增力口>10g/L:Hb105g/L,降低HlF-PHl剂量;Hb<105g/L,HlF-PHl剂量不变；（2）1个月内Hb变化-1010gL:Hb105g/L,HlF-PHl剂量不变；Hb<105g/L,增力口HIF-PHI齐IJ量；（3）1个月内Hb减少>10g/L:增力口HIF-PHI齐IJ量17,192.3.2.2 ESA（1）1个月内Hb增加<10g/L:增加ESA剂量；（2）1个月内Hb增力口10gL<Hb<20g/L:ESA剂量不变；（3）1个月内Hb增加>20g/L或半个月内Hb增加>10g/L:降低ESA剂量16-17o2.3.23铁齐IJ同222.3。2.460gL<Hb100g/L首先评估是否存在肾性贫血外的贫血性疾病,同2.3;排除其他非肾性贫血原因后，管理要点如下。2.4.1 未使用药物2.4.1.1 HIF-PHI体重4060kg每次70mg每周3次体重60kg:每次100mg,每周3次。2.4.1.2 ESA起始剂量补充ESA。2.4.1.3 铁齐IJ同222.3。2.4.2 规律使用药物2.4.2.1 HIF-PHI(1)1个月内Hb增加10g/L,增加HlF-PHl剂量；(2)1个月内Hb增加10g/L,HIF-PHI剂量不变17z1902.4.2.2 ESA(1)1个月内Hb增力口10g/L:增加ESA剂量；(2)1个月内Hb增力口10gLHb20g/L:ESA剂量不变；(3)1个月内Hb增加20g/L:降低ESA剂量16-17o2.4.23铁齐IJ同222.3。2.5Hb60g/L启动输血治疗20;若存在肾性贫血外的贫血性疾病,积极治疗原发病，根据原发病检测血常规。针对肾性贫血管理要点如下。2.5.1 未使用药物2.5.1.1 铁齐IJ同2.1.1.2。2.5.1.2 HIF-PHI(1)体重40-60kg,每次70mg,每周3次；(2)体重之60kg,每次Ioomg,每周3次17/902.5.1.3 ESA起始剂量补充ESA16-1712.5.2 规律使用药物2.5.2.1 HIF-PHI同2.4.2.1。2.5.2.2 ESA同2.422。2.5.23铁齐IJ同222.3。3、结语本流程尽可能根据患者用药、Hb波动情况对药物调整、启动及停止做出建议，以期指导肾性贫血的管理，但CKD患者贫血影响因素多，当出现治疗反应欠佳或者出现Hb.SF等指标大幅度波动时，应注意积极搜寻其他病因及影响因素，及时进行相应干预，以提升患者Hb.铁代谢指标的达标率。
